پزشکی بالینی

با اين حال به نظر مي‌رسيد خانم اسميت به عنوان يک آمريکايي آفريقايي‌تبار 48 ساله اين واقعيت را ناديده گرفته بود که بيماري ديابت مادر او مشکل شايعي است که بيش از 21 ميليون آمريکايي را مبتلا ساخته و 80 اين بيماران به دليل عوارض قلبي ـ عروقي اين بيماري جان خود را از دست مي‌دهند. اگر خانم اسميت به ديابت مبتلا شود، به احتمال زياد يکي از عوارض طولاني‌مدت مواجهه مزمن با هيپرگليسمي را که در جدول 1 فهرست شده‌اند، تجربه خواهد کرد. شايد يک پزشک محتاط تصميم بگيرد که درستي ادعاي «سلامت کامل» را که از سوي خانم اسميت مطرح شده است، بررسي کند. آيا اين بيمار در معرض خطر ابتلا به ديابت نوع 2 قرار دارد؟ آيا قبلا به پيش‌ديابت (prediabetes) مبتلا شده است؟ اگر چنين باشد، احتمال دارد که توده سلول‌هاي بتاي پانکراس وي به سرعت در حال کاهش باشد و او احتمالا تا 80 از عملکرد سلول‌هاي بتاي خود را از دست داده است.

ديابت نوع 2 بيش از 7 از جمعيت ايالات متحده را مبتلا ساخته است ‌که اين ميزان 8/20 ميليون نفر از بزرگسالان و جوانان را شامل مي‌شود. تقريبا 6/14 ميليون نفر از اين افراد موارد تشخيص‌داده‌شده هستند که با اين حساب يک‌سوم از اين بيماران ديابتي از بيماري خود اطلاعي ندارند. تخمين زده مي‌شود اين بيماري ششمين عامل اصلي مرگ در ايالات متحده باشد. در ضمن، 54 ميليون نفر در ايالات متحده به وضعيت پيش‌ديابت مبتلا هستند که شيوع اين حالت نيز طي دهه‌هاي اخير سه برابر شده است. ميزان بروز ديابت در کودکان نيز در حال افزايش است که اين موضوع به احتمال زياد با افزايش ميزان چاقي ارتباط دارد. با توجه به ابتلاي افراد به اين بيماري در سنين جواني و خطر بيشتر بروز ديابت در فرزندان افراد مبتلا به ديابت نوع 2، افزايش ميزان ابتلا به ديابت مي‌تواند به شکل تصاعدي ادامه يابد. در سرتاسر دنيا، شمار افراد مبتلا به ديابت در کشورهاي توسعه‌يافته و در حال توسعه به طور چشمگيري در حال افزايش است. برآورد مي‌شود تعداد افراد مبتلا به اين بيماري از 171 ميليون نفر در سال 2000 به دو برابر يعني حدود 366 ميليون نفر در سال 2030 برسد که يک مشکل در حال گسترش براي سلامت عمومي محسوب مي‌شود. لذا درک بهتر راهبردهاي مربوط به درمان و پيشگيري از اين جهان‌گيري الزامي است.

براي افراد مبتلا به پيش‌ديابت بايد قبل از هر گونه درمان دارويي، تغييرات سبک زندگي مورد بحث قرار بگيرند. متاسفانه بحث در مورد تغذيه‌درماني، کاهش وزن، تجويز ورزش، ترک سيگار، پايش قند خون در منزل و قطع مصرف الکل، به سادگي مورد پذيرش قرار نمي‌گيرد. علاوه بر کمبود وقت، کمبود منابع ارجاعي مناسب و بازپرداخت ناچيز براي آموزش مرتبط با ديابت باعث مي‌شود بيماران ترجيح دهند يک قرص بخورند تا اينکه يک برنامه اصلاح جامع سبک زندگي را شروع کنند.

ممکن است پزشکان تصميم بگيرند در هر ملاقات 5-3 دقيقه را صرف بحث در مورد تغييراتي در سبک زندگي کنند که مي‌تواند اثر انگيزشي عميقي در زندگي بيمارانشان داشته باشد. به عنوان مثال ممکن است از بيماري که هيچ‌گاه در کاهش وزن موفق نبوده است، سوال شود که در گذشته از چه روش‌هايي استفاده کرده و کدام روش موفقيت‌آميزتر بوده است. اين مساله مي‌تواند محرکي براي تشويق بيماران باشد تا شروع به بررسي ديگر گزينه‌هايي کنند که مي‌تواند يک بار ديگر به آنها اجازه رسيدن به موفقيت را بدهد. ورزش بايد در هر ملاقات مختصرا مورد بحث قرار گيرد. همواره بايد از سيگاري‌ها در مورد پيشرفت آنها در ترک سيگار سوال کرد. لازم است بيماران چنين احساس کنند که پزشک آنها در مورد همه جنبه‌هاي مراقبت‌ از آنها (چه رفتاري و چه دارويي) نگران است.

در نهايت ارايه‌دهندگان مراقبت‌ها بايد حداقل يک نکته قابل تحسين بيابند که بتوانند در هنگام ملاقات هر بيمار آن را مطرح کنند. ديابت حتي براي پزشکاني که به اين بيماري مبتلا هستند، بيماري پيچيده‌اي است. بيماران تنها مي‌توانند با توجه به ابزار آموزشي و منابعي که در اختيار آنها قرار گرفته است تمام سعي خود را بکنند. آنها را براي تمام تلاشي که در دشوارترين لحظات زندگي خود مي‌کنند، تحسين کنيد: «خانم اسميت، کارتان عالي بوده است. طي چهار ماه گذشته تنها نيم کيلوگرم اضافه‌وزن پيدا کرده‌ايد. اين مقدار خيلي بهتر از اضافه‌وزن 5/3 کيلوگرمي است که طي دوره مشابه در سال گذشته داشتيد. کار شما خيلي خوب بوده است. مي‌دانم از پس انجام آن برمي‌آييد. اکنون بياييد با همکاري هم ببينيم مي‌توانيم شدت برنامه ورزشي را اندکي بيشتر کنيم.»

مهم‌ترين جنبه آموزش براي بيماراني که تشخيص پيش‌ديابت براي آنها مطرح شده است يا در معرض خطر ديابت قرار دارند، شامل راهبردهاي مداخله‌اي در رژيم غذايي است. اين بيماران پرخطر مي‌توانند با افزايش فعاليت فيزيکي، کاهش وزن يا حداقل جلوگيري از افزايش وزن، خطر خود را کاهش دهند يا سرعت پيشرفت بيماري را کندتر کنند.

حفظ کاهش وزن در طولاني‌مدت، دشوار است چرا که مصرف و دريافت انرژي تا حدودي توسط دستگاه عصبي مرکزي تنظيم مي‌شود. اگرچه اطلاعات ما در مورد دستگاه عصبي مرکزي و اشتها کامل نيست، گمان مي‌رود هيپوتالاموس مرکز اين عمل باشد. نوروپپتيد Y، لپتين، انسولين و مجموعه متنوعي از سيگنال‌هاي گوارشي و عصبي- اندوکرين نيز ظاهرا در امر سيري دخيل هستند. ممکن است ويژگي‌هاي فردي مربوط به کنترل تعادل انرژي توسط دستگاه عصبي مرکزي، به طور ژنتيک تعيين گردند. به علاوه عوامل محيطي غالبا باعث مي‌شوند کاهش وزن براي افرادي که از نظر ژنتيک استعداد چاقي دارند، دشوار باشد.

ثبت ملي کنترل وزن که بزرگ‌ترين بررسي آينده‌نگر در مورد کاهش وزن طولاني‌مدت است، بيش از 3000 نفر را که در حفظ طولاني‌مدت کاهش وزن موفق بوده‌اند، شامل مي‌شود. يک گروه تقريبا 800 نفره از افرادي که به طور ميانگين 30 کيلوگرم وزن کم کرده و کاهش وزن حداقل 6/13 کيلوگرم را براي 5 سال حفظ کرده بودند، از اين مطالعه شناسايي شدند. اندکي بيش از نيمي از اين افراد وزن خود را طي برنامه‌هاي رسمي کم کرده بودند و مابقي کاهش وزني طبق برنامه‌هاي خودشان داشتند. ميانگين مصرف انرژي تقريبا 1400 کيلوکالري در روز بود که 24 آن از چربي‌ها حاصل شده بود. ميانگين انرژي مصرفي از طريق فعاليت فيزيکي اضافه، 2800 کيلوکالري در هفته بود. نکته مهم اين است که 77 از افراد اين نمونه که در دستيابي و حفظ کاهش وزن موفق بودند، يک واقعه محرک را قبل از شروع کاهش وزن ذکر مي‌کردند. شايع‌ترين وقايع محرک شامل بيماري‌هاي طبي حاد و مشکلات عاطفي بود. تشخيص تازه ديابت نوع 2 مي‌تواند آغازگر تغييراتي در سبک زندگي باشد که باعث کاهش دريافت چربي و انرژي و افزايش فعاليت فيزيکي و لذا کاهش وزن شود.

