پزشکی بالینی

قرار داشتن در معرض دود سيگار، موجب مواجهه با ترکيب پيچيده‌اي از بيش ‌از 4000 ماده شيميايي از جمله برخي کارسينوژن‌هاي شناخته شده مي‌شود. اين دود همچنين حاوي برخي محرک‌هاي قوي تنفسي از جمله دي‌اکسيد سولفور، آمونياک، فرمالدئيد و آکرولئين است. اين مواد شيميايي، مجاري تنفسي فوقاني و تحتاني را تحريک مي‌کنند (جدول 1) و ممکن است از طريق سازوکارهاي تحريک‌کننده و يا حساس کننده ‌باعث ايجاد آسم شوند. از آنجا که افراد مبتلا به آسم تثبيت شده، دچار اختلال مزمن مجاري هوايي هستند، ممکن است نسبت به عوارض مواجهه با دود سيگار هم حساس باشند. اين مقاله شواهدي را بررسي مي‌کند که نشان مي‌دهند قرار داشتن در معرض دود سيگار، عامل خطر ايجاد آسم در بزرگسالان است و همچنين آسم موجود از قبل را تشديد مي‌کند و موجب تظاهرات باليني و عوارض بيشتري مي‌شود.

داده‌هاي گسترده‌اي از رابطه عليتي ميان مواجهه غيرفعال با دود سيگار و ايجاد آسم در کودکان حمايت مي‌کنند. در يک فرابررسي (متاآناليز) جديد بر روي 85 مطالعه، مواجهه ناخواسته با دود سيگار با افزايش بروز آسم در کودکان به ميزان37-21 همراه بود. مطالعات موجود براي تفسير رابطه عليتي ميان مواجهه با دود سيگار و ايجاد آسم در کودکي کافي به نظر مي‌رسند. اما تابحال، رابطه ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و ايجاد آسم در بزرگسالي، کمتر مورد توجه قرار گرفته است. شکل 1، الگويي را از چگونگي ارتباط ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و ايجاد آسم در بزرگسالي نشان مي‌دهد.

مطالعات اپيدميولوژيک جديد، تاثير مواجهه با دود سيگار را بر ايجاد آسم در بزرگسالي مورد بررسي قرار داده‌اند. مطالعه بر روي آلودگي هوا و بيماري‌هاي ريوي در بزرگسالان در سوييس (SAPALDIA)⁽¹⁾ بر نمونه‌اي تصادفي از بزگسالان 60-18 ساله، ساکن سوييس متمرکز بود که هرگز سيگار نکشيده بودند. دريک آناليز قطعي، پژوهشگران مشاهده کردند که ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار به گفته خود افراد طي 12 ماه گذشته و افزايش خطر تشخيص آسم رابطه وجود دارد (نسبت خطر 39/1 با فاصله اطمينان 95: 86/1-04/1). کنترل آماري سن، جنس، آتوپي، مصرف سيگار توسط پدر و مادر طي کودکي و سابقه آسم در پدر و مادر، تاثير قابل توجهي بر اين رابطه نداشت. علاوه براين، پژوهشگران رابطه معني‌داري را از نظر آماري درمورد تعداد ساعات مواجهه ناخواسته با دود سيگار در روز، تعداد افراد سيگاري پيرامون و تعداد سال‌هاي مواجهه مشاهده کردند.

در يک مطالعه جمعيت‌محور بر روي 8008 بزرگسال سوئدي که هرگز سيگار نکشيده بودند، تاثير مواجهه ناخواسته با دود سيگار در کودکي بر ايجاد آسم در دوران بزگسالي مورد ارزيابي قرار گرفت. شيوع آسم بزرگسالي در افرادي که در کودکي مواجهه ناخواسته با دود سيگار داشتند (6/7) در مقايسه با ساير افراد (8/5) بيشتر بود (035/0=P). شکايت از مشکلات تنفسي ناشي از دود سيگار هم در کساني که سابقه مواجهه با دود سيگار در کودکي داشته‌اند بيشتر از افراد ديگر بود. در بررسي‌هاي بيشتر، پژوهشگران افراد را براساس سابقه خانوادگي آسم طبقه‌بندي کردند. هرچند که تاثير بارزي در مورد مواجهه ناخواسته با دود سيگار در افراد بدون سابقه خانوادگي آسم مشاهده نشد، اما مواجهه با دود سيگار با افزايش خطر ايجاد آسم در افراد داراي سابقه خانوادگي آسم همراه بود (نسبت خطر 82/1 با فاصله اطمينان 95: 58/2-28/1). اين نتايج مي‌تواند با ميزان بالاتر قطع سيگار در والدين آسماتيک همخواني داشته باشد که موجب کاهش مواجهه در کودکان مبتلا به آسم آنها مي‌شود.

