پزشکی بالینی

مساله باليني

نارسايي مزمن وريدي، طيف باليني وسيعي دارد که از مشکلات زيبايي تا علايم شديد از جمله زخم شدگي در نوسان است. ميزان بروز اين وضعيت با سن افزايش يافته و در زنان شايع‌تر از مردان است. نارسايي مزمن وريدي در بارداري تشديد مي‌شود.

سيستم وريدي اندام‌هاي تحتاني شامل شبکه بينابيني وريدهاي سطحي، وريدهاي سوراخ کننده و وريدهاي عمقي است. شدت نشانه‌ها براساس تعداد سيستم‌هاي درگير افزايش مي‌يابد.

واريس‌ها بر اثر ضعف سيستميک در ديواره وريدها ايجاد مي‌شوند. بنابراين‌ عود آنها شايع است. تغييرات واريسي ممکن است موجب درگيري وريدهاي صافن بزرگ و کوچک (واريس‌هاي تنه‌اي)، شاخه‌هاي آنها (واريکويته‌هاي شاخه‌اي) يا هر دو شود. ريفلاكس دريچه‌اي در وريدهاي صافن اغلب با واريس همراه است و اين وضعيت ممکن است موجب گشاد شدن واريکويته‌هاي شاخه‌اي شود.

بيشتر موارد بيماري وريدهاي عمقي داراي يک علت غيرترومبوتيک (اوليه يا ايديوپاتيک) يا پس از ترومبوز (ثانويه) است. هر يک از اين انواع مي‌تواند داراي ريفلاكس، انسداد يا ترکيبي از هر دو باشد که مورد اخير شايع‌تر است. بيماران دچار ريفلاكس تنها (ايزوله) در وريدهاي سوراخ کننده يا ريفلاكس عمقي قطعه‌اي (تک دريچه‌اي) اغلب بدون علامت هستند. ريفلاكس در محل چندين دريچه عامل لازم براي بروز علايم است. ريفلاكس محوري بدون وجود دريچه فموروپوپليته سالم، يک مشکل شديد و بسيار علامتدار است.

انسداد در محل وريدهاي ايلياک نقش عمده‌اي در نارسايي مزمن وريدي دارد و اين حالت بيش از ضايعات انسدادي در سطح وريدهاي کرورال (crural)، فمورال و وريد اجوف تحتاني است. ضايعات وريد ايلياک که اغلب مخفي هستند، منشا علايم در بيماران دچار بيماري پس از ترومبوز هستند، حتي اگر انسداد وريدي در جاهاي ديگر واضح‌تر باشد. انسدادهاي غيرترومبوتيک در وريدهاي ايلياک در محل تقاطع با سرخرگ ايلياک يا هيپوگاستريک رخ داده و به نظر مي‌رسد که به دليل تروماي ناشي از ضربان سرخرگي باشد. چنين ضايعاتي در حدود 60 از جمعيت عادي بدون علامت وجود دارد اما در بيش از 90 از بيماران علامتدار نيز يافت‌ مي‌شود. در بسياري از موارد، تصحيح اين ضايعات ممکن است منجر به تصحيح علايم شود.

آسيب بافتي در نارسايي مزمن وريدي ناشي از التهاب دورعروقي بر اثر بروز مجموعه‌اي از مکانيسم‌هاي سيتوکيني است که سد پوستي معمول در برابر پاتوژن‌ها و آلرژن‌ها را تضعيف مي‌کند.

راهبردها و شواهد

تظاهرات باليني بيماري مزمن وريدي عبارت است از درد عضو، تورم و تغييرات پوستي ناشي از استاز يا زخم واضح. خارش، پاي بي‌قرار و کرامپ‌هاي شبانه پا از جمله علايم شايع هستند. تشخيص‌هاي افتراقي نارسايي مزمن وريدي در جدول 1 نشان داده شده است. درد وريدي پا به طور شاخص هنگامي تشديد مي‌شود که پا آويزان باشد و با بالا بردن پا، استفاده از جوراب‌هاي حمايتي در راه رفتن ـ که همگي فشار وريدي را مي‌کاهند ـ بهبود مي‌يابد. بسياري از بيماران حتي هنگام خواب پاهاي خود را در سطح بالاتري قرار مي‌دهند. بيماران ممکن است بدون پرسش مستقيم، چنين اقدامات تسکيني را که به صورت عادي انجام مي‌دهند، گزارش نکنند. درد پا در حدود 20 از بيماران دچار ديگر تظاهرات باليني نارسايي مزمن وريدي وجود ندارد،‌ در حالي که ممکن است تنها علامت نارسايي مزمن وريدي در 10 از بيماران باشد.

