مراقبت‌هاي عمومي در بارداري
براي انجام مراقبت‌هاي بارداري موثر بايد بهترين شواهد در دسترس را در قالب يک الگوي تصميم‌گيري مشترک ادغام کرد. خطرات مصرف سيگار، الکل و داروهاي غيرمجاز بايد براي زنان باردار شرح داده شود. برنامه‌هاي آموزشي ساختارمند جهت بهبود تغذيه با شير مادر تاثيرگذار هستند...
به طور کلي سمع قلب جنين و آزمايش ادرار، سنجش وزن، فشار خون و ارتفاع فوندوس رحم مادر به صورت رايج توصيه مي‌شود؛ اگرچه شواهد موجود در مورد اين مداخله‌ها متغير است. تعيين گروه خوني ABO و نوع Rh خون و غربالگري جهت کم‌خوني بايد در اولين ويزيت بارداري انجام شود. مشاوره و آموزش ژنتيک بايد به زوج‌هايي که داراي سابقه خانوادگي اختلالات ژنتيک، يک جنين يا کودک قبلي مبتلا يا سابقه سقط‌هاي مکرر هستند، ارايه شود. غربالگري نشانگرهاي سرمي جهت نقص لوله عصبي و آنوپلوييدي بايد براي تمام زنان انجام گيرد. در زناني که خطر بالاي آنوپلوييدي دارند، بايد آمنيوسنتز يا نمونه‌برداري از پرزهاي جفتي(1) (CVS) انجام شود. مشاوره در مورد محدوديت‌ها و خطرات اين آزمون‌ها و همچنين اثرات رواني آنها ضروري است. شروع مکمل اسيد فوليک در زمان قبل از لقاح، ميزان بروز نقص‌هاي لوله عصبي را کاهش مي‌دهد. در مورد تاثير ساير مکمل‌هاي غذايي در بهبود پيامدهاي مادر و شيرخوار، شواهد اندکي در دست است.
با يک برنامه هماهنگ در مورد مراقبت‌هاي طبي بارداري و حمايت رواني اجتماعي مي‌توان شرايط بارداري را بهبود بخشيد. يک رويکرد نظام‌مند بايد بهترين شواهد را در قالب يک الگوي تصميم‌گيري مشترک آگاهانه ادغام نمايد. مراقبت ايده‌آل از قبل از لقاح شروع مي‌شود و شامل مراقبت‌هاي پيشگيري، مشاوره و غربالگري خطراتي است که سلامت مادر و جنين را تهديد مي‌کند. يک زن باردار بايد بفهمد که آزمون‌هاي غربالگري چه چيزي را مي‌خواهند شناسايي کنند، چگونه انجام مي‌شوند، خطرهاي احتمالي آنها براي مادر و جنين چيست، نوع نتايج گزارش‌شده چگونه هستند (مانند «احتمال» يا «خطر»)، احتمال نتايج مثبت کاذب يا منفي کاذب چقدر است و چه گزينه‌هايي پس از به دست آمدن نتايج در برابر وي قرار دارند. نظام‌هاي يادآوري‌کننده مانند فرم‌‌ها يا فهرست‌هاي پايش بارداري گنجانده‌شده در فرايند مراقبت، سبب افزايش احتمال استفاده از شواهد باليني توسط پزشکان در طبابت روزمره مي‌گردد. توجه اين مقاله بر نکات کلي مراقبت بارداري، مشاوره‌ها، تغذيه و غربالگري بيماري‌هاي ژنتيک متمرکز است. راهکارهاي مورد بحث در اين مقاله به صورت يک يادآور به نام «تقويم و راهکارهاي مراقبت مادران» خلاصه شده و قابل دستيابي است.(2)
ارايه مراقبت‌هاي بارداري
زنان در کشورهاي توسعه‌يافته به طور معمول تحت ويزيت‌هاي منظم بارداري قرار دارند که معمولا 11-7 بار در هر بارداري است. يک فرابررسي نشان داده است که کاهش دفعات ويزيت بارداري سبب افزايش پيامدهاي نامطلوب براي مادر و شيرخوار نمي‌شود ولي رضايت زنان با کاهش دفعات ويزيت کاهش مي‌يابد. تداوم حضور مراقبان سلامت در دوران پيش از زايمان با کاهش مداخله‌هاي هنگام زايمان و بهبود رضايت مادر همراه است. مشاهده شده است که مراقبت‌هاي ارايه‌شده توسط ماماها، پزشکان خانواده و متخصصان زنان تاثير يکساني دارند و زنان حتي در مواردي که مراقبت توسط ماما يا پزشک خانواده انجام شده است، راضي‌تر بوده‌اند.
بررسي‌هاي پيش از زايمان
پس از اثبات بارداري، بايد در مورد برنامه‌هاي مراقبت بارداري از جمله انتخاب ارايه‌دهنده مراقبت‌هاي سلامت با فرد صحبت شود. اولين ويزيت بايد در سه‌ماهه اول صورت گيرد و ممکن است بيش از يک ويزيت جهت ارايه تمام اطلاعات ضروري لازم باشد. تاريخ برآوردشده زايمان(1) (EDD) بايد بر اساس تعيين دقيق آخرين نوبت قاعدگي(2) (LMP) محاسبه گردد. تعيين تاريخ دقيق جهت زمان‌بندي آزمون‌هاي غربالگري و مداخله‌ها و درمان بهينه عوارض ضروري است. برخي از پژوهش‌ها نشان داده‌اند که سونوگرافي زودهنگام جهت تعيين سن بارداري دقيق‌تر از LMP است و بايد به صورت روتين براي تعيين EDD و کاهش نياز به القاي زايمان انجام گيرد. اين رويکرد بايد در مواردي که زمان LMP دقيق نيست، مدنظر باشد.
دوازده هفته اول بارداري زمان ارگانوژنز و بيشترين زمان آسيب‌پذيري جنين در برابر تراتوژن‌ها است؛ از اين رو، مشورت در مورد رفتارهاي خطرساز اقدامي مقتضي محسوب مي‌شود. مواردي که بايد در اوايل بارداري مورد بحث قرار گيرند، در جدول 1 نشان داده شده‌اند.
گرفتن شرح حال و انجام معاينه فيزيکي مستقيم جهت تعيين وضعيت‌هايي که با افزايش موربيديته و مرگ‌ومير مادر در حوالي زايمان همراهند، ضروري است. اولين معاينه بارداري فرصتي را فراهم مي‌کند تا غربالگري سرطان دهانه رحم با آزمون پاپانيکولا در زناني که به تازگي غربالگري نشده‌اند، صورت گيرد. با اين حال آزمون پاپ اسمير در زنان باردار ممکن است دقت کمتري داشته باشد. در صورت وجود عوامل خطرزا، درد شکم يا خونريزي بايد حاملگي نابجا را مدنظر قرار داد. سقط خودبهخود نيز که در 15-10 بارداري‌هاي شناخته‌شده باليني رخ مي‌دهد، بايد مدنظر باشد.
در مورد اجزاي باليني ويزيت‌هاي رايج بارداري اختلاف‌نظر وجود دارد. بيشتر راهکارها سنجش رايج ارتفاع فوندوس رحم و وزن مادر و اندازه‌گيري فشارخون، سمع قلب جنين، آزمون ادراري جهت بررسي پروتئين و گلوکز و پرسش‌هايي در مورد حرکات جنين را توصيه مي‌کنند. شواهد موجود در حمايت از اين اقدامات، متغير است (جدول2).
آموزش در بارداري
آموزش بخش مهمي از مراقبت‌هاي بارداري به ويژه در زناني است که براي اولين بار باردار مي‌شوند. عناوين کليدي مراقبت که بايد مورد بحث قرار گيرند، شامل آگاهي درباره تغييرات فيزيولوژيک در بارداري و آماده‌سازي جهت فرايند زايمان و گزينه‌هايي مانند تغذيه با شير مادر است.
خشونت خانوادگي
خشونت خانوادگي گربيانگير شمار قابل توجهي از زنان باردار است و ممکن است جنين را در معرض خطر قرار دهد. شواهد به‌دست‌آمده از مطالعات جديد نشان مي‌دهند که ادغام کردن پروتکل‌هاي غربالگري استاندارد با اقدامات رايج گرفتن شرح حال سبب افزايش موارد شناسايي، ثبت و ارجاع خشونت همسر مي‌گردد؛ هرچند در مورد تاثير غربالگري و مداخله زودهنگام بر بهبود پيامدهاي سلامتي مادر يا کودک، شواهد کافي وجود ندارد. با اين حال برخي از نويسندگان غربالگري رايج را جهت خشونت خانوادگي توصيه مي‌کنند زيرا بيمار غربالگري را مي‌پذيرد و اين کار هزينه اندک، خطرات کم و فوايد نسبتا قابل توجهي دارد. پرسش‌هاي غربالگري استاندارد که در ادامه بيان شده‌اند، ميزان حساسيت 70-65 و ويژگي 85-80 دارند: 1) آيا در طي سال گذشته کسي به شما ضربه، لگد يا آسيبي زده است؟ 2) آيا در رابطه کنوني خود احساس امنيت داريد؟ 3) آيا فردي وجود دارد که قبلا با شما رابطه داشته است و اکنون احساس ناامني در شما ايجاد کند؟
تعيين گروه خوني
گروه خوني ABO و Rh بايد در اولين ويزيت بارداري تعيين شود و غربالگري جهت آنتي‌بادي عليه گويچه سرخ نامنظم صورت گيرد. ايمونوگلوبولين RhoD (روگام) در تمام زنان حساس‌نشده Rh منفي در هفته 28 بارداري (300 ميکروگرم) و طي 72 ساعت پس از زايمان يک کودک Rh مثبت (300-120 ميکروگرم) توصيه مي‌شود. در مواردي که خونريزي جنيني ـ مادري بيش از مقدار پوشش داده شده توسط دوز استاندارد ايمونوگلوبولين RhoD باشد، انجام آزمون کليهاور- بتکه (Kleihauer- Betke) يا روزت پس از زايمان کودک Rh مثبت توصيه مي‌گردد. به زنان حساس‌نشده Rh منفي که دچار سقط خودبهخود يا القايي، ختم بارداري نابجا، نمونه‌برداري از پرز جفتي، آمنيوسنتز، کوردوسنتز، چرخش سفاليک از بيرون(1)، تروماي شکمي و خونريزي در سه‌ماهه دوم يا سوم مي‌شوند، نيز بايد توصيه نمود. در زنان تهديد به سقط با جنين زنده مي‌توان پيش از سن بارداري 12 هفته تجويز ايمونوگلوبولين RhoD را در نظر گرفت ولي آلوايمونيزاسيون Rh نادر است. گرفتن رضايت آگاهانه مکتوب جهت استفاده از ايمونوگلوبولين RhoD ضروري است زيرا اين ماده يک فرآورده خوني است.
غربالگري ژنتيک
بايد از زوج‌ها در مورد سابقه خانوادگي اختلالات ژنتيک، وجود جنين يا فرزند قبلي دچار اختلال ژنتيک، يا سابقه سقط‌هاي مکرر پرسيده شود. در زوج‌هايي که قبل از لقاح مشاوره ژنتيک انجام نداده‌اند، بايد انجام آن پيشنهاد گردد. در بيماراني که داراي نژادي هستند که بيماري‌هاي ژنتيکي مغلوب در آنها بروز زيادي دارد در صورتي که آزمون غربالگري قبل از لقاح صورت نگرفته باشد، بايد غربالگري بيماري خاص مورد نظر در اولين زمان در بارداري صورت گيرد (جدول 3).
در تمام زنان باردار بايد غربالگري نشانگرهاي سرمي نقص لوله عصبي و تريزومي 21 و 18 توصيه گردد. بيشتر پزشکان غربالگري سرم مادر را در سه‌ماهه دوم انجام مي‌دهند که اندازه‌گيري گنادوتروپين جفتي انسان (hCG)، استريول غيرکنژوگه و سطح آلفافيتوپروتئين در هفته‌هاي 15 تا 20 بارداري را شامل مي‌شود (زمان بهينه در هفته‌هاي 16 تا 18 بارداري است). حساسيت غربالگري سرم مادر جهت شناسايي آنوپلوييدي حدود 65 و ويژگي آن 95 است. در برخي از مراکز، ترانس لوسنسي پشت سر جنين را مي‌توان با سونوگرافي اندازه گرفت و آن را با بررسي سطح نشانگرهاي مورد نظر در سرم مادر (يعني hCG آزاد و پروتئين پلاسمايي A مرتبط با بارداري) ترکيب کرد. اين آزمون در هفته‌هاي 14-10 بارداري قابل انجام است. حساسيت و ويژگي اين آزمون‌ها بر اساس نقطه مرزي خطر تعيين مي‌گردد (به عنوان مثال براي تريزومي 21، با ويژگي 6/90، حساسيت 2/85 و با ويژگي 95، حساسيت 7/78 است). بايد در مورد محدوديت‌هاي ويژگي و حساسيت آزمون‌ها، تاثيرات رواني نتيجه مثبت، تاثير احتمالي زايمان کودک مبتلا به نشانگان داون، خطرات همراه با تشخيص پيش از زايمان و سقط سه‌ماهه دوم و تاخيرهاي ذاتي اين فرايند، به زنان مشاوره داده شود.
به زناني که در معرض خطر آنوپلوييدي هستند، بايد روش تشخيص آمنيوسنتز يا CVS پيشنهاد شود. افراد پرخطرتر شامل اين موارد هستند: زناني که در زمان زايمان سن بيش از 35 سال خواهند داشت و بارداري آنها يک‌قلو است (سن مورد نظر در زنان داراي بارداري دوقلو، بالاي 32 سال باشد)، زنان داراي جنيني با يک آنومالي ساختاري بزرگ که در سونوگرافي تشخيص داده شده است، زنان داراي نشانگرهاي آنوپلوييدي در سونوگرافي (شامل افزايش ضخامت پشت سر)، زنان داراي سابقه ابتلا در بارداري قبلي، زوج‌هاي داراي ترانس‌لوکاسيون شناخته‌شده، وارون‌شدگي کروموزمي يا آنوپلوييدي و نتيجه مثبت در غربالگري سرم مادر. آمنيوسنتز ممکن است پس از هفته 15 بارداري صورت گيرد که با خطر 5/0 براي سقط خودبهخود همراه است. CVS در هفته‌هاي 12-10 بارداري قابل انجام است و با خطر 5/1-1 سقط خودبهخود همراهي دارد. CVS ممکن است با نقايص عرضي اندام‌ها همراه باشد (يک در 3000 تا يک در 1000 جنين). در موارد انجام CVS در زنان باردار بايد آزمون آلفا فيتوپروتئين سرم مادر جهت رد نقص‌هاي لوله عصبي انجام شود. زنان بالاي 35 سال ممکن است انجام غربالگري سرمي و سونوگرافي را پيش از تصميم‌گيري جهت انجام آمنيوسنتز ترجيح دهند. پزشک خانواده گزينه‌اي مناسب جهت ارايه مشاوره در مورد مسايل اخلاقي غربالگري ژنتيک در بستر ارزش‌هاي اعتقادي بيمار است.
سونوگرافي
هيچ گونه شواهدي به صورت مستقيم ارتباطي بين بهبود پيامدهاي جنيني با غربالگري رايج با سونوگرافي را نشان نداده است. با اين حال شواهد مناسبي وجود دارد که سونوگرافي زودهنگام (يعني پيش از هفته 13 بارداري) سن بارداري را به دقت تعيين مي‌نمايد؛ نياز به القاي زايمان را پس از هفته 41 بارداري کاهش مي‌دهد و بارداري چندقلويي را شناسايي مي‌کند. سونوگرافي در هفته‌هاي 14-10 بارداري مي‌تواند با اندازه‌گيري ترانس‌لوسنسي پشت سر به عنوان آزمون غربالگري نشانگان داون عمل نمايد. بايد انجام سونوگرافي به زنان باردار در هفته‌هاي 20-18 بارداري جهت شناسايي آنومالي‌هاي ساختاري ارايه شود. زيانبار بودن انجام سونوگرافي تشخيصي براي مادر يا جنين اثبات نشده است ولي پژوهش‌هاي بيشتري در مورد خطرات آن بايد صورت گيرد.
تغذيه و سلامت غذايي
زنان باردار بايد براي رعايت يک رژيم غذايي متنوع و کاملا متوازن تحت مشاوره قرار بگيرند. نياز به کالري در سه‌ماهه دوم و سوم به اندازه 450-340 کيلوکالري در روز افزايش مي‌يابد. بيشتر راهکارها پيشنهاد مي‌کنند که زنان باردار با شاخص توده بدني طبيعي بايد
16-5/11 کيلوگرم در طي بارداري افزايش وزن پيدا کنند. مطالعات مشاهده‌اي نشان داده‌اند که افزايش وزن پيش از زايمان کمتر از دامنه توصيه‌شده با وزن کم هنگام تولد و تولد زودرس همراه است و افزايش وزن بيش از دامنه توصيه‌شده هم با افزايش خطر ماکروزومي، زايمان سزارين و باقي ماندن وزن بالا پس از زايمان همراهي دارد. با اين حال براي نشان دادن تاثير افزايش وزن خارج از دامنه توصيه‌شده به عنوان علت پيامدهاي نامطلوب حوالي زايمان، مطالعات تجربي بايد صورت گيرد.
مصرف مکمل اسيد فوليک از 4 هفته قبل از لقاح تا هفته 12 بارداري از پيدايش نقص‌هاي لوله عصبي پيشگيري مي‌کند. دوز توصيه‌شده جهت پيشگيري اوليه 4/0 ميلي‌گرم در روز است. براي پيشگيري ثانويه در زناني که قبلا جنين يا کودک مبتلا به نقص لوله عصبي داشته‌اند، دوز 4 ميلي‌گرم در روز توصيه مي‌شود.
برخي از نهادها مصرف مکمل آهن را در دوران بارداري براي همه زنان توصيه مي‌کنند (30-27 ميلي‌گرم در روز) زيرا ميزان متوسط مصرف و ذخيره آهن درون‌ساز زنان جهت فراهم کردن نياز آهن در بارداري اغلب ناکافي بوده، کم‌خوني فقر آهن با پيامدهاي نامطلوبي همراهي دارد و مصرف مکمل، بي‌خطر به نظر مي‌رسد. با اين حال کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده(1) نشان داده است که جهت توصيه يا عدم توصيه مصرف روتين مکمل آهن در زنان باردار، شواهد کافي وجود ندارد. غربالگري جهت کم‌خوني بايد در تمام زنان باردار در اولين ويزيت بارداري با اندازه‌گيري سطح هموگلوبين يا هماتوکريت صورت گيرد. راهکارهاي ويژه در مورد تغذيه و مکمل‌ها در بارداري در جدول‌هاي 3 و 4 بيان شده‌اند.
منبع: Kirkham C, et al. Evidenceـbased prenatal care: Part I. General prenatal care and counseling issues. American Family Physician April 1, 2005, 71: 1307-16.
جدول1. نکات مشاوره‌اي در بارداري نکته راهکار سطح شواهد توضيحات مسافرت هوايي مسافرت هوايي عموما براي زنان باردار تا 4 هفته پيش از تاريخ برآوردشده زايمان بي‌خطر است. مسافرت‌هاي طولاني با افزايش خطر ترومبوز وريدي همراه هستند. C C در دسترس بودن گروه‌هاي پزشکي در مقصد را مدنظر داشته باشيد. اطلاعات جامع در اين آدرس وجود دارد: http://www.cdc.gov/travel/pregnant.htm تغذيه با شير مادر تغذيه با شير مادر بهترين روش تغذيه براي بسياري از شيرخواران است. موارد منع شيردهي مادر شامل عفونت HIV مادر، وابستگي شيميايي و مصرف برخي داروهاي خاص است. مشاوره رفتاري ساختارمند و برنامه آموزش تغذيه با شير مادر ممکن است موفقيت تغذيه با شير مادر را بهبود بخشد. B B مشخص نيست که توصيه مراقبان سلامت به مادران جديد يا آينده، چقدر بر موفقيت تغذيه با شير مادر موثر است. ورزش زنان باردار بايد از فعاليت‌هايي که آنها را در معرض خطر زمين‌خوردگي يا آسيب شکم قرار مي‌دهد پرهيز کنند. غواصي در دوران بارداري توصيه نمي‌شود. C C فعاليت ورزشي متوسط به مدت دست کم 30 دقيقه در بيشتر روزهاي هفته يک سطح فعاليت منطقي براي بيشتر زنان باردار است. آرايش مو اگرچه رنگ مو و آرايش مو به صورت واضحي با مالفورماسيون جنيني همراه نيست، از قرار گرفتن در معرض آنها در ابتداي بارداري بايد پرهيز شود. C ـــ وان داغ و سونا احتمالا بايد از وان داغ و سونا در سه‌ماهه اول بارداري پرهيز شود. قرار گرفتن مادر در معرض گرما در اوايل بارداري با نقص‌هاي لوله عصبي و سقط همراه است. B B ـــ ـــ زايمان و تولد با تمام زنان باردار بايد در مورد کاري که بايد در هنگام پاره شدن پرده‌هاي جنيني انجام دهند، آنچه در هنگام شروع درد زايمان بايد انتظار داشته باشند، راهبردهاي کنترل درد و ارزش حمايت از زايمان مشاوره صورت گيرد. C ـــ داروها: نيازمند تجويز پزشک، بدون نسخه، داروهاي گياهي داروهاي اندکي جهت استفاده زنان باردار به‌‌ويژه در سه‌ماهه اول بارداري بي‌خطر هستند. C خطرات ناشي از هر کدام از داروها بايد بر پايه نيازهاي بيمار بررسي شود. ارتباط جنسي ارتباط جنسي در طي بارداري با افزايش پيامدهاي نامطلوب همراه نيست. B ـــ مصرف مواد: الکل تمام زنان باردار بايد از نظر سوء مصرف الکل غربالگري شوند. ميزاني از مصرف الکل که در طي بارداري بي‌خطر باشد، مشاهده نشده است. ترک کامل توصيه مي‌شود. B B شواهد مناسبي وجود دارد که مشاوره يک مداخله موثر در کاهش مصرف الکل در زنان باردار و موربيديته در شيرخواران آنها است. مصرف مواد: داروهاي غيرمجاز تمام زنان باردار بايد در مورد اثرات نامطلوب احتمالي مصرف مواد بر جنين خود آگاه شوند. ممکن است بستري شدن در بخش سم‌زدايي لازم باشد. درمان با متادون در زنان معتاد به ترياک ممکن است سبب نجات جان گردد. C C زناني که داروهاي غيرمجاز مصرف مي‌کنند، اغلب به مداخله‌هاي تخصصي نياز دارند که به صورت ايده‌آل در يک چارچوب کاهش زيان ارايه مي‌شود. مصرف مواد: سيگار تمام زنان باردار بايد از نظر مصرف سيگار غربالگري شوند و مشاوره آماده‌سازي جهت بارداري بايد به تمام افراد سيگاري ارايه گردد. A مشاوره جهت ترک سيگار و راهبردهاي چندجزئي در کاهش بروز وزن کم هنگام تولد موثر هستند. محيط کار برخي شرايط کاري مثل ايستادن طولاني‌مدت و مواجهه با برخي مواد شيميايي با عوارض بارداري همراه هستند. B اشتغال با ويژگي‌هاي مطلوب جمعيت شناختي و رفتاري همراه است و به صورت کلي با پيامدهاي نامطلوب بارداري همراهي ندارد.
جدول2. توصيه‌هايي جهت مراقبت‌هاي روتين بارداري بخش مورد ارزيابي توصيه سطح شواهد توضيحات لمس شکم لمس شکم جهت ارزيابي نوع پرزانتاسيون جنيني بايد از هفته 36 بارداري آغاز شود. B لمس شکم نبايد قبل از هفته 36 بارداري صورت گيرد زيرا ممکن است دقيق نباشد و براي بيمار ناراحتي به همراه داشته باشد. اندازه‌گيري فشار خون مشخص نيست که چند بار بايد فشار خون اندازه‌گيري شود ولي بيشتر راهکارها توصيه مي‌کنند که در هر ويزيت پيش از زايمان، اين اندازه‌گيري صورت گيرد. C جهت تعيين دفعات مورد نياز جهت اندازه‌گيري فشار خون به پژوهش‌هاي بيشتري نياز است. ارزيابي ادم ادم در 80 زنان باردار رخ مي‌دهد. بروز آن حساسيت و ويژگي اندکي جهت تشخيص پره‌اکلامپسي دارد. C ادم به معني ادم گوده‌گذار بيش از 1+ پس از 12 ساعت استراحت در بستر يا افزايش وزن بيش از 3/2 کيلوگرم در يک هفته است. ضربان قلب جنين سمع ضربان قلب جنين در هر ويزيت پيش از زايمان توصيه مي‌گردد. وجود ضربان قلب به معني زنده بودن جنين است ولي هيچ شواهدي در مورد ساير ارزش‌هاي باليني يا اخباري آن وجود ندارد. C تصور مي‌شود که سمع ضربان قلب جنين سبب اطمينان خاطر رواني مادر مي‌گردد ولي اين فايده احتمالي مورد مطالعه قرار نگرفته است. شمارش حرکات جنين شمارش حرکات جنين به صورت روتين نبايد انجام گيرد. A اندازه‌گيري ارتفاع فوندوس رحم از سمفيز پوبيس ارتفاع فوندوس رحم از سمفيز پوبيس بايد در هر ويزيت پيش از زايمان اندازه‌گيري شود. ثبت اندازه‌گيري‌ها روي يک منحني براي اهداف پايشي توصيه مي‌گردد. B اندازه‌گيري ارتفاع فوندوس رحم از سمفيز پوبيس مستعد خطاي بين مشاهده‌گران و درون مشاهده‌گر است ولي آزموني ساده و ارزان به شمار مي‌آيد. آزمايش ادرار بررسي ادرار با آزمون نواري دقت مناسبي در شناسايي پروتئينوري در مراحل اوليه ابتلا به پره‌اکلامپسي ندارد. اندازه‌گيري دفع پروتئين ادرار 24 ساعته استاندارد طلايي است ولي هميشه عملي نيست. گليکوزوري اندک نيز غيرقابل اعتماد است اگرچه غلظت‌هاي بالاتر ممکن است ارزش داشته باشند. C برخي از راهکارها عدم استفاده از بررسي ادرار با آزمون نواري را پيشنهاد مي‌کنند ولي ساير راهکارها اين آزمون را به عنوان بخشي از ويزيت رايج پيش از زايمان توصيه مي‌نمايند. اندازه‌گيري وزن اندازه‌گيري قد و وزن مادر بايد در اولين ويزيت پيش از زايمان جهت تعيين شاخص توده بدني صورت گيرد که پايه‌اي براي افزايش وزن توصيه‌شده در بارداري است. سنجش وزن مادر بايد در هر ويزيت پيش از زايمان صورت گيرد. B C بيماراني که وزن کم يا اضافه‌وزن دارند در معرض خطرات مشخصي هستند. افزايش وزن با پرفشاري خون ناشي از بارداري همراه نيست. A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول3. استفاده از مکمل‌هاي غذايي در بارداري مکمل راهکارها سطح شواهد پيامدها کلسيم مصرف روزانه توصيه‌شده 1300-1000 ميلي‌گرم در روز است. مصرف رايج مکمل کلسيم جهت پيشگيري از پره‌اکلامپسي توصيه نمي‌شود. با اين حال مکمل کلسيم ممکن است براي زنان در معرض خطر بالاي پرفشاري خون بارداري يا در جوامعي که مصرف کلسيم در رژيم غذايي اندک است، سودمند باشد. A مکمل کلسيم سبب کاهش فشار خون و پره‌اکلامپسي مي‌شود ولي مرگ‌ومير حوالي زايمان را کاهش نمي‌دهد. اسيد فوليک مصرف 8/0-4/0 ميلي‌گرم اسيد فوليک (4 ميلي‌گرم در پيشگيري ثانويه) بايد دست‌کم يک ماه پيش از لقاح شروع گردد. RDA (علاوه بر ميزان مکمل) شامل 600 ميکروگرم از مواد معادل فولات در رژيم غذايي (مانند حبوبات، سبزيجات داراي برگ سبز، جگر، مرکبات، نان گندم سبوس‌دار) در روز است. A B مکمل از پيدايش نقص‌هاي لوله عصبي پيشگيري مي‌نمايد. کمبود فولات با وزن کم هنگام تولد، آنومالي‌هاي مادرزادي قلبي و شکاف دهاني ـ صورتي، جداشدگي جفت و سقط خودبه‌خودي همراه است. آهن زنان باردار بايد از نظر کم‌خوني غربالگري (هموگلوبين، هماتوکريت) و در صورت لزوم درمان شوند. زنان باردار بايد 30 ميلي‌گرم مکمل آهن در روز دريافت کنند. B C کم‌خوني فقر آهن با زايمان زودرس و وزن کم هنگام تولد همراه است. ويتامين A زنان باردار در کشورهاي صنعتي بايد مصرف ويتامين A را به کمتر از 5000 واحد بين‌المللي در روز محدود کنند.* B مصرف زياد ويتامين A در رژيم غذايي (يعني بيش از 10,000 واحد در روز) با نقص‌هاي جمجمه‌اي ـ ستيغ عصبي همراه است. ويتامين D مصرف مکمل ويتامين D را مي‌توان در زنان بارداري که به ميزان اندکي در معرض نور خورشيد قرار دارند توصيه نمود (مانند نواحي شمالي و زنان پوشيده). با اين حال شواهد در مورد اثرات مصرف مکمل‌ها اندک است. RDA به ميزان 5 ميکروگرم در روز است (200 واحد بين‌المللي در روز). C کمبود ويتامين D نادر است ولي با هيپوکلسمي نوزادي و استئومالاسي مادر ارتباط دارد. دوز بالاي ويتامين D مي‌تواند سمي باشد. RDA: مقدار مجاز توصيه‌شده در رژيم غذايي *مصرف مکمل تحت نظارت ممکن است در کشورهاي آندميک از نظر کمبود ويتامين A سودمند باشد. A= شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب، B= شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود، C= اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول4. راهکارهاي غذايي براي خانم‌هاي باردار غذاها و نوشيدني‌ها توصيه‌ها خطرات غذاها و نوشيدني‌هاي داراي شيرين‌کننده مصنوعي زنان باردار بايد در مصرف غذاها و نوشيدني‌هاي حاوي ساخارين احتياط کنند. آسپارتام، سوکرالوز، و اسسولفام کا (acesulfame-K) احتمالا در زنان باردار بي‌خطر هستند. زنان مبتلا به فنيل‌کتونوري بايد مصرف آسپارتام را محدود نمايند. ساخارين به صورت مشخص از جفت مي‌گذرد و ممکن است در بافت‌هاي جنيني بماند. ____ نوشيدني‌هاي حاوي کافئين مصرف مقادير متوسط احتمالا بي‌خطر است. برخي از راهکارها توصيه مي‌کنند که مصرف آن به 300-150 ميلي‌گرم در روز محدود شود.* مطالعات مشاهده‌اي ارتباطي را بين مصرف زياد کافئين و سقط خودبه‌خودي و وزن کم هنگام تولد نشان داده‌اند. با اين حال تاثير عوامل مخدوش‌کننده‌اي مانند سيگار، الکل، تهوع و سن را نمي‌توان رد کرد. محصولات لبني زنان باردار بايد از مصرف شير و محصولات لبني غير پاستوريزه پرهيز کنند. زنان باردار بايد از پنيرهاي نرم پرهيز کنند (مانند فتا، Brie، خطر آلودگي با توکسوپلاسما و ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ خطر آلودگي با ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ غذاهاي حاضري زنان باردار بايد از پاته‌ها، خوراک‌هاي گوشت آماده و غذاهاي حاضري پرهيز کنند. خطر آلودگي با ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ تخم مرغ زنان باردار بايد از خوردن مواد حاوي تخم‌مرغ خام پرهيز کنند (مانند سالاد سزار، مخلوط زرده تخم‌مرغ و شير و خمير شيريني خام). خطر آلودگي با سالمونلا؛ بر اساس گزارش‌هاي موردي سالمونلوز مي‌تواند منجر به سپسيس درون رحمي گردد. ميوه‌ها و سبزيجات زنان باردار بايد تمام ميوه‌ها و سبزيجات را قبل از خوردن، بشويند. تخته‌هاي برش، بشقاب‌ها، ظروف آشپزخانه و دست‌ها بايد پس از تماس با ميوه‌ها و سبزيجات شسته‌نشده، با آب گرم و صابون شسته شوند. خطر آلودگي با توکسوپلاسما و ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ خطر آلودگي با توکسوپلاسما بر اساس گزارش‌هاي موردي چاي طعم‌دار زنان باردار بايد مصرف چاي طعم‌دار را محدود نمايند. چاي حاوي زنجبيل، پوست مرکبات، پره ليمو و ميوه گل‌سرخ به ميزان متوسط احتمالا بي‌خطر هستند. زنان باردار بايد از چاي حاوي بابونه، شيرين‌بيان، نعناع و برگ تمشک پرهيز کنند. کارآزمايي‌هاي شاهددار اندکي در مورد بي‌خطر بودن ترکيبات گياهي در زنان باردار وجود دارد. برخي از محصولات گياهي در بارداري بي‌خطر نيستند. غذاهاي مانده غذاهاي مانده بايد قبل از خوردن کاملا گرم شوند. خطر آلودگي با ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ گوشت زنان باردار بايد از خوردن گوشت خام يا نيم‌پز پرهيز نمايند. سوسيس و کالباس بايد تا حدي که بخار داغ ايجاد کنند گرم شوند. مصرف جگر و محصولات آن بايد در حد متوسط باشد. تخته‌هاي برش، بشقاب‌ها، ظروف آشپزخانه و دست‌ها بايد پس از تماس با گوشت پخته‌نشده، با آب گرم و صابون شسته شوند. خطر آلودگي با توکسوپلاسما بر اساس گزارش‌هاي موردي خطر آلودگي با ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ مصرف زياد مي‌تواند سبب مسموميت با ويتامين A شود. خطر آلودگي با توکسوپلاسما بر اساس گزارش‌هاي موردي غذاهاي دريايي زنان باردار بايد از مصرف کوسه، اره‌ماهي، شاه‌ماهي خال‌مخالي، تاج‌ماهي و استيک ماهي تون پرهيز کنند. زنان باردار بايد مصرف ساير ماهي‌ها (از جمله ماهي تون کنسروشده) را به 2 تا 3 وعده در هفته محدود کنند. زنان باردار بايد از غذاهاي دريايي دودي يخ‌زده پرهيز کنند. زنان باردار بايد از مصرف ماهي و صدف خام پرهيز کنند. مصرف ماهي آزاد پرورشي توسط زنان باردار بايد به ميزان متوسط باشد. صاحب‌نظران توصيه مي‌کنند که انواع مختلفي از ماهي مصرف شود به جاي آنکه فقط يک يا دو نوع آن مورد استفاده قرار گيرد. تخته‌هاي برش، بشقاب‌ها، ظروف آشپزخانه و دست‌ها بايد پس از تماس با غذاي دريايي پخته‌نشده، با آب گرم و صابون شسته شوند. قرار گرفتن در معرض سطوح بالاي جيوه موجود در ماهي مي‌تواند منجر به اختلالات عصبي در مادران و کودکان آنها شود. خطر آلودگي با ليستريا بر اساس گزارش‌هاي موردي+ خطر آلودگي با انگل‌ها و ويروس‌هاي شبه نورواک بر اساس گزارش‌هاي موردي افزايش سطح آلاينده‌هاي ارگانيک از جمله بي‌فنيل‌هاي پلي‌کلرينه و دي‌اکسين‌ها در ماهي آزاد پرورشي مشاهده شده است. خطر آلودگي با توکسوپلاسما براساس گزارش‌هاي موردي *ميانگين محتواي کافئين: قهوه (148 ميليليتر): 60 ميلي‌گرم (نوع آماده)، 85 ميلي‌گرم (نوع دم‌کشيده)، 112 ميلي‌گرم (نوع دريپ)؛ چاي (148 ميليليتر): 30 ميلي‌گرم (برگ يا کيسه‌اي)؛ نوشابه‌هاي غير الکلي (355 ميليليتر): 48-30 ميلي‌گرم. + زنان باردار بيشتر در معرض خطر ليستريوز هستند. ليستريوز مي‌تواند منجر به سقط خودبه‌خودي، زايمان زودرس، مرده‌زايي يا عفونت شديد در کودک شود. A= شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب، B= شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود، C = اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
Camembert، blue- veined و queso fresco مکزيکي).
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۳