پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي در زنان
بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي شايع‌ترين علت مرگ زنان و مردان در کشورهاي توسعه يافته به شمار مي‌روند. داده‌هاي جديد بر اهميت تفاوت‌هاي جنسي در پاتوفيزيولوژي، تظاهرات باليني، اقدام تشخيصي، پاسخ به درمان و پيامدهاي زيانبار بيماري‌هاي کرونري تاکيد کرده‌اند. در سال 2004، انجمن قلب آمريکا(1)(AHA) راهکارهايي مبتني بر شواهد را براي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در زنان منتشر نمود...
ارزيابي خطر قلبي ـ عروقي
اولين گام در کاربرد راهکارها براي هر زني، ارزيابي خطر کلي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي است. نمره خطر 10 ساله بيماري‌هاي کرونري فرامينگام، براي ارايه توصيه‌هاي مناسب جهت پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي بسيار مهم است. سطح خطر را مي‌توان با استفاده از سن، جنس، غلظت کلسترول تام و کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL)، سابقه سيگار کشيدن و فشار خون محاسبه نمود (شکل1)(2). در افراد در معرض خطر بالا، خطر 10 ساله بيماري‌هاي کرونري بيشتر از 20 است؛ اين افراد شامل زنان دچار بيماري قلبي ـ عروقي ثابت شده و نيز زنان دچار معادل‌هاي بيماري کرونري مثل ديابت و بيماري مزمن کليه هستند (جدول1). در افراد در معرض خطر متوسط، خطر 10 ساله بيماري‌هاي کرونري، 20-10 و در افراد در معرض خطر پايين‌تر، خطر 10 ساله بيماري‌هاي کرونري کمتر از 10 است. «خطر بهينه» عبارت است از سطوح بهينه تمامي عوامل عوامل خطرزا و پايبندي به يک سبک زندگي سالم براي قلب. در هر گروه خطر براساس نمره خطر فرد، مطابق راهکارها يا توصيه‌ها شدت مداخله تعيين مي‌گردد.
توصيه‌هاي باليني
راهکارها براساس قدرت توصيه‌ها اولويت‌بندي مي‌شوند که خود به دسته، سطح شواهد و اندکس تعميم‌پذيري (G) تقسيم مي‌گردند (جدول 2). توصيه‌هاي باليني در مورد سبک زندگي، عامل خطرزا و مداخلات پيشگيرانه دارويي مبتني بر نظام درجه‌بندي شواهد براساس روش‌هاي مورد استفاده در راهکارهاي قبلي کالج متخصصان قلب آمريکا / AHA هستند.
راهکارهاي مبتني بر شواهد AHA براي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در زنان بر موارد ذيل توجه کرده‌اند:
مداخلات مربوط به سبک زندگي
مداخلات مربوط به عوامل خطرزاي اصلي
مداخلات پيشگيرانه دارويي
مداخلات دسته III.
خلاصه‌اي از مداخلات مذکور در ذيل مي‌آيد.
مداخلات مربوط به سبک زندگي
مداخلات توصيه شده مربوط به سبک زندگي از دسته I (مفيد و موثر) و با سطح شواهد B عبارتند از:
G1: تمام زنان بايد به موارد ذيل توصيه و تشويق شوند:
ـ ترک سيگار: از سيگار و محيط‌هاي سيگاري بپرهيزيد.
ـ فعاليت بدني: حداقل 30 دقيقه فعاليت بدني با شدت متوسط (مثلا پياده‌روي سريع) در بيشتر روزها و ترجيحا هر روز.
ـ رژيم غذايي سالم براي قلب: الگوي سالم غذاخوردن که شامل انواع ميوه‌ها، سبزيجات، حبوبات، فرآورده‌هاي کم‌چربي يا بدون چربي، ماهي، بنشن و منابع پروتئيني حاوي چربي اشباع شده کم (مثلا گوشت ماکيان، گوشت بدون چربي، منابع گياهي) باشد. مصرف چربي اشباع شده را به کمتر از 10 کالري و مصرف کلسترول را به کمتر از 300 ميلي‌گرم در روز محدود کنيد و مصرف اسيدهاي چرب ترانس را نيز محدود نماييد.