يک مطالعه مقطعي جمعيت‌محور در هندوستان، تاثير مواجهه ناخواسته با دود سيگار را در خانه بر ايجاد آسم در 62109 بزرگسال غيرسيگاري مورد بررسي قرار داد. مواجهه ناخواسته با دود سيگار، پس ‌از تعديل بر اساس سن، جنس، محل اقامت، مواجهه با سوخت‌هاي فسيلي و وجود آتوپي، با افزايش بروز آسم همراهي داشت (نسبت خطر 22/1 با فاصله اطمينان 95: 38/1-08/1). پاسخ‌دهندگان که هم مواجهه ناخواسته با دود سيگار را در دوران کودکي و هم مواجهه در خانه را در دوران بزرگسالي گزارش کردند، بيشترين خطر ابتلا به آسم را داشتند (نسبت خطر 69/1 با فاصله اطمينان 95: 07/2-38/1).

هيچ استاندارد طلايي براي تعيين ابتلا به آسم در مطالعات اپيدميولوژيک وجود ندارد. هرچند که اظهار خود فرد در مورد ابتلا به آسم، معمولا در پژوهش‌هاي پيمايشي استفاده مي‌شود، اما اين تعريف نمي‌تواند همه افراد مبتلا به آسم را تشخيص دهد. اظهارات افراد در مورد علايم تنفسي به ويژه درباره خس‌خس سينه، ممکن است حساسيت بالاتري براي تشخيص بزرگسالان مبتلا به آسم داشته باشد. خس‌خس سينه، به ويژه، با معيارهاي افزايش پاسخ‌دهي برونش‌ها همراهي دارد (شکل 1). مطالعات اپيدميولوژيک پيشين از ارتباط ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و خس‌خس سينه در بزرگسالان پشتيباني مي‌گردند. مطالعات متعدد جديدتر نيز از اين ارتباط حمايت مي‌کنند.

در مطالعه SAPALDIA، مواجهه ناخواسته با دود سيگار طي 12 ماه اخير، با افزايش خس‌خس سينه (نسبت خطر 94/1 با فاصله اطمينان 95: 70/2-39/1)، تنگي‌نفس فعاليتي (نسبت خطر 45/1 با فاصله اطمينان 95: 79/1-2/1) و علايم برونشيت مزمن شامل سرفه و خلط همراه بود (نسبت خطر 65/1 با فاصله اطمينان 95: 16/2-17/1). در مورد اين علايم نيز، پژوهشگران ارتباط مواجهه- پاسخ را در مورد تعداد ساعات مواجهه در روز، تعداد افراد سيگاري پيرامون و سال‌هاي مواجهه مشاهده کردند. يک مطالعه همگروهي جمعيت‌محور در انگلستان، کودکان 8-6 ساله را تا دوران نوجواني (16-14سالگي) پيگيري کرد تا عوامل مرتبط با ايجاد علايم تنفسي را ارزيابي کند. در نوجواني، مواجهه ناخواسته با دود سيگار به طور مقطعي با وجود خس‌خس سينه همزمان همراه بود (نسبت خطر 48/1 با فاصله اطمينان 95: 88/1-17/1). سيگار کشيدن مادر با خطر بالاتر ايجاد آسم همراه بود (نسبت خطر 50/1 با فاصله اطمينان 95: 98/1-14/1). سيگاري بودن پدر تاثير واضحي بر وجود آسم نداشت. در ميان افراد بدون علامت قبلي، سيگاري بودن پدر با ايجاد خس‌خس سينه در پيگيري‌هاي بعدي همراه بود (نسبت خطر 55/1 با فاصله اطمينان 95: 32/2-03/1). البته سيگار کشيدن مادر با ايجاد خس‌خس سينه جديد همراهي نداشت. بروز آسم مورد ارزيابي قرار نگرفت.

همخواني يافته‌هاي مطالعات کمک مي‌کند تا از رابطه عليتي ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و ايجاد آسم در بزرگسالان حمايت کند. در نمونه‌هاي گرفته شده از جمعيت‌هاي مختلف، از نمونه‌هاي باليني تا نمونه‌هاي جمعيت‌محور و در کشورهاي مختلف در سرتاسر دنيا، پژوهشگران ارتباط ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و ايجاد آسم را مشاهده کرده‌اند. ارتباط ميان مواجهه با دود سيگار و آسم در انواع مختلفي از مطالعات شامل مطالعات مقطعي، مورد- شاهدي و همگروهي مشاهده شده است. مواجهه در محيط‌هاي مختلف همانند منزل و محل کار نيز با بروز آسم در ارتباط بوده است. همخواني داشتن يافته‌هايي که مواجهه با دود سيگار را با پيامدهاي مختلف تنفسي از جمله بروز آسم و خس‌خس سينه ارتباط مي‌دهند، از وجود اثر عليتي مواجهه با دود سيگار بر ايجاد آسم در بزرگسالان حمايت مي‌کند.