درد را بايد با استفاده از معيار امتيازدهي و پرسش درباره نوع و دفعات استفاده از مسکن‌ها ارزيابي کرد. آنژيوم عنکبوتي (spider angioma) و واريس‌ها، در صورت علامت‌دار شدن داراي درد موضعي هستند. گزارش درد، خارج از ناحيه واريس‌ها (اغلب در پشت ساق پا يا روي ساق پا) مطرح کننده ريفلاكس در وريد صافن‌، بيماري وريدي عمقي يا هر دو است.

تورم واضح يک يافته شايع براي بيماري وريدهاي سطحي نيست، هرچند که ادم دوره‌اي قوزک پا شايع است. ادمي که بيش از قوک پا ادامه يابد،‌ بيانگر بيماري وريدي عمقي است. تورم پا به طور بارزي در طول روز و با مدت ايستادن تغيير مي‌کند. اندازه‌گيري قطر ساق پا کمک کننده نيست مگر اينکه هميشه در يک زمان خاص از روز و به صورت متوالي و پياپي انجام گيرد. زخم‌هاي وريدي داراي تظاهرات ويژه‌اي هستند (جدول 1 و شکل 1).

نارسايي مزمن وريدي با استفاده از سيستم CEAP (باليني ـ اتيولوژيک، آناتوميک و پاتوفيزيولوژيک) طبقه‌بندي مي‌شود. انجام آزمون‌ها (که در ادامه شرح داده خواهد شد) براي استفاده مناسب از اين سيستم ضروري هستند. يک سيستم نمره‌دهي کمکي نيز امکان ارزيابي باليني استاندارد و ارزيابي شدت باليني را فراهم مي‌آورد (جدول 2). الگوهاي باليني شايع در جدول 3 نشان داده شده‌اند.

سونوگرافي داپلکس به طور معمول براي ارزيابي بيماري وريدي مشکوک به کار مي‌رود. در صورت انجام به وسيله يک کاربر باتجربه، سونوگرافي مي‌تواند ترومبوز حاد يا مزمن، تغييرات پس از ترومبوز،‌ الگوهاي جريان انسدادي و ريفلاكس را شناسايي کند. سونوگرافي داپلکس که با روش استاندارد انجام شده باشد براي ارزيابي وريدهاي ايلياک و اجوف غيرقابل اعتماد است. ريفلاكس در وريدهاي سوراخ کننده که قطري کمتر از 4 ميلي‌متر دارند، از نظر باليني معني‌دار و قابل توجه نيست.

در بيماران مبتلا به بيماري پس از ترومبوز، ونوگرافي توصيه مي‌شود؛ به ويژه اگر مداخله‌اي نيز در نظر گرفته شده باشد، چراکه جزييات بيشتري را نسبت به سونوگرافي داپلکس فراهم مي‌کند. ونوگرافي صعودي با تزريق ماده حاجب به داخل پا به طور شايعي انجام مي‌شود. با اين همه، در اين روش مشاهده وريدهاي لگني اغلب دشوار بوده و تزريق داخل فمورال ماده حاجب ممکن است براي ايجاد وضوح مناسب لازم باشد. وريدهاي ايلياک را بايد در بيماران دچار بيماري پس از ترومبوز ارزيابي کرد چرا که اين وريدها به طور شايعي درگير هستند و همچنين بايد در بيماران دچار بيماري غيرترومبوتيک نيز در مواردي که تظاهرات باليني شديدتر از حد انتظار نسبت به ناهنجاري‌هاي يافته شده در ديگر وريدهاي اندام تحتاني است،‌ مورد ارزيابي قرار گيرند. باوجود اينکه ونوگرافي از راه وريد فمورال مي‌تواند ضايعات گسترده وريد ايلياک را شناسايي کند، براي ارزيابي انسدادهاي موضعي به همراه علل پس ‌از ترومبوز يا غيرترومبوزي غيرقابل اعتماد است. به نظر مي‌رسد ونوگرافي با رزونانس مغناطيسي(MRV) با وضوح بالا يا توموگرافي کامپيوتري (CT) براي تشخيص ضايعات کانوني وريد ايلياک حساس باشند ولي تجارب موجود در خصوص اين روش‌ها محدود بوده و نقش آنها در طبابت باليني نامعين است. سونوگرافي داخل عروقي امکان شناسايي قطعي ضايعات کانوني را فراهم کرده و از آن مي‌توان براي راهنمايي تصحيح انسداد با استفاده از استنت استفاده کرد. با اين همه، اين روش در دسترس نيست و در حال حاضر به طور گسترده براي ارزيابي بيماري وريدي به کار نمي‌رود.