اصلاحات توصيه‌شده براي رژيم غذايي جهت درمان بيماران دچار نشانگان متابوليک (جدول 3) شامل اين موارد است: کاهش چربي اشباع‌شده به کمتر از 7 کل کالري دريافتي، کاهش کلسترول رژيم غذايي به کمتر از mg‌200 در روز و دستيابي به کاهش وزن 5/4 کيلوگرم نسبت به مقدار اوليه وزن.

جهت کمک به بيماران در تلاش جهت کاهش وزن، ارزيابي عادت‌هاي رژيمي فعلي مفيد است. با تهيه يک سابقه تغذيه‌اي يا دفتر يادداشت غذايي، مي‌توان کالري‌هاي اضافي را که يک بيمار در هر روز مصرف مي‌کند تخمين زد، نواحي مشکل‌ساز را شناسايي کرد و به بيمار کمک نمود تا تعيين کند در کجاي کار بايد تغيير رخ دهد. شکل 1 يک فرم شرح حال تغذيه‌اي را نشان مي‌دهد که بيمار مي‌تواند طي 3 دقيقه آن را پر کند. درضمن،‌ يک فرم نمونه تکميل شده مربوط به رژيم غذايي در شکل 2 نشان داده شده است. برخي اشکالات شايع در رژيم‌هاي غذايي عبارتند از:

1- اگر بيمار در روز تنها يک يا دو نوبت غذا مي‌خورد، به احتمال قوي جهت رفع گرسنگي از ميان‌وعده‌ها استفاده مي‌کند. ميان‌وعده‌ها مي‌توانند داراي انرژي بالا و ارزش تغذيه‌اي اندک باشند. بايد به بيماران توصيه کرد روزانه 3 وعده غذايي سالم و متعادل يا 5-4 وعده غذايي سالم کم‌حجم بخورند. اگر گرسنگي بهتر کنترل شود، مصرف ميان‌وعده‌ها کاهش خواهد يافت. حذف وعده‌هاي غذايي باعث کاهش وزن نخواهد شد.

2- خوردن وعده‌هاي غذايي در خارج از خانه مي‌تواند باعث دريافت کالري مازاد شود خصوصا وقتي بيماران مکررا به رستوران‌هاي فست‌فود مي‌روند.

3- مراقب مصرف غذاهايي باشيد که مي‌توانند کالري‌هاي غيرضروري به رژيم غذايي روزانه اضافه کنند. به عنوان مثال، ممکن است در قهوه‌خانه‌ها، بيشتر کالري به مشتري ارايه ‌شود تا کافئين.

4- اصلاح باورهاي غلط شايع در مورد غذا: فرد بايد آن قدر بخورد تا سير شود. بزرگ‌ترين وعده غذايي را بايد در شب خورد و در هر وعده غذايي حتما بايد گوشت خورده شود.

5- افراد غيرفعالي که بيش از 15 ساعت در هفته تلويزيون تماشا مي‌کنند، 3 برابر بيشتر در معرض خطر ديابت قرار دارند. بيماراني که هنگام تماشاي تلويزيون، از ميان‌وعده‌ها استفاده مي‌کنند، دچار مصرف موقعيتي غذا و دريافت کالري مازاد روزانه مي‌شوند.

6- جايگزين‌هايي براي دسر پيدا کنيد. يک فنجان بستني به علاوه يک قطعه کيک شکلاتي، حدود 800 کالري انرژي فراهم مي‌کند که تقريبا معادل يک سوم کالري مورد نياز روزانه يک مرد 70 کيلويي است. بيماران بايد خوردن ميوه يا ماست غيرچرب را به عنوان يک جايگزين مدنظر داشته باشند.

7- تغييرات ساده در گزينه‌هاي خوردني و آشاميدني مي‌تواند به طرز چشمگيري دريافت کالري روزانه را کاهش دهد. شيري که سرشير آن گرفته شده باشد، 50 کمتر از شير کامل کالري دارد (150 کالري در هر فنجان). تغيير رويه از مصرف نوشابه‌هاي معمولي به نوشابه‌هاي رژيمي، ميزان کالري دريافتي را 175 کالري به ازاي هر 330 سي‌سي نوشابه مصرفي کاهش مي‌دهد. ماءالشعير لايت هم 100 کالري به ازاي هر 330 سي‌سي، انرژي دارد در حالي که آب‌جو الکل‌دار به طور ميانگين داراي 150 کالري انرژي است.

ارايه‌دهندگان مراقبت‌ها بايد تمام سعي خود را بکنند تا درک بيماران از ورزش را اصلاح کنند. جهت نيل به اين هدف بايد به 4 اصل توجه داشت: 1) ورزش هنگامي با احتمال بيشتر به کار گرفته خواهد شد که بيمار فوايد فردي افزايش فعاليت را در مورد کنترل ديابت خود درک کند. نوع ورزش بايد توسط بيمار تعيين شود نه پزشک و از جانب بيمار بايد ارزشمند و تقويت‌کننده قلمداد شود. 2) ورزش در صورتي تداوم خواهد يافت که موانع اندکي جهت انجام آن فعاليت ورزشي خاص وجود داشته باشد. ورزش بايد به سادگي با سبک زندگي، باورها و نگرش‌هاي بيمار تلفيق شود. پزشکان مي‌توانند در انتخاب نوع ورزش به بيماران کمک کنند. 3) پزشکان نبايد از ورزش به عنوان يک تنبيه استفاده کنند. معمولا دليل منطقي انجام ورزش، به صورت وسيله‌اي جهت اجتناب از عوارض (يعني تنبيه) ذکر مي‌شود. اين دليل منطقي يک الگوي تقويت منفي است که در آن از بيمار خواسته مي‌شود جهت اجتناب از عواقب منفي، کاري انجام دهد. در اين صورت قدرت انگيزاننده کاهش مي‌يابد و اثرات مثبت غالبا براي چندين سال رخ نمي‌دهد. 4) ورزش در صورتي که پيوسته توسط گروه و کارکنان ارايه‌دهنده مراقبت‌هاي درماني تقويت شود، به احتمال بيشتري استمرار پيدا خواهد کرد.

هنگام شروع بحث در مورد ورزش، ارايه‌دهنده مراقبت‌هاي سلامت بايد بر اين مسائل تاکيد کند: 1) مزاياي مرتبط با سلامت نظير بهبود تنظيم گلوکز، کنترل وزن، وضعيت چربي‌ها، پرفشاري خون و افزايش ظرفيت کاري؛ 2) مزاياي اجتماعي نظير افزايش تعامل با افراد خانواده، افراد ديگر اجتماع (يعني رفقاي ورزشي) و شرکت در فعاليت‌هاي سازمان‌يافته مبتني بر جامعه و 3) فوايد روان‌شناختي که چشمگيرترين آن شامل کاهش اضطراب و افسردگي، کاهش استرس و افزايش احساس سلامت است.

پس از شروع يک برنامه ورزشي، کمک به بيماران جهت حفظ انگيزه‌شان براي تداوم فعاليت بدني، در راستاي اقدامات درماني موفق مربوط به سبک زندگي در ديابت ضروري است. پزشکان بايد همواره به ياد داشته باشند که علي‌رغم همه تلاش‌هاي آنها، همه بيماران علاقمند به افزايش فعاليت نيستند. آن دسته از بيماراني که واقعا سطح فعاليت خود را افزايش مي‌دهند، بدون شک زمان و تلاشي را که پزشک مسوول مراقبت اوليه آنها صرف مي‌کند، ارج مي‌نهند. پزشکاني که مي‌توانند با موفقيت بيماران را به سمت فعال‌تر شدن سوق دهند، از هدايت آنها به سوي داشتن ذهن و جسمي سالم‌تر لذت خواهند ‌برد.

پيشرفت سريع و غالبا بي‌رحمانه ديابت نوع 2 ايجاب مي‌کند که براي بيماران پرخطر راهبردي به همان نسبت تهاجمي در نظر گرفته شود تا ترشح انسولين درون‌زاد و عملکرد سلول‌هاي بتاي باقي‌مانده آنها حفظ شود. درمان بيماران دچار پيش‌ديابت بايد تلفيقي از مداخلات دارويي و سبک زندگي باشد. جدول 4 فهرستي از مداخلات دارويي و مربوط به سبک زندگي را که در هنگام تشخيص پيش‌ديابت بايد به کار گرفته شوند، ارايه نموده است.

به اين ترتيب، بايد خانم اسميت را تشويق نمود تا يک برنامه ورزشي را شروع کند و کالري دريافتي خود را کاهش دهد. براي وي متفورمين با دوز mg‌500 دوبار در روز، پيوگليتازون با دوز mg‌15 در روز و اگزناتايد با دوز mg‌5 قبل از صبحانه و شام شروع خواهد شد. طي 7 روز اول هر ماه سطوح قند خون وي قبل از صبحانه و هنگام خواب پايش خواهد شد. هدف از درمان حفظ سطوح A1C در حد کمتر از 6 و افزايش دوز داروهاي بيمار در صورت بالا رفتن A1C است.

منبع:

Unger J, Moriarty C. Preventing type 2 diabetes. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008; 35: 645-62.