از آنجا که دود سيگار حاوي محرک‌هاي قوي تنفسي است، مواجهه با آن مي‌تواند تاثيرات مخربي بر تون عضلات صاف برونش‌ها و التهاب راه‌هاي هوايي داشته باشد. مطالعاتي که مواجهه با دود سيگار را با کاهش عملکرد ريوي ارتباط مي‌دهند، از قابل قبول بودن بيولوژيک آسم ناشي از دود سيگار حمايت مي‌کنند. با در نظر گرفتن همه مطالعات انجام شده باهم، بررسي روي بزرگسالان، اثر مخرب قابل توجه، هرچند اندک مواجهه با دود سيگار را بر کارکرد ريه‌ها نشان مي‌دهد.

از آنجا که بزرگسالان مبتلا به آسم، دچار التهاب مزمن راه‌هاي هوايي هستند، ممکن است به ويژه نسبت به اثرات مواجهه با دود سيگار حساسيت داشته باشند. بزرگسالان مبتلا به آسم، معمولا مواجهه با دود سيگار را به عنوان عامل محرک تشديد آسم ذکر مي‌کنند. با اين وجود، تاثير مواجهه با دود سيگار در بزرگسالان مبتلا به آسم به اندازه کودکان مورد پژوهش قرار نگرفته است.

مطالعات اپيدميولوژيک جديد از ارتباط ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و تشديد آسم در بزرگسالان حمايت مي‌کنند. در يک مطالعه مقطعي در هند، پژوهشگران تاثير مواجهه با دود سيگار را در 200 فرد بزرگسالي که هرگز خودشان سيگار نکشيده بودند، مورد بررسي قرار دادند. در مقايسه با افراد مواجهه نيافته، بزرگسالان مبتلا به آسمي که مواجهه با دود سيگار را گزارش مي‌کردند، وابستگي بيشتري به مصرف روزانه برونکوديلاتورها- (66 در برابر 56) و مصرف متناوب کورتيکوستروئيد داشتند (56 در برابر 42).

هرچند که ارتباط بارزي با بستري شدن وجود نداشت، افراد در معرض دود سيگار، به طور متوسط دفعات مراجعه به اورژانس بيشتري طي يک‌سال اخير داشتند (82/0 ويزيت به ازاي هر نفر در برابر 6/0 ويزيت به ازاي هر نفر) و به دفعات بيشتري از کار غيبت کردند (6/3 هفته به ازاي هر نفر در برابر 3 هفته به ازاي هر نفر). مواجهه با دود سيگار همچنين با کارکرد بدتر ريوي شامل FEV1 پايين‌تر (7/68 در برابر 8/80 مقدار پيش‌بيني شده)،FVC1/FEV1 پايين‌تر (5/63 در برابر 4/78) و FEF 25-75 پايين‌تري همراه بود (3/54 در برابر 7/75).

دريک آناليز بر روي 43732 فرد بزرگسالي که مطالعه‌هاي سلامت را در سال 1991 کامل کردند، ارتباط مقطعي ميان مواجهه با دود سيگار در منزل يا خانه و خطر"تشديد بيماري‌هاي مزمن تنفسي" مورد بررسي قرار گرفت. پيامدها در اين مطالعه با محدوديت فعاليت يا ويزيت توسط پزشک به دليل بيماري‌هاي مزمن تنفسي مشخص شدند، يعني آسم، برونشيت مزمن، آمفيزم يا سينوزيت مزمن. در ميان افراد غيرسيگاري، مواجهه با دود سيگار با افزايش خطر تشديد بيماري‌هاي مزمن تنفسي همراه بود (نسبت خطر 44/1 با فاصله اطمينان 95: 95/1- 07/1). هرچند که نمونه‌گيري جمعيت‌محور و کنترل دقيق عوامل مداخله‌گر از نقاط قوت اين مطالعه بودند، اما ارتباط ميان مواجهه با دود سيگار و تشديد آسم را به تنهايي نمي‌توان توسط اين مطالعه به وضوح تاييد کرد.