بسياري از بيماران دچار نارسايي مزمن وريدي از مشکلات گردش خون نگران هستند و از قطع عضو يا مرگ بر اثر بيماري سرخرگي مي‌ترسند. بايد به بيماران درباره تفاوت بين اين دو موضوع اطمينان خاطر داد. درمان اوليه بايد حمايتي بوده و با ايجاد فشار، همانگونه كه در ادامه ذكر مي‌شود، آغاز گردد. اگر انجام درمان فشاري ممکن نبوده يا غيرموثر باشد، اقدامات تصحيحي ويژه، به ويژه آنهايي که کمتر تهاجمي هستند را مي‌توان در نظر داشت. در بيماري وريدي پيچيده، تصحيح دقيق بيماري نه امکان‌پذير است و نه ضرورتي دارد. تصحيح نسبي بيماري چندکانوني اغلب علايم را تسکين مي‌بخشد.

جوراب‌هاي فشارنده، از نظر باليني موثر هستند اما ممکن است به دلايل گوناگوني قابل استفاده نباشند که عبارتند از دشواري در استفاده (به دليل ضعف يا آرتريت)، فشار فيزيکي (مانند چاقي اندام، درماتيت تماسي يا پوست دردناک، شکننده يا زخمي) و نارسايي سرخرگي همراه. در يک درمانگاه داراي بيماران فراوان، 50? از بيماران قادر به استفاده از جوراب‌هاي خود به دلايل بالا نبودند. بسياري از بيماران که قادر به پوشيدن جوراب هستند، بنا به دلايل ذکر شده و از جمله گرما و سفتي، ‌از استفاده جوراب‌ها پس از مدت کوتاهي پرهيز مي‌کنند. ميزان عدم پذيرش گزارش شده حتي در صورت نظارت باليني درمانگاه‌هاي بيماري‌هاي وريدي، از 65?-30? در نوسان بوده است.

جوراب‌ها به طور متغيري ديناميک وريدها را هنگام ايستادن تغيير مي‌دهند و ممکن است هنگام استراحت درآورده شوند. جوراب‌هاي الاستيک با فشار تدريجي، که نسبت به فشار غيرتدريجي برتري دارد، با طيف فشار گسترده (60-15 ميليمتر جيوه) و اندازه‌هاي گوناگون و قابليت انتخاب جنس (لاتکس يا مواد صناعي) در دسترس هستند تا بتوان در موارد حساسيت، جنس جوراب را عوض کرد. بخش زير زانوي جوراب که فشار ارتوستاتيک وريدي در آنجا در بالاترين حد است، عنصر عملکردي کليدي آن است؛ ديگر ويژگي‌ها تنها براي راحتي و مناسب بودن استفاده است. جوراب‌هاي با محدوده فشار پايين (کلاس 1، با فشار 30-20 ميلي‌متر جيوه) براي کنترل ادم مناسبند ولي فشارهاي بالاتر (کلاس 2، ‌با فشار بيش از 40-30 ميلي‌متر جيوه يا کلاس 3 با فشار بيش از 40 ميلي‌متر جيوه) براي کنترل درماتيت يا زخم‌هاي وريدي توصيه مي‌شوند. جوراب‌هايي که به طور معمول براي پروفيلاکسي در برابر ترومبوز وريد عمقي استفاده مي‌شود، تنها فشاري معادل 18-10 ميلي‌متر جيوه را در سطح قوزک پا فراهم مي‌کنند.

يک فرابررسي كوكران از 22 کارآزمايي نشان مي‌‌دهد که جوراب‌هاي فشاري در بهبود زخم‌هاي وريدي موثرتر از عدم درمان فشاري بوده‌اند و درمان با فشارهاي بالاتر موثرتر از درمان با فشارهاي پايين‌تر است؛ بانداژ فشاري چند لايه‌اي نسبت به بانداژ فشاري تک‌لايه‌اي برتر است. ميزان کارآيي جوراب‌هاي فشاري براي بهبود زخم‌ها از 84-23 (ميانگين 50) به مدت 3 ماه تا 1 سال متغير است.

هنگامي که يک زخم بهبود مي‌يابد، حفظ درمان فشاري براي تمام عمر به منظور کاهش خطر عود آن توصيه مي‌شود. در يک مطالعه مروري شامل 466 بيمار که پس از بهبود اوليه زخم‌ها پيگيري شده‌اند، ميزان عود 5-3 ساله به طور معني‌داري در ميان بيماراني که پذيرش استفاده از جوراب‌هاي فشاري را نداشتند، بالاتر از کساني بود که پذيرش خوبي براي جوراب‌هاي فشاري داشتند. (به ترتيب تغيير در محدوده 64-32 در مقابل 34-19 در گروه‌هاي گوناگون). عدم پذيرش در استفاده از جوراب‌هاي تجويزي عامل عمده شکست درمان فشاري است. در مطالعه بررسي جراحي و درمان فشاري روي بهبود و عود، که يک کارآزمايي تصادفي شده شامل 500 عضو است، ميزان بهبود اوليه در بيماران درمان شده با صافنکتومي و درمان فشاري (93) با درمان فشاري به تنهايي (89) مشابه بود، اما عود زخم در طول 4 سال به طور معني‌داري در گروه صافنکتومي کمتر بود (در 24 بيماران در مقابل 52). اين يافته‌ها نشان مي‌دهد که تصحيح ريفلاكس صافن ممکن است براي بهبود طولاني‌مدت علايم ضروري باشد. اين کارآزمايي فاقد گروه بيماراني بود که فقط تحت صافنکتومي بدون درمان فشاري قرار گرفته باشند. گزارش‌ها درباره مجموعه موارد باليني، بهبودي سريع زخم‌ها به دنبال تصحيح اختصاصي ريفلاكس يا انسداد را (بدون درمان فشارنده) و کاهش يا قطع استفاده از جوراب‌هاي فشاري پس از آن بيان کرده است.

پنتوکسي‌فيلين دارويي است که آزاد شدن سيتوکين‌هاي التهابي، فعال شدن لکوسيت‌ها و تجمع پلاکتي در سطح گردش خون ميکروسکوپي را هدف قرار مي‌دهد و گاه براي درمان نارسايي مزمن وريدي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اما کارآزمايي گزارش شده آن متغير است و سودمندي آن در صورت وجود اغلب ناچيز است. در يک فرابررسي روي 5 کارآزمايي شامل 445 بيمار، ترکيب درمان فشارنده و پنتوکسي‌فيلين (mg‌1200 در روز در بيشتر مطالعات) به طور نسبي سبب بهبود زخم‌ها در مقايسه با درمان فشاري و دارونما شده است (خطر نسبي 3/1؛ فاصله اطمينان 95: 5/1-1/1). شايع‌ترين عاضه جانبي اين درمان، ناراحتي گوارشي خفيف است.

از تجويز طولاني‌مدت داروهاي موضعي و آنتي‌بيوتيک‌ها بايد خودداري کرد زيرا آنها موجب القاي اريتم بر اثر واکنش‌هاي حساسيتي موضعي ناشي از فقدان لايه محافظتي پوست مي‌شوند.

آنژيوم‌هاي عنکبوتي و واريکوزيته‌هاي شاخه‌اي ممکن است به دلايل زيبايي يا وجود علايم به سوزاندن نياز داشته باشند. تزريق ماده اسکلروزان و سوزاندن با ليزر در بيش از 90 از بيماران موثرند. معمولا جلسات متعددي براي رفع ضايعات منتشر نياز است. عوارض عبارتند از آنافيلاکسي بر اثر واکنش به مواد اسکلروزان‌هاي شيميايي، هيپوپيگمنتاسيون يا هيپرپيگمنتاسيون ناحيه درمان شده و نکروز موضعي پوست. ميزان بروز هر يک از اين عوارض کمتر از 5 است. واريس‌هاي گسترده را مي‌توان در يک جلسه، در حالي که بيمار تحت بيهوشي عمومي قرار دارد، با استفاده از برداشت جراحي از راه برش‌هاي کوچک (فلبکتومي برشي) درمان کرد که اغلب منجر به اسکار دائمي نمي‌شود. ريفلاكس وريدهاي صافن همراه با آن نيز به طور همزمان مورد درمان قرار مي‌گيرند تا از خطر عود کاسته و به بهبود علايم کمک کنند.