حفظ / کاهش وزن: همواره حفظ / کاهش وزن را از طريق تعادل مناسب مصرف کالري، فعاليت بدني و در صورت نياز برنامه‌هاي رفتاري رسمي تشويق کنيد تا شاخص توده بدن(1) (BMI) بين
kg/m2 9/24-5/18 و دور کمر به کمتر از 88 سانتي‌متر برسد يا در اين مقاديرحفظ شود.
G2: برخي از زنان را انتخاب کنيد
ـ بازتواني قلبي: زناني که اخيرا دچار يک نشانگان کرونري حاد شده يا تحت يک مداخله کرونري قرار گرفته‌اند و زناني که دچار آنژين جديد يا مزمن هستند، بايد در يک برنامه کاهش خطر جامع (مثل بازتواني قلبي يا برنامه مبتني بر منزل يا جامعه با راهنمايي پزشک) شرکت کنند.
ديگر مداخلات مربوط به سبک زندگي که مي‌توان براي زنان در معرض خطر بالا توصيه نمود، عبارتند از مداخلات دسته II، سطح B و G2 ذيل:
دسته IIa: عوامل رواني ـ اجتماعي: زنان دچار بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي بايد از نظر افسردگي ارزيابي و در صورت وجود انديکاسيون ارجاع يا درمان شوند.
دسته IIb: (1) اسيدهاي چرب امگا 3: مکمل اسيد چرب امگا 3 را در کنار رژيم غذايي مي‌توان در زنان پرخطر در نظر گرفت و (2) اسيد فوليک: اگر سطح هوموسيستئين بالاتر از طبيعي باشد، مي‌توان مکمل اسيد فوليک را در کنار رژيم غذايي در زنان پرخطر (به جز پس از اقدام به خونرساني مجدد) در نظر گرفت.
مداخلات مربوط به عوامل خطرزاي اصلي
کانون توجه مداخلات دسته I مربوط به عوامل خطرزاي اصلي عبارتند از پرفشاري خون، ديابت شيرين و ديس‌ليپيدمي.
پرفشاري خون
سطح شواهد: A:1G
فشار خون: داروها
دارودرماني زماني انديکاسيون دارد که فشار خون بيشتر يا مساوي mmHg90/140 يا در صورت وجود آسيب اعضاي انتهايي در اثر فشار خون يا وجود ديابت، حتي کمتر باشد. ديورتيک‌هاي تيازيدي را بخشي از رژيم دارويي بيشتر بيماران (مگر در صورت وجود کنتراانديکاسيون) بدانيد.
سطح شواهد B:1G
فشار خون: سبک زندگي
داشتن فشار خون بهينه کمتر از mmHg 80/120 را از طريق رويکردهاي سبک زندگي، از جمله رويکردهاي غذايي براي توقف رژيم غذايي منجر به پرفشاري خون تشويق کنيد.
ديابت شيرين
دسته I، سطح شواهد B:1G
در زنان دچار ديابت شيرين بايد از اصلاح سبک زندگي و دارودرماني براي حصول HbA1C نزديک به طبيعي (کمتر از 7) استفاده نمود.
ديس‌ليپيدمي
براي دستيابي به سطوح مطلوب ليپيدها بايد از اصلاح سبک زندگي و دارودرماني استفاده کرد.
دسته I،1G زنان در معرض خطر متوسط و بالا
مقادير بهينه ليپيدها و ليپوپروتئين‌ها در زنان عبارتند از کلسترول ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) کمتر از mg/dL 100، کلسترول ليپوپروتئين پرچگال (HDL) بيشتر از mg/dL 50، تري‌گليسريدها کمتر از mg/dL 150 و کلسترول غير HDL (کلسترول تام منهاي کلسترول HDL) کمتر از mg/dL 130 که بايد از طريق رويکردهاي مربوط به سبک زندگي دستيابي به آنها تشويق شود.
زنان در معرض خطر بالا: دسته I،1G
سطح B: در زنان پرخطر يا اگر کلسترول LDL بالا باشد، بايد مصرف چربي اشباع شده به کمتر از 7 کالري و مصرف کلسترول به کمتر از 200 ميلي‌گرم در روز کاهش يافته، مصرف اسيدهاي چرب ترانس نيز کاهش پيدا کند.
سطح A: دارودرماني: در زنان پرخطر با کلسترول LDL حداقل
mg/dL 100، هم‌زمان با اصلاح سبک زندگي درمان براي کاهش کلسترول LDL را (ترجيحا با يک استاتين) آغاز نماييد.
سطح B: در زنان پرخطر، اگر کلسترول LDL کمتر از mg/dL 100 باشد (مگر در صورت کنتراانديکه بودن) درمان با نياسين و اگر کلسترول HDL پايين يا کلسترول غير HDL بالا باشد، درمان با نياسين يا فيبرات را شروع کنيد.
زنان با خطر متوسط: دسته I،1G
سطح A: دارودرماني: اگر باوجود اصلاح سبک زندگي LDL مساوي يا بيشتر از mg/dL 130 باشد، درمان جهت کاهش کلسترول LDL را آغاز کنيد (ترجيحا با يک استاتين).
سطح B: اگر پس از دستيابي به هدف کلسترول LDL، کلسترول HDL پايين يا کلسترول غير HDL بالا باشد، نياسين يا فيبرات را تجويز کنيد.
زنان در معرض خطر پايين‌تر: دسته II،1G
دسته IIa، سطح B: دارودرماني: در زنان کم خطر با صفر يا يک عامل خطرزا در صورتي که کلسترول LDL مساوي يا بيشتر از
mg/dL 190 باشد يا در صورتي که کلسترول LDL مساوي يا بيشتر از mg/dL 160 و عوامل خطرزاي متعددي وجود داشته باشد، درمان براي کاهش کلسترول LDL را مد نظر قرار دهيد (دسته IIa، سطح B) يا اگر پس از رسيدن به هدف کلسترول LDL، کلسترول HDL پايين يا کلسترول غير HDL بالا باشد، درمان با نياسين يا فيبرات را در نظر بگيريد.
مداخلات پيشگيرانه دارويي
راهکارها شامل چند مداخله دارويي براي زنان در معرض خطر بالا براي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي هستند.
زنان در معرض خطر بالا
دسته I، سطح A،1G: انديکاسيون‌ها
آسپيرين (162-75 ميلي‌گرم) يا کلوپيدوگرل (در صورت عدم تحمل آسپيرين) بايد استفاده شود مگر آنکه کنتراانديکاسيون وجود داشته باشد.
مسدود کننده‌هاي گيرنده بتا بايد در تمام کساني که دچار انفارکتوس ميوکارد يا نشانگان‌هاي ايسکميک مزمن شده‌اند تا آخر عمر مصرف شوند مگر آنکه کنتراانديکاسيون وجود داشته باشد.
مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين بايد استفاده شوند (مگر آنکه کنتراانديکه باشند).
دسته I، سطح B
مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين بايد در بيماران فاقد تحمل به مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين در صورتي استفاده شوند که شواهد باليني نارسايي قلب وجود داشته يا کسر خروجي کمتر از 40 باشد.
زنان در معرض خطر متوسط
دسته II، سطح B،2G
آسپيرين: مادام که فشار خون تحت کنترل باشد و احتمالا فايده بر خطر عوارض جانبي گوارشي بچربد، درمان با آسپيرين (162-75 ميلي‌گرم) را در زنان در معرض خطر متوسط مدنظر قرار دهيد.
مداخلات دسته III مربوط به سبک زندگي که توصيه نمي‌شوند
گنجاندن فهرستي از مداخلات دسته III که در زنان در معرض خطر استفاده نمي‌شوند، معرف يک وجه باليني مفيد و منحصر به فرد از راهکارهاي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در زنان است.
در هنگام انتشار راهکارها شواهد از مصرف هورمون درماني و مکمل آنتي‌اکسيدان براي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي حمايت نکردند. استفاده روتين از آسپيرين براي پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در زنان در معرض خطر کمتر توصيه نمي‌گردد.
خلاصه
خلاصه‌اي از توصيه‌هاي مربوط به پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در جدول 3 آمده است.
منابع: 1- Mieres JH. Review of the American Heart Association’s guidelines for cardiovascular disease prevention in women. Heart 2006; 92 (suppl III): iii10-iii13. 2- Hayes SN. Preventing cardiovascular disease in women. American Family Physician October 15, 2006; 74:1331-40.
جدول1. طيف خطر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي در زنان خطر: براساس خطر کلي فرامينگام (خطر مطلق 10 ساله براي بيماري‌هاي کرونري) حوادث باليني پرخطر: بيش از 20 بيماري کرونري ثابت شده، ديابت شيرين، بيماري شريان‌هاي محيطي، آنوريسم آئورت شکمي، بيماري مزمن کليه*، بيماري عروق مغزي† خطر متوسط: 20-10 بيماري قلبي ـ عروقي تحت باليني± (مثل کلسيفيکاسيون عروق کرونري)، عوامل خطرزاي متعدد، افزايش شديد سطح يک عامل خطرزاي منفرد?، نشانگان متابوليک، سابقه خانوادگي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي (خويشاوندان درجه اول با شروع بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي پيش از 55 سالگي در مردان و پيش از 65 سالگي در زنان) خطر کمتر: کمتر از 10 مي‌تواند شامل زنان داراي عوامل خطرزاي متعدد، نشانگان متابوليک يا داراي صفر يا يک عامل خطرزا باشد خطر بهينه: کمتر از 10 سطح بهينه عوامل خطرزا و سبک زندگي سالم براي قلب *با پيشرفت بيماري مزمن کليه به سمت بيماري مرحله انتهايي کليه، خطر بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي افزايش مي‌يابد. †در بيماران دچار بيماري عروق مغزي اگر عروق درگير بالاي شريان‌هاي کاروتيد باشند، ممکن است خطر بيماري کرونري افزايش نيابد. در بيماري شريان کاروتيد (بيش از 50 تنگي) خطر بيماري کرونري بالاست. ±در بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي تحت باليني خطر 10 ساله بيماري کرونري در برخي از بيماران بيش از 20 خواهد بود که بايد در دسته پر خطر قرار گيرند. ?در بيشتر زنان داراي يک عامل خطرزاي منفرد شديد، خطر 10 ساله کمتر از 10 خواهد بود.
جدول2. دسته‌بندي و سطوح شواهد دسته‌بندي توصيف دسته I مداخله مفيد و موثر است دسته IIa شواهد / عقايد حاکي از عدم فايده / کارآمدي است دسته IIb شواهد / عقايد، عدم فايده/ کارآمدي را کمتر مشخص کرده‌اند دسته III مداخله مفيد يا موثر نيست و ممکن است مضر باشد سطح شواهد A شواهد کافي از چندين کارآزمايي تصادفي شده B شواهد محدود از يک کارآزمايي تصادفي شده منفرد يا ديگر مطالعات غيرتصادفي شده C براساس عقيده صاحب‌نظران، مطالعات موردي، استاندارد مراقبت شاخص تعميم‌پذيري 1 بسيار محتمل است که نتايج به زنان تعميم يابند 2 اين احتمال وجود دارد که نتايج به زنان تعميم يابند 3 بعيد است که نتايج به زنان تعميم يابند 0 نمي‌توان معلوم کرد که نتايج به زنان تعميم مي‌يابند يا خير
جدول3. خلاصه اولويت‌هاي پيشگيري در طبابت براساس دسته‌بندي خطر فرامينگام زنان درمعرض خطر بالا (بيش از 20 خطر) زنان در معرض خطر متوسط (20 - 10 خطر) زنان در معرض خطر کمتر (زير 10 خطر) دسته I: ترک سيگار، رژيم درماني، حفظ وزن، فعاليت بدني/ بازتواني قلبي، کنترل فشارخون، کنترل ليپيد/ درمان با استاتين. دارودرماني با: آسپيرين، مسدود کننده گيرنده بتا، مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (در صورت کنتراانديکه بودن آن، مسدود کننده گيرنده آنژيوتانسين)، کنترل گلوکز خون در ديابت شيرين دسته I: ترک سيگار، رژيم غذايي سالم براي قلب، فعاليت بدني، کاهش وزن و درمان هر يک از عوامل خطرزا براي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي دسته I: ترک سيگار، رژيم غذايي سالم براي قلب، فعاليت بدني، کنترل فشارخون و ليپيد، کاهش وزن دسته IIa: ارزيابي و درمان افسردگي دسته IIa: درمان با آسپيرين دسته IIb: مکمل اسيدهاي چرب امگا 3 و اسيد فوليک
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۳