براي بررسي تاثيرات مواجهه يا دود سيگار بر بزرگسالان مبتلا به آسم، نويسندگان اين مقاله از داده‌هاي حاصل از يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر در بزرگسالان مبتلا به آسم استفاده کردند که با نمونه‌گيري تصادفي توسط پزشکان خانواده و متخصصين ريه يا آلرژي در شمال کاليفرنيا جمع‌آوري شده بودند. از ميان کل افراد، پژوهشگران، 50 نفر را جدا کردند تا به مدت يک هفته براي پايش، دستگاه سنجش نيکوتين وصل کنند. در پايان دوره پايش، علايم تنفسي و مصرف داروها مورد ارزيابي قرار گرفتند. در مقايسه با افرادي که سطح نيکوتين قابل اندازه‌گيري در 7 روز گذشته نداشتند، سطح پايين‌تر (Mg/m³‌05/0-0Mg/m³) و سطح بالاتر مواجهه (بيشتر ازMg/m³ 05/0) با خطر بالاتر علايم تنفسي در پيگيري همراه بود (به ترتيب نسبت خطر 9/1 با فاصله اطمينان 95: 8/8-4/0 و نسبت خطر 8/6 با فاصله اطمينان 95: 3/23-4/1). سطح پايين و بالاي مواجهه با دود سيگار همچنين با افزايش ميزان مصرف برونکوديلاتور اضافي‌تر پس ‌از مواجهه همراه بود (نسبت خطر 2/2 و 1/8). درمورد هر دو پيامد، شواهد ارتباط خطر مواجهه- پاسخ وجود داشت. بررسي معيارهاي عليتي برادفورد- هيل، نمايانگر وجود ارتباط عليتي ميان مواجهه با دود سيگار و تشديد آسم در بزرگسالان است. مطالعات متعددي ارتباط مواجهه - پاسخ را ميان مواجهه ناخواسته با دود سيگار و آسم در بزرگسالان نشان داده‌اند. ارتباط زماني ميان مواجهه با دود سيگار و ايجاد آسم يا علايم شبه‌آسم به وضوح در اغلب مطالعات و به ويژه در مطالعات همگروهي طولي نشان داده شده است. امکان‌پذيري بيولوژيک به واسطه اين واقعيت حمايت مي‌شود که دود سيگار حاوي محرک‌هاي تنفسي قوي و ايمونوژن‌ها است. مواجهه با دود سيگار با پاسخ‌دهي بيشتر برونش‌ها همراه بوده است. همخواني مطالعات انجام شده همچنين از ارتباط عليتي ميان مواجهه با دود سيگار و عوارض آسم حمايت مي‌کند. در نمونه‌هاي گرفته شده از جمعيت‌هاي مختلف، از نمونه‌هاي باليني گرفته تا نمونه‌هاي جمعيت‌محور، مواجهه با دود سيگار هميشه با کنترل ضعيف‌تر آسم همراه بوده است. ارتباط ميان مواجهه با دود سيگار و آسم همچنين در انواع مختلف مطالعات از مطالعات مقطعي گرفته تا مطالعات همگروهي مشاهده شده است. مطالعات همچنين همبستگي ميان مواجهه با دود سيگار و تشديد آسم را در بزرگسالان نشان داده‌اند. مواجهه با دود سيگار با تاثير منفي بر انواع پيامدهاي آسم از جمله علايم تنفسي، کارکرد ريوي و بستري شدن به دليل آسم همراه بوده است. با در نظرگرفتن همه اين موارد باهم، شواهد مبتني بر ارتباط عليتي ميان مواجهه با دود سيگار و تشديد آسم در بزرگسالان هستند.

عواقب درازمدت مواجهه ناخواسته با دود سيگار بر سلامت طي دو دهه گذشته به اثبات رسيده است. شواهد همخوان اپيدميولوژيک مواجهه با دود سيگار را با عواقب وخيم مزمني همچون سرطان ريه و بيماري‌هاي قلبي عروقي مرتبط مي‌سازد. دراين مقاله، شواهد به نفع ارتباط عليتي ميان مواجهه با دود سيگار و ايجاد آسم و همچنين تشديد آسم در بزرگسالان بودند. عليرغم دانش فزاينده در مورد اثرات مواجهه ناخواسته بر سلامت، سيگارکشيدن همچنان در بسياري از مکان‌هاي عمومي و محل‌هاي کار مجاز به شمار مي‌رود. از آنجا که آسم يک بيماري قابل مشاهده در ميان جمعيت عمومي است، شواهد مرتبط‌کننده مواجهه با دود سيگار با عواقب ناگوار آسم بايد سياستگذاران را وادار سازد، قوانين جديدي در مورد سيگار کشيدن در اماکن عمومي و ايجاد محيط‌هاي عمومي عادي از دخانيات وضع کنند.