تشريح (stripping) وريدهاي صافن که به طور معمول انجام مي‌شد، امروز با روش سوزاندن از راه پوست در شرايط سرپايي و با استفاده از امواج راديويي يا منابع انرژي ليزر انجام مي‌گيرد؛ تشريح وريدهاي براي بيماراني انجام مي‌گيرد که اين روش‌هاي داخل وريدي موفقيت‌آميز نباشند. اسکلروتراپي با کف که با تزريق کف اسکلروزان به داخل وريدهاي صافن (به منظور افزايش زمان و سطح تماس کف با ديواره وريد) در مطب انجام مي‌گيرد، امروزه به طور روزافزون در حال انجام است. در يک فرابررسي روي 64 مطالعه که 12320 پا را در برمي‌گرفت، در يک دوره پيگيري 32 ماهه ميزان موفقيت سوزاندن وريد (براساس سنجش با سونوگرافي داپلکس)، 78 به همراه استفاده از تشريح جراحي، 77 به همراه استفاده از اسکلروتراپي با کف 84 به همراه استفاده از امواج راديويي و 94 به همراه استفاده از ليزر درماني بود. عوارض جانبي اصلي اين روش‌ها عبارت بودند از ترومبوز وريد عمقي که در کمتر از 3 بيماران رخ مي‌دهد. کبودشدگي موضعي، تندرنس و بي‌حسي در 15-7 از بيماران رخ مي‌دهد. آمبوليزاسيون ناشي از کف به شبکيه يا مقر در 6-2 از بيماران به دنبال اسکلروتراپي رخ داده است. علايم باليني معمولا گذرا هستند اما موارد نادري از سکته مغزي گزارش شده است.

تصوير A وريدهاي جانبي اطراف وريد ايلياک مسدود شده را نشان م يدهد. در تصوير B

روش ترجيحي فعلي براي تصحيح ريفلاكس در وريدهاي سوراخ کننده، قطع اندسکوپيک (جراحي اندوسکوپيک ساب‌فاسيال وريدهاي سوراخ کننده يا SEPS) است. در يک فرابررسي روي 20 مطالعه دربرگيرنده 1140 ساق پا روش SEPS منجر به بهبودي زخم در 88 از بيماران شد و ميزان عود در متوسط پيگيري 21 ماه حدود 13 بود. عفونت زخم در 6 از بيماران، هماتوم در 8، نورالژي در 7 و ترومبوز وريد عمقي از 1 بيماران رخ داد. SEPS در بيماري پس از ترومبوز تاثير کمتري نسبت به بيماري اوليه دارد. ميزان عود زخم در آن 56 در طول 5 سال است. به علاوه نقش قطع وريدهاي سوراخ کننده مورد مناقشه است زيرا اهميت پاتولوژيک ريفلاكس درگيرکننده اين وريد مورد ترديد است و همچنين درباره کارآيي ويژه آن نيز اطميناني وجود ندارد،‌ چراکه سوزاندن وريد صافن نيز در بسياري از موارد گزارش شده به طور همزمان انجام شده بوده است.

درمان تنگي‌ها و انسدادهاي مزمن کامل وريدهاي ايلياک و اجوف از راه پوست به همراه استنت‌گذاري (شکل 2) در شرايط سرپايي به طور فزاينده‌‌اي رو به افزايش است؛ هرچند که انديکاسيون استنت‌گذاري و تصحيح اين روش هنوز در حال تکامل است. در يک گزارش موارد باليني انتخابي شامل 982 ساق پا با تظاهرات باليني پيشرفته ناشي از بيماري مزمن وريدي که به وسيله سونوگرافي داخل عروقي تشخيص داده شده بودند، براي درمان انسدادهاي وريد ايلياک از استنت استفاده شد. ميزان تجمعي باز ماندن استنت در طول 5 سال در موارد بيماري پس از ترومبوز برابر با 86 و در موارد غيرترومبوتيک 100 بود. کاهش درد به ميزان 3 امتياز بر مبناي معيار درد (که در آن عدم وجود درد برابر با 0 و درد بسيار شديد برابر با 10 است) به وسيله 79 از بيماران گزارش شد و بهبود کامل درد نيز از سوي 64 گزارش گرديد. کاهش تورم (که به صورت بهبود دست کم يک درجه بر مبناي امتياز شدت باليني تعريف مي‌شود) در 58 از بيماران و بهبود کامل آن در 34 رخ داد. زخم‌هاي ناشي از استاز در 58 به طور کامل برطرف شد. بهبود علايم حتي در صورت وجود ريفلاكس تصحيح‌نشده پس از استنت‌گذاري مشابه مورد قبل است. عوارض عبارت بودند از ترومبوز وريد عمقي (بروز از 5/1 از بيماران طي 30 روز پس از عمل) و کمردرد گذرا پس از جراحي (در 25 از بيماران).

