پزشکی بالینی

اغلب پزشکان مراقبت‌هاي اوليه مي‌توانند انتظار داشته باشند که حداقل هر هفته يک بيمار مبتلا به کمردرد ببينند. حملات حاد کمردرد معمولا خودمحدود شونده هستند. بيماران مبتلا به درد پايدار يا نوسان‌کننده که بيش از 3 ماه طول بکشد، دچار کمردرد مزمن تعريف مي‌شوند. بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بيشتر احتمال دارد که براي دردشان به يک پزشک خانواده مراجعه کنند (0/65) تا به ارتوپد (9/55)، متخصص طب فيزيکي (5/50) و کايروپراکتور (7/46). اثر اقتصادي کمردرد مزمن ناشي از طولاني شدن افت کارکرد است که به کاهش بهره‌وري کاري، هزينه‌هاي درمان و هزينه‌هاي مربوط به ناتواني مي‌انجامد. تخمين اين هزينه‌ها سالانه 6/90-2/12 ميليارد دلار است.

ارزيابي اوليه (شامل شرح حال و معاينه فيزيکي) بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بايد در راستاي قرار دادن بيماران در يکي از گروه‌هاي زير باشد: 1- کمردرد غيراختصاصي، 2- کمردرد ناشي از راديکولوپاتي يا تنگي کانال نخاعي، 3- کمردرد ارجاعي از منشا غيرنخاعي يا 4-کمردرد ناشي از ساير علل مشخص نخاعي (جدول 1). در بيماراني که کمردرد ناشي از راديکولوپاتي، تنگي کانال نخاعي يا ساير علل مشخص نخاعي دارند، تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI) يا سي‌تي اسکن مي‌تواند تشخيص را تاييد و درمان را هدايت کند.

شرح حال پزشکي بايد شامل پرسش درباره استئوپروز، استئوآرتريت و سرطان و مرور تمامي بررسي‌هاي تصويربرداري قبلي است. بررسي دستگاه‌هاي بدن بايد بر تب توجيه نشده، کاهش وزن،‌ خشکي صبحگاهي، علايم ژنيکولوژيک و مشکلات ادراري و گوارشي متمرکز باشد.

معاينه فيزيکي بايد شامل آزمون بلند کردن مستقيم اندام تحتاني و معاينه هدفمند عصبي - عضلاني باشد. آزمون مثبت بلند کردن مستقيم اندام تحتاني (درد در هنگام بلند کردن اندام تحتاني در حالي که زانو کاملا باز و لگن به ميزان 70-30 درجه خم شده است) مي‌تواند مطرح کننده فتق ديسک کمري باشد؛ در اين آزمون، درد در همان طرف مبتلا، حساس‌تر (يعني بهتر در رد فتق ديسک در صورت منفي بودن) و درد در سمت مقابل، اختصاصي‌تر (يعني بهتر براي تاييد بيرون زدگي ديسک در صورت مثبت بودن) است. آزمون رفلکس‌هاي تاندوني عمقي، قدرت عضلاني و حس مي‌تواند به شناسايي ريشه‌هاي عصبي درگير کمک کند.

ارزيابي و بررسي آزمايشگاهي شامل سرعت رسوب گويچه سرخ، شمارش کامل سلول‌هاي خوني و پروتئين واکنشي C را بايد هنگامي مدنظر داشت که علايم هشدار دال بر احتمال وجود يک بيماري زمينه‌اي وخيم وجود داشته باشد (جدول 2). آزمايش ادرار مي‌تواند هنگامي سودمند باشد که به عفونت مجاري ادرار مشکوک باشيم و سطح آلکالن فسفاتاز و کلسيم مي‌تواند به تشخيص بيماري‌هايي همچون بيماري پاژه استخوان که متابوليسم استخوان را تحت تاثير قرار مي‌دهند، کمک کند؛ البته اين آزمون‌ها در همه بيماران مبتلا به کمردرد مزمن لازم نيستند.

تصويربرداري کاربرد محدودي دارد چراکه اغلب بيماران مبتلا به کمردرد مزمن، يافته‌هاي غيراختصاصي در تصويربرداري دارند و بيماران بدون علامت هم اغلب يافته‌هاي غيرطبيعي دارند. تصويربرداري اوليه با MRI که روش ارجح بررسي است يا سي‌تي اسکن تنها در بيماراني توصيه مي‌شود که علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم يا سريعا پيشرونده را دارند (جدول 2) يا دچار علايم ريشه عصب هستند که پس از شش هفته خودبخود بهبود پيدا نکرده است. تصويربرداري از جمله راديوگرافي مهره‌هاي کمري را بايد در بيماران دچار درد غيراختصاصي و فاقد علايم هشدار بيماري‌هاي وخيم حداقل 2-1 ماه به تعويق انداخت چرا که شواهدي از بهبود پيامدها وجود ندارد.

