پزشکی بالینی

رشد ميزان چاقي و شيوع بيماري‌هاي مرتبط با چاقي، مشاوره غذايي را به بخشي ضروري از اقدامات مراقبت سلامت تبديل کرده است. بيماران اغلب از رژيم‌هاي غذايي تجاري براي رسيدن به کاهش وزن مورد نظر خود استفاده مي‌‌کنند. با اينکه برخي از اين رژيم‌ها ادعاهاي بي‌­اساسي دارند، بسياري از رژيم‌هاي محبوب‌تر در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. ارايه مشاوره با تمرکز بر منافع و مضرات اين رژيم‌ها مي‌­تواند در کمک به بيماران براي رسيدن اهدافشان مفيد باشد.

بسياري از رژيم‌هاي غذايي تجاري را مي‌­توان بر اساس ترکيب کلان‌مغذي (macronutrients) توصيه­ شده به 4 دسته تقسيم­‌بندي نمود: بسيار کم‌کربوهيدرات، کم‌­کربوهيدرات، بسيار کم‌­چرب و مديترانه‌اي (جدول 1). رژيم‌هاي محدودکننده‌‌تر شامل رژيم‌هاي بسيار کم­‌کربوهيدرات، کم­‌کربوهيدرات و بسيار کم­‌چرب هستند. اين برنامه­‌ها نسبت‌هاي معمول کلان‌مغذي­‌ها را با افزايش يا کاهش دريافت چربي، کربوهيدرات و پروتئين رژيم غذايي تعديل مي‌کنند. هدف رژيم‌هاي کمتر محدودکننده از قبيل رژيم مديترانه‌اي و راهکارهاي رژيمي انجمن قلب آمريکا (AHA)، افزايش دريافت اسيدهاي چرب سودمند، فيبر، ميوه­‌جات و سبزيجات تازه است.

يک رويکرد سودمند براي تحليل اين رژيم‌ها شامل ارزيابي شواهد کاهش وزن، پيامدهاي بيماري­‌محور و پيامدهاي بيمارمحور است.

دکتر رابرت اتکينز اولين نسخه رژيم غذايي اتکينز را در سال 1972 منتشر ساخت. اين رژيم غذايي شامل رژيمي بسيار کم­‌کربوهيدرات است که نيازي به شمارش کالري مصرفي يا محدوديت پروتئين ندارد. اين رژيم از 4 مرحله تشکيل شده است و در مرحله ابتدايي، محدوديت بسيار اکيد کربوهيدرات (کمتر از 20 گرم در روز) را در پي دارد و در مراحل بعدي، با استفاده از کاهش وزن به عنوان هدف پيشرفت، اجازه افزايش دريافت کربوهيدرات را مي‌­دهد. کارآيي اين رژيم غذايي به افزايش سوخت‌وساز چربي و سيري ناشي از محدوديت کربوهيدرات و کتوز متعاقب آن، قابل انتساب است.

رژيم‌هاي بسيار کم‌­کربوهيدرات به طور گسترده مورد مطالعه قرار گرفته­‌اند. بيشتر اين کارآزمايي‌هاي تصادفي‌­شده شاهددار (RCTs)، هم­گروه‌­هاي کوچک داشته، کمتر از يک سال طول کشيده‌اند. ميزان ترک رژيم غذايي نيز در اين مطالعات بالا بوده است و 40-12 درصد از شرکت­‌کنندگان، رژيم غذايي مداخله را قطع کرده‌اند. يک فرابررسي (متاآناليز) بزرگ در خصوص رژيم‌هاي بسيار کم‌­کربوهيدرات، 6 کارآزمايي با 447 شرکت­‌کننده چاق (با شاخص توده بدن [BMI] بيش از kg/m² 25) را ارزيابي نموده است. در اغلب اين موارد، رژيم شاهد شامل يک برنامه غذايي کم‌چربي با محدوديت کالري بوده است. با اينکه همه شرکت­‌کنندگان در اين مطالعات وزن کم کردند، گروهي که برنامه کم‌کربوهيدرات را پيگيري مي­‌کردند، کاهش وزن بهتري در 6 ماه نخست داشتند ولي تفاوتي از اين نظر در 12 ماه وجود نداشت. نکته قابل توجه اينکه تفاوت معني‌­داري در سطوح ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) ميان رژيم‌هاي غذايي وجود نداشت. سطوح ليپوپروتئين پرچگال (HDL) و تري­‌گليسيريدها به فاصله 6 و 12 ماه پس از شروع رژيم در استفاده‌کنندگان از رژيم بسيار کم‌­کربوهيدرات بهبود يافت.

اخيرا يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار بر روي 311 زن غيريائسه‌ نشان داد که ميانگين کاهش وزن در شرکت‌‌کنندگان استفاده‌کننده از رژيم اتکينز (kg 7/4) در مقايسه با استفاده‌کنندگان رژيم‌هاي زون⁽¹⁾ (کم‌کربوهيدرات؛ kg 6/1)، اورنيش⁽²⁾ (بسيار کم‌­چرب؛ kg 2/2) و LEARN‌‌⁽³⁾ (kg 6/2) در مدت يک سال بيشتر است. سطح LDL در گروه اتکينز (بدون کاهش در سطح HDL يا فشار خون)، به طور معني‌داري کاهش يافت. سطوح انسولين و گلوکز ناشتا ميان اين گروه‌ها تفاوتي نداشت. ديگر مطالعات، نشان‌دهنده کاهش وزن بيشتر با رژيم‌هاي بسيار کم‌­کربوهيدرات در مقايسه با برنامه‌­هاي کم ­چربي در 6 ماه نخست استفاده از اين رژيم‌ها بودند.

هيچ مطالعه‌­اي تفاوت در موربيديته، مرگ‌و‌مير يا پيامدهاي قلبي‌ـ‌­عروقي مرتبط با رژيم بسيار کم‌کربوهيدرات را اندازه‌‌گيري نکرده است. تحليل اخيري که از يک مطالعه هم­گروهي سوئدي بر روي زنان به عمل آمده، نشان­‌دهنده افزايش ميزان کلي مرگ‌و‌مير در زناني است که افزايش دريافت پروتئين و کاهش دريافت کربوهيدرات داشته‌­اند. با اين حال، نگراني درباره خطر بيماري‌ کرونري قلب (CHD) مي‌تواند تنها در مورد رژيم‌هاي بسيار کم‌کربوهيدراتي مصداق داشته باشد که چربي و پروتئين حيواني زيادي دارند. رژيم‌هاي بسيار کم‌­کربوهيدرات با چربي و پروتئين گياهي، ممکن است حتي اثر سودبخش کمي از نظر خطر قلبي به همراه داشته باشند. ارزيابي پيامدهاي بيمارمحور به دليل نياز به پيگيري درازمدت بيماران و نيز عدم پايبندي بيماران به رژيم‌هاي مورد نظر با محدوديت مواجه است. نگراني­‌هاي نظري در مورد سطوح افزايش‌­يافته LDL، بيماري قلبي تسريع­‌شده و کتواسيدوز هنوز به نتيجه نرسيده‌­اند.

رژيم‌هاي کم‌­کربوهيدرات بسياري شامل شوگر باسترز!، رژيم غذايي زون و رژيم غذايي ساوت بيچ وجود دارد. بسياري از اين برنامه­‌ها بر مبناي شاخص قندي⁽⁴⁾ هستند که ميزان پاسخ گلوکز سرم خون پس از ميل کردن 50 گرم از نوعي غذاست. غذاهايي که شاخص قندي بالاتري دارند، افزايش سريع‌تري در سطوح گلوکز و انسولين خون ظرف 2 ساعت از صرف غذا ايجاد مي­‌کنند. بسياري از رژيم‌هاي کم­‌کربوهيدرات استفاده از منابع سالم‌­تر چربي غذايي را توصيه مي­‌کنند. از ميان رژيم‌هاي غذايي کم‌­کربوهيدرات تجاري، برنامه‌­هاي زون و ساوث‌­بيچ، تنها مواردي هستند که در کارآزمايي‌هاي تصادفي­‌شده شاهددار تحت مطالعه قرار گرفته‌­اند.

يک کارآزمايي در سال 2004، رژيم غذايي ساوث‌بيچ را با برنامه ملي آموزش کلسترول(NCEP)⁽¹⁾ در مدت 12 هفته مورد مقايسه قرار داد. شرکت‌­کنندگان استفاده‌کننده از رژيم ساوث‌­بيچ، kg 8/2 بيشتر از افرادي که رژيم NCEP را به کار بسته بودند، وزن کم کردند. تفاوتي از نظر سطوح چربي بين دو گروه وجود نداشت. در يک کارآزمايي مقايسه‌­اي يک­ساله در خصوص رژيم‌هاي تجاري، استفاده­‌کنندگان از رژيم زون ضمن کاهش وزن، سطوحHDL ،LDL و تري­‌گليسريد بهتري داشتند. اين منافع البته در حد متوسط و مشابه سطوح متناظر در استفاده­‌کنندگان از رژيم‌هاي اورنيش، ويت‌واچرز⁽²⁾ و اتکينز بود (هرچند که استفاده‌کنندگان از رژيم اتکينز در اين مطالعه، بهبودي در سطوح LDL نداشتند). کارآزمايي­‌هاي بزرگ جمعيتي نشان مي­‌دهند که رژيم‌هاي با شاخص قندي بالاتر با سطوح HDL پايين‌تري همراه هستند که عامل خطرزايي براي بيماري‌هاي قلبي‌ـ‌­عروقي به شمار مي­‌آيد.

هيچ مطالعه­‌اي در مورد رژيم‌هاي کم‌کربوهيدرات، پيامدهاي بيمارمحور را بررسي نکرده است.

رژيم‌هاي بسيارکم‌­چرب در واکنش به ارتباطي که ميان دريافت خوراکي چربي‌­هاي اشباع و آترواسکلروز کرونري مطرح است، به وجود آمدند. اين رژيم‌ها به طور معمول، ميزان دريافت چربي غذايي را به سطوحي بسيار پايين‌­تر از مقادير رژيم‌هاي سنتي کم‌چربي محدود مي‌­کنند. از اين ميان، رژيمي که بهتر از همه مطالعه شده، رژيم غذايي اونيش است که نوعي رژيم غذايي گياه‌خواري را با دريافت چربي به ميزان 10 از کل کالري­ دريافتي ادغام کرده است. همچنين ورزش، مديتيشن (meditation) (2-1 ساعت در روز) و ترک سيگار نيز در اين برنامه ادغام شده است. به گروه‌هاي مورد مطالعه که از اين رژيم استفاده مي‌کردند، توصيه مي‌شد که مصرف الکل و کافئين را نيز ترک کنند.

يافته­‌هاي مطلوب در مطالعات آزمايشي، انگيزه‌­اي براي ارزيابي درازمدت رژيم غذايي اونيش بود. همه شرکت­ کنندگان، مردان مبتلا به بيماري شريان کرونر (CAD) بودند. مطالعه آزمايشي سه­ هفته‌­اي اوليه، کاهشي در سطوح کلسترول تام و گرايشي به سمت بهبود کسر تخليه(EF) قلبي نشان داد. با اين حال، سطوح HDL تا 20 کاهش يافت. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار پنج ساله روي 48 بيمار با بيماري کرونري اثبات‌شده با آنژيوگرافي، نشان داد که اين رژيم سطح LDL را تقريبا تا 20 کاهش داده است. سطوح تري‌­گليسريد و HDL بدون تغيير بودند. رژيم­‌گيرندگان در مقايسه با گروه شاهد که تغييري از نظر وزن نداشتند، به طور متوسط kg 8/5 از وزن بدن خود را از دست دادند. خونرساني ميوکارد در گروه مداخله، با ميانگين بهبود تنگي عروقي به ميزان 8 در مقايسه با 27 تشديد تنگي در گروه شاهد، بهتر شد.

شرکت­‌کنندگان در مطالعه که از رژيم اونيش استفاده مي‌کردند، در مدت يک سال به ميزان 91 و در مدت پنج سال به ميزان 72 کاهش در علايم آنژين داشتند. گروه شاهد، 186 افزايش در علايم آنژين را در مدت يک سال و 36 کاهش را در مدت پنج سال تجربه کردند. اين کاهش در مدت پنج سال، به ميزان بالاتر جراحي باي‌پس و آنژيوپلاستي در گروه شاهد قابل انتساب بود.

رژيم مديترانه‌­اي براي اولين بار زماني مورد توجه قرار گرفت که مطالعه 7 کشوري⁽¹⁾ در يک هم‌گروه از جزيره کرت نشان داد که ميزان مرگ‌و‌مير قلبي‌ـ‌­عروقي اين رژيم علي‌رغم سطوح بالاي دريافت چربي غذايي (40 - 35 از کل کالري دريافتي) کم است. با وجودي که اين رژيم، نمونه‌هاي تجاري متعددي دارد، از چند ترکيب عمده تشکيل شده است (جدول 2).

پيامدهاي بيماري­‌محور مطالعات مربوط به رژيم مديترانه‌‌اي، نتايج مختلفي داشته‌اند. چندين کارآزمايي بهبود در سطوح LDL ،HDL، CRP و انسولين را در افراد استفاده‌کننده از اين رژيم نشان د­اده‌اند. با اين حال ساير مطالعات، بهبود اندکي را در اين نشانگرها نشان داده‌اند. اين شکاف ناشي از عدم همخواني ميان نتايج مطالعات از منظر پيامدهاي بيماري‌محور، با شواهد قوي بيمارمحور جبران شده است.

رژيم مديترانه‌­اي به طور گسترده‌­اي از نظر نقش آن در کاهش و پيشگيري از بيماري کرونري مورد ارزيابي قرار گرفته است. اين تمرکز بر پيامدهاي بيمارمحور، اين رژيم را از ساير رژيم‌ها که بر پيامدهاي بيماري­‌محور متمرکزند، متمايز مي­‌کند. مطالعه قلب رژيم ليون⁽²⁾ يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار آينده­‌نگر روي 300 بيمار است که اثربخشي رژيم مديترانه‌­اي را در پيشگيري ثانويه از بيماري کرونري مورد ارزيابي قرار داده است. شرکت­ کنندگان در گروه رژيم مديترانه‌­اي، مکمل آلفا-لينولئيک اسيد را که يک منبع معمول اسيدهاي چرب امگا-3 است، دريافت کردند. آنهايي که در گروه شاهد بودند، تحت يک رژيم استاندارد کم­‌چربي قرار گرفتند.

پس از 27 ماه، دو گروه از نظر سطوح ليپيدهاي خون، فشار خون يا شاخص توده بدن تفاوت معني­‌داري نداشتند. با اين حال، گروه رژيم مديترانه‌­اي به ميزان 73 کاهش خطر نسبي (RR) از نظر انفارکتوس ميوکارد کشنده و غيرکشنده و 70 کاهش خطر نسبي از نظر مرگ‌و‌مير کلي داشت. همچنين کاهش معني‌داري در خطر نسبي از نظر اين پيامدهاي اصلي وجود داشت: آنژين، سکته مغزي، نارسايي قلبي، آمبولي ريه و ترومبوز وريدي عمقي. اين يافته‌­ها مستقل از سطوح کلسترول تام، فشار خون سيستولي، جنسيت مذکر و استفاده از آسپيرين بود. سطوح سرمي بالاي آلفاـ‌‌لينولئيک اسيد با پيامدهاي بهتري همراهي داشت. پس از 46 ماه، پايبندي به رژيم غذايي بيش از 70 بود.

نتايج مشابهي در کارآزمايي GISSI‌⁽¹⁾ يافته شد که نشان مي‌داد درمان تکميلي با اسيدهاي چرب چنداشباع‌نشده 3-n (روغن ماهي) پس از انفارکتوس مغزي، خطر انفارکتوس مجدد، سکته مغزي و مرگ را تا 10 کاهش مي‌دهد. تفاوت ميان گروه‌ها ظرف 3 ماه از شروع مطالعه خودنمايي کرد. مطالعه ديگري، کاهش ميزان انفارکتوس قلبي را در بيماران پرخطر به دنبال استفاده از رژيم مديترانه­‌اي همراه با درمان تکميلي با دانه سويا و روغن تخم خردل نشان داد. اين يافته‌‌ها نشان مي‌دهند که امکان ايجاد منافع رژيم مديترانه‌­اي بدون استفاده سخت‌گيرانه از غذاهاي محلي مديترانه‌­اي مقدور است. مکانيسم اين کاهش خطر نامعلوم است ولي برخي مطالعات، بروز کاهش در ميزان التهاب در اثر مصرف چربي‌هاي تک‌اشباع‌نشده و چند‌اشباع‌نشده و نيز افزايشي در سطوح HDL را مطرح کرده‌اند.

اولين مطالعه آمريکايي در مورد رژيم مديترانه­‌اي به عنوان بخشي از «مطالعه رژيم غذايي و سلامت موسسات ملي سلامت» انتشار يافت. اين مطالعه يک همراهي معکوس ميان پايبندي به رژيم مديترانه‌­اي و ميزان‌هاي بيماري‌ قلبي‌ـ‌­عروقي، سرطان و مرگ و مير کلي نشان داد. اين آثار در بيماراني که سيگار مي‌کشيدند، بيشتر از بقيه بود. نتايج اين کارآزمايي، بررسي­‌هاي بيشتر با رويکرد تصادفي­‌شده شاهددار را ايجاب مي­‌کنند.

اجراي رژيم مديترانه‌­اي در ايالات متحده چالش‌هاي متعددي را پيش مي‌کشد که از آن جمله مي‌توان به هزينه زياد مصرف ميوه و سبزيجات در مقايسه با غذاهاي فرآوري­ شده ارزان اشاره کرد.

هدف راهکارهاي غذايي انجمن قلب آمريکا (AHA) در سال 2006، ادغام چندين مداخله غذايي و سبک زندگي است (جدول 3). اين راهکارها مورد مطالعه قرار نگرفته‌­اند ولي بسياري از توصيه‌­هاي بيمارمحور شامل افزايش دريافت ميوه‌جات، سبزيجات، چربي‌هاي سالم و فيبرهاي غذايي را با هم ترکيب کرده‌­اند. مصرف محدود نمک، شکر و چربي ترانس نيز جزء اساسي اين راهکارهاست. بسياري از رژيم‌هاي غذايي شامل رژيم TLC⁽²⁾ (تغييرات درماني در سبک زندگي) که توسط موسسه ملي قلب، ريه و خون انتشار يافته، اين راهکارها را اجرا مي­‌کنند. اين راهکارها، فهرستي نسبتا کامل از رژيم‌هاي غذايي ابتکاري را که بيماران مي­‌توانند به صورت گام به گام از آنها استفاده کنند، در اختيار پزشکان قرار مي­‌دهند.

ارايه مشاوره اثربخش غذايي با توجه به محدوديت‌هاي يک ويزيت سرپايي معمول، امري دشوار است. دانش باليني درباره رژيم‌هاي غذايي تجاري محبوب در ميان مردم، ارايه توصيه‌‌هاي اختصاصي بدون تورش را به بيماران ساده‌تر مي­‌کند. با اينکه همه رژيم‌هاي مورد بحث­ در اين مقاله، تا حدي از منافع بيماري­‌محور برخوردارند، منافع بيمارمحور آنها محدودتر است. هيچ يک از رژيم‌هاي غذايي، بدتر شدن چشمگير پيامدهاي بيماران را نشان نداده است. مشاوره با متخصص تغذيه را بايد براي بيماراني که بيماري‌هاي همراه قابل توجهي دارند و رژيم محدودکننده در آنان ممکن است منجر به عوارض شود، در نظر گرفت.

بررسي داده‌هاي مربوط به پيامد‌هاي بيماران نشان مي‌دهد که رژيم‌هايي که غني از ميوه‌جات، سبزيجات و اسيد‌هاي چرب سالم هستند و دريافت چربي اشباع‌شده را محدود مي‌کنند، به بهترين پيامد‌ها منجر مي‌شوند (جدول 4). راهکار‌هاي AHA اغلب اين توصيه‌‌ها را بدون محدوديت‌هاي شديد غذايي به کار مي‌بندند. يک رويکرد چند مرحله‌اي متناسب با شرايط هر بيمار، شامل يک يا دو مداخله به فاصله هر 6-3 ماه، مي‌تواند راهي موثر براي استفاده از اين راهکار‌ها باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۹