دريچه‌هاي وريدي عمقي داراي ريفلاكس ناشي از علت غيرترومبوتيک يا پس از ترومبوز را مي‌توان به وسيله جراحي باز، بازسازي کرد؛ اما اين فرآيند در خارج از مراکز تخصصي قابل انجام نيست. اين عمل تنها هنگامي انجام مي‌شود که ديگر گزينه‌هاي درماني ساده‌تر با شکست روبرو شده باشند.

در يک مطالعه گزارش موارد باليني بر روي بازسازي 582 قطعه دريچه‌اي در 374 ساق پاي مبتلا به زخم وريدي، بهبود زخم در 93 از موارد طي 90 روز گزارش شد. عوارض همراه عبارت بودند از ترومبوز وريد عمقي در 4 و عوارض ناشي از زخم در 7 موارد ميزان تجمعي بهبود زخم وريدي 5 تا 10 سال پس از بازسازي دريچه عمقي از 43-53 در گروه‌هاي انتخابي بيماران متغير بود.

پاتوفيزيولوژي نارسايي مزمن وريدي از جمله نقش ارتباط انسداد و ريفلاكس به خوبي شناخته نشده است. کارآزمايي‌هاي مقايسه‌اي تصادفي شده اندکي در اين زمينه وجود دارد. داده‌هاي موجود به دليل کمبود قبلي طبقه‌بندي اطلاعات و اقدامات تعيين شدت باليني محدود هستند. به علاوه، روش‌هاي کمي براي اندازه‌گيري ريفلاكس يا انسداد در محل هر يک از دريچه‌ها و قطعات وريدي با هدف تصحيح هر يک از اين ناهنجاري‌ها وجود ندارد. پيشرفت‌هاي فن‌آوري منجر به توليد کاتترهاي مخصوص سوزاندن، دستگاه‌هاي قطع وريدهاي سوراخ کننده و اسکلروتراپي زير هدايت سونوگرافي شده است اما نقش آنها در کارکرد باليني نامعلوم باقي مانده است.

بيمار شرح داده شده در صورت سوال، داراي تظاهرات باليني بيماري مزمن وريدي پيشرفته است. بررسي با سونوگرافي داپلکس و ديگر آزمون‌هاي لازم مي‌توانند نشان دهند که آيا اين فرآيند پاتولوژيک به طور کامل محدود به سيستم وريدي سطحي (مانند بيماري واريسي ترکيبي به همراه ريفلاكس وريد صافن) است يا بيماري چندسيستمي را نشان مي‌دهد. از نتايج اين آزمون‌ها براي طبقه‌بندي بيماري براساس طبقه‌بندي CEAP و هدايت روش درماني استفاده مي‌شود. انجام درمان فشاري شديد (بانداژ 4 لايه) براي بهبود زخم توصيه مي‌‌شود. به علاوه مي‌توان پنتوکسي‌فيلين (1200 ميلي‌گرم در روز) را در نظر داشت. جوراب‌هاي با فشار بالا (45-30 ميلي‌متر جيوه) را بايد براي استفاده طولاني‌مدت تجويز کرد. همچنين سوزاندن وريد صافن را بايد به منظور کاهش خطر عود زخم مدنظر داشت. اگر اين روش از ابتدا انجام نشود، آن را به عنوان اقدام بعدي (احتمالا به همراه SEPS در موارد بيماري اوليه) توصيه مي‌شود، و اين در صورتي است که درمان فشاري سبب بهبود زخم طرف 4-3 ماه نشود يا درد پايدار باقي بمانند. احتمال بهبود زخم با انجام اين اقدامات وجود دارد، ‌اما بيمار بايد بداند مداخلات بيشتر در وريدهاي عمقي ممکن است در موارد مقاوم به درمان ضروري باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۰