مسايل رواني ـ اجتماعي نقش مهمي در تعيين نوع درمان بيماران مبتلا به کمردرد مزمن بازي مي‌کنند. يک مطالعه مشخص کرد که بيماران مبتلا به کمردرد مزمن که دچار کاهش احساس کنترل بر زندگي، اختلال خلق، خودکم‌بيني، سطح بالاي اضطراب و اختلالات سلامت روان هستند و مشکلات خود را بغرنج‌تر مي‌کنند، کمتر احتمال دارد که به خوبي به درمان‌هايي نظير تزريق اپي‌دورال استروييد پاسخ دهند. «علايم هشدار زرد»، عوامل خطر رواني ـ اجتماعي براي ناتواني درازمدت هستند (جدول 3). ارزيابي مشکلات رواني ـ اجتماعي و «علايم هشدار زرد» در شناسايي بيماران داراي پيش آگهي بد سودمند هستند.

اهداف درمان کمردرد مزمن اغلب در طي زمان تغيير مي‌کند و از قصد اوليه براي علاج، تبديل به بهبود درد و کارکرد مي‌شود. بيماران اغلب توقعات غيرواقع‌گرايانه مبني بر بهبود کامل درد و بازگشت کامل به سطح قبلي فعاليت دارند. اغلب شکاف بزرگي ميان ميزان التيام درد مورد توقع بيمار و حداقل درصد بهبودي که ارزش درمان را داشته باشد، وجود دارد. ثبت اهداف و توقعات و بررسي مجدد آنها در ويزيت‌هاي پيگيري مي‌تواند سودمند باشد.

بيماران بايد اطلاعاتي در مورد گزينه‌هاي موثر مراقبت از خود دريافت کنند و بايد به آنها توصيه شود که فعال بمانند (چرا که عضلاتي که تحرک ندارند، مي‌توانند نهايتا بيش از حد حساس به درد شوند). ارزيابي پاسخ به درمان بايد بر بهبود درد،‌ خلق و کارکرد متمرکز باشد.

درمان بايد با حداکثر دوز توصيه شده داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) و استامينوفن و در پي آن داروهاي کمکي شروع شود. درمان‌هاي غيردارويي در برخي شرايط باليني موثر هستند و مي‌توان آنها را در هر زماني به برنامه‌ درماني اضافه کرد. براي آنهايي که ناتواني‌هاي شديد کارکردي، علايم ريشه عصب يا درد مقاوم دارند، ارجاع براي تزريق اپي‌دورال استروييد يا ارزيابي جراحي مي‌تواند معقول باشد (شکل 1).

استامينوفن به دليل ايمني خوب، درمان خط اول است. NSAIDها تسکين درد مشابهي ايجاد مي‌کنند اما عوارض جانبي گوارشي و عروق کليوي قابل توجهي دارند. گروه‌هاي مختلفي از NSAIDها وجود دارند و اگر با يک گروه نتيجه حاصل نشود، داروهاي گروه‌هاي ديگر را مي‌توان پيش از قطع همه آنها با هم امتحان کرد (جدول 4). ترامادول، اپيوييدها و ساير داروهاي کمکي مي‌توانند براي برخي بيماران که به NSAIDها پاسخ نمي‌دهند، مفيد باشند.

ترامادول داروي مسکني است که به طور ضعيف خاصيت اپيوييدي و مهارکنندگي برداشت سروتونين ـ نوراپي‌نفرين⁽¹⁾(SNRI) دارد. مطالعات نشان‌دهنده بهبود کوتاه‌مدت درد و کارکرد است اما داده‌هاي درازمدتي وجود ندارد. به دليل خاصيت اپيوييدي، ترامادول را در کل نبايد در بيماراني به کار برد که در حال بهبود از اعتياد به موادمخدر هستند. عوارض جانبي شامل خواب‌آلودگي، يبوست و تهوع است.

نشان‌دهنده بهبود کوتاه‌مدت درد و کارکرد است اما داده‌هاي درازمدتي وجود ندارد. به دليل خاصيت اپيوييدي، ترامادول را در کل نبايد در بيماراني به کار برد که در حال بهبود از اعتياد به موادمخدر هستند. عوارض جانبي شامل خواب‌آلودگي، يبوست و تهوع است.

همه داروهاي شل کننده عضلاني بهبود کوتاه مدت مشابهي از نظر درد و کارکرد ايجاد مي‌کنند اما شواهدي براي حمايت از استفاده طولاني‌مدت از آنها در کمردرد مزمن وجود ندارد. آرامبخشي (sedation)، عارضه جانبي شايعي است و مصرف مزمن بنزوديازپين‌ها و کاريسوپرودول خطر وابستگي را به همراه دارد.

يک مرور کاکرين در سال 2006 مشخص کرد که برخي داروهاي گياهي در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده کوتاه‌مدت موثر بوده‌اند اما داده‌هاي درازمدت در مورد بي‌خطري آنها وجود ندارد. به نظر مي‌رسد هارپاگفيتوم پروکومبنس (پنجه شيطان) با دوز 50 ميلي‌گرم روزانه، ساليکس آلبا (پوست بيد سفيد، منبع اسيد ساليسيليک) با دوز 240 ميلي‌گرم روزانه و چسب کاپسيکوم فروتسنس (فلفل قرمز) با مصرف موضعي روزانه، در کاهش کمردرد مزمن بهتر از دارونما باشند. مطالعات محدودي نشان داده‌اند که پنجه شيطان و پوست بيد سفيد به اندازه NSAIDها موثر به نظر مي‌رسند.

مسکن‌هاي اپيوييدي کوتاه‌اثر (با رهش فوري) و طولاني‌اثر (آهسته‌رهش) گاهي براي کمردرد مزمن به کار گرفته مي‌شوند. تعداد اندکي کارآزمايي باکيفيت براي ارزيابي اثربخشي و خطرات بالقوه اين داروها در کمردرد مزمن انجام شده است.

مصرف اپيوييدها مي‌تواند منجر به تحمل، هيپرالژزي (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي مضر) و آلوديني (افزايش واکنش درد به محرک‌هاي بي‌ضرر) شود. ترکيب تحمل و هيپرالژزي مي‌تواند اثربخشي اپيوييدها را در طول زمان کاهش دهد. يکي از چالش‌هاي درمان کمردرد مزمن، افتراق ميان ايجاد تحمل(تولرانس)، هيپرالژزي ناشي از اپيوييدها و پيشرفت خود بيماري است. هيپرالژزي شامل افزايش درد علي‌رغم افزايش درمان با اپيوييدها، انتشار وسيع‌تر درد و بيش از منطقه قبلي توزيع درد و تغيير بارز آستانه يا ميزان تحمل درد است. در اين شرايط، بايد دوز اپيوييدها کاهش داده شود يا اينکه همه داروهاي بيمار کلا قطع شود.

مهارکننده‌هاي اختصاصي برداشت سروتونين، SNRIها و داروهاي ضدصرع براي کمک به بيماران مبتلا به کمردرد مزمن سودمند از کار در نيامده‌اند. البته داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي فوايدي به همراه دارند و مي‌توانند مکمل سودمندي براي درمان ضددرد باشند. گاباپنتين مي‌تواند بهبود کوتاه مدتي در بيماران مبتلا به راديکولوپاتي ايجاد ‌کند.

بيماران معمولا با يا بدون مشورت پزشک از گزينه‌هاي درمان غيردارويي استفاده مي‌کنند. چهل و پنج درصد از بيماران مبتلا به کمردرد به يک کايروپراکتور مراجعه نموده، 24 از ماساژ استفاده مي‌کنند، 11 تحت طب سوزني قرار مي‌گيرند و 7 مديتيشن (meditation) را امتحان مي‌کنند.

طب سوزني موجب بهبود کوتاه‌مدت کمردرد مزمن و بهبود کارکرد مي‌شود و به عنوان مکمل ساير روش‌هاي درمان عمل مي‌کند. مشخص نشده است که اين روش موثرتر از ساير درمان‌ها باشد. هم‌چنين 64-51 از بيماران در صورت توصيه پزشک تمايل به امتحان کردن طب سوزني دارند.

به نظر مي‌رسد ورزش‌درماني، با تمرکز بر تقويت و توازن عضلات اصلي شکم و پشت، موجب بهبود اندکي در درد و کارکرد بيماران مبتلا به کمردرد مزمن مي‌شود. باوجود اين، مطالعات اندکي (يعني 6 مطالعه از 43 مطالعه لحاظ شده در مرور کاکرين) توانسته‌اند تفاوت‌هاي مهم از نظر باليني و معني‌دار از نظر آماري را ميان گروه مداخله و گروه شاهد نشان دهند.

رفتاردرماني براي بهبود کوتاه مدت کمردرد مزمