پزشکی بالینی

 عفونت ادراري طيف وسيعي از علايم - از باکتريوري بدون علامت تا پيلونفريت همراه با باکتريمي يا سپسيس - را شامل مي‌شود. اين مقاله بر دستورالعمل‌هاي جديد درمان سيستيت حاد بدون عارضه و پيلونفريت در زنان متمرکز است. دستورالعمل‌هاي اين مقاله با همکاري انجمن بيماري‌هاي عفوني آمريکا و انجمن ميکروبيولوژي و بيماري‌هاي عفوني اروپا که در سال 2010 منتشر شده‌اند نگارش شده است.
شايع‌ترين عامل ميکروبي دخيل در سيستيت حاد بدون عارضه، اشرشيا کولي است. (80 تا 85 درصد از موارد بيماري) عامل بيماري‌زاي بعدي، استافيلوکوک ساپروفيتيکوس است. (5 تا 15 درصد از موارد). ساير عوامل ميکروبي با شيوع کمتر عبارتند از کلبسيلا پنومونيه، پروتئوس ميرابيليس و استرپتوکوک آگالاکتيه.

پس از انتشار آخرين دستورالعمل درماني عفونت ادراري در سال 1999، نکات متعددي براي تکميل آن ارائه شده است. اولين نکته آن است که مقاومت آنتي‌بيوتيکي در ميان ميکروارگانيسم‌هاي مسبب عفونت مجاري ادراري رو به گسترش است. در زمينه درمان اين امراض، توجه متخصصان به آسيب‌هاي همراه که عموما ناشي از سفالوسپورين‌هاي نسل سوم و فلوئوروکينولون‌هاست جلب شده است.

عواملي که پزشک بايد هنگام تصميم‌گيري در مورد انتخاب مناسب‌ترين رژيم آنتي‌بيوتيکي براي بيمار مبتلا به عفونت مجاري ادراري درنظر بگيرد عبارتند از در دسترس بودن دارو، توانايي بيمار در تحمل داروي خوراکي، سابقه حساسيت دارويي بيمار، الگوي مقاومت دارويي منطقه زندگي بيمار.
درمان دارويي سيستيت حاد بدون عارضه

براساس آخرين تغييرات اعمال شده در دستورالعمل‌هاي ماخذ، نيتروفورانتوئين، تري متوپريم-سولفامتوکسازول، فسفومايسين به عنوان درمان خط اول سيستيت حاد بدون عارضه توصيه شده است. اگر پزشک مشکوک است که آيا تشخيص سيستيت يا پيلونفريت است، بايد از تجويز نيتروفورانتوئين و فسفومايسين اجتناب کند زيرا سطح اين داروها در بافت کليه به ميزان درماني نخواهد رسيد. اگر يکي از داروهاي خط اول درماني را نمي‌توانيد تجويز کنيد، يک فلوئوروکينولون يا بتالاکتام بايد در نظر گرفته شود. هرچند فلوئوروکينولون‌ها به خوبي در درمان عفونت‌هاي ادراري موثر هستند، دستورالعمل ماخذ اين گروه دارويي را به عنوان درمان جايگزين و در جايگاه بعدي قرار مي‌دهد.

هرچند که بتالاکتامازهاي متعددي براي درمان سيستيت بدون عارضه مطرح هستند. بيشتر مطالعات نشان داده‌اند که اين گروه دارويي در مقايسه با فلوئوروکينولون‌ها در جايگاه بعدي قرار دارند. در يک مطالعه رژيم
3 روزه کو-آموکسي?کلاو اثربخشي کمتري در مقايسه با رژيم درماني 3 روزه سيپروفلوکساسين در درمان سيستيت بدون عارضه زنان داشته است. در مطالعه ديگري سفدينير100 ميلي‌گرمي 2 بار در روز با سفدينير 250 ميلي‌گرمي 3 بار در روز در دوره درماني 5 روزه با يکديگر مقايسه شدند. سفدينير از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا براي درمان عفونت‌هاي ادراري مورد تاييد قرار نگرفته است و اخيرا به شکل کپسول‌هاي 300 ميلي‌گرمي در بازار موجود است.

3 روز مصرف سفپودوکسيم 100 ميلي‌گرمي 2 بار در روز از لحاظ اثربخشي و ايمني با 3 روز مصرف قرص‌هاي تري متوپريم-سولفامتوکسازول قابل قياس است. البته توصيه مي‌شود که 1 دوره 7 روزه سفپودوکسيم تجويز شود. به‌طور کلي دستورالعمل‌ها توصيه کرده‌اند که در درمان تجربي سيستيت بدون عارضه، از مصرف بتالاکتام‌ها تا زماني که همه داروهاي خط اول ممنوعيت پيدا نکرده‌اند، اجتناب شود.

در بيماران با عفونت ادراري بدون عارضه که پاسخ درماني نداده‌اند يا عود بيماري پس از يک دوره درمان اتفاق افتاده، کشت ادرار براي تشخيص عامل عفوني ضروري است تا پزشک بتواند مناسب‌ترين داروي آنتي‌ميکروبيال را انتخاب کند. در حدود 20 درصد از موارد عود عفونت مجاري ادراري، طي 2 هفته اول پس از اولين اپيزود رخ مي‌دهد که نشان‌دهنده وجود عفونت مقاوم با همان ميکروارگانيسم است. در مورد بيماراني که پس از يک دوره کوتاه درمان، بيماريشان عود مي‌کند، توصيه مي‌شود که با آنتي‌بيوتيک ديگري براي مدت 2هفته درمان را از سر بگيرند. 80 درصد از موارد عود عفونت مجاري ادراري، آلودگي مجدد با عامل عفوني است. عفونت مجدد، به عفونت مجاري ادراري که پس از گذشت
2 هفته از تکميل درمان عفونت ادراري قبلي رخ مي‌دهد اطلاق مي‌شود. عفونت مجدد معمولا شامل عفونت با ميکروارگانيسم متفاوتي است. اگر بيمار کمتر از 3 اپيزود عفونت در سال را تجربه کرده است، هر اپيزود بايد جداگانه به عنوان عفونتي مستقل درمان شود. وقوع بيش از 3 عفونت ادراري در سال از نظر وجود ريسک فاکتورهاي مستعدکننده به بررسي‌هاي تکميلي نياز دارد.
درمان دارويي پيلونفريت

در تمام بيماران مشکوک به پيلونفريت، کشت ادرار و بررسي حساسيت آنتي‌بيوتيکي بايد حتما انجام شود. به‌علاوه، کشت خون در بيماران بستري مشکوک به پيلونفريت ضروري است. درمان آنتي‌بيوتيکي بر اساس نتيجه کشت خواهد بود. در مورد بيماران سرپايي، گزينه‌هاي درماني متعددي مطرح هستند. اولين آنها، رژيم پايه‌اي فلوئوروکينولون است که فقط در صورتي توصيه مي‌شود که ميزان مقاومت به فلوئوروکينولون زير 10 درصد باشد. رژيم توصيه شده عبارت است از سيپروفلوکساسين خوراکي 500 ميلي‌گرم دوبار در روز براي مدت 7 روز، سيپروفلوکساسين 1000 ميلي‌گرمي آهسته رهش براي مدت 7 روز يا لووفلوکساسين 750 ميلي‌گرم در روز براي 5 روز. اين رژيم‌ها را مي‌توان پس از يک دوز ابتدايي وريدي فلوئوروکينولون، سفترياکسون يا دوز 24 ساعته يک آمينوگليکوزيد ادامه داد. گزينه درماني ديگر براي مبتلايان به پيلونفريت سرپايي، تري متوپريم-سولفامتوکسازول خوراکي 160 ميلي‌گرم/800 ميلي‌گرم 2 بار در روز براي مدت 14 روز است. البته اين ترکيب فقط در صورتي تجويز مي‌شود که حساسيت ميکروارگانيسم به اثبات رسيده باشد.
توصيه مي‌شود که دوز ابتدايي سفترياکسون يا يک آمينوگليکوزيد قبل از درمان خوراکي داده شود. در نهايت، بتالاکتام‌هاي خوراکي از جمله کم‌اثرترين داروها روي پيلونفريت هستند. در صورتي که اين گروه دارويي را انتخاب مي‌کنيد، دوز ابتدايي وريدي با سفترياکسون يا يک آمينوگليکوزيد توصيه مي‌شود؛ سپس درمان خوراکي را با رژيم 10 تا 14 روزه داروي بتالاکتام ادامه دهيد. در بيماران بستري مشکوک به پيلونفريت، شروع درمان بايد تجويز وريدي دارو باشد. رژيم‌هاي دارويي متعددي موجود هستند که انتخاب آنها بايد بر اساس الگوي مقاومت دارويي در منطقه انجام شود. گزينه‌هاي موجود براي درمان تجربي عبارتند از فلوئوروکينولون‌ها، آمينوگليکوزيد با يا بدون آمپي‌سيلين، يک سفالوسپورين وسيع‌الطيف، پني‌سيلين وسيع‌الطيف يا کارباپنم.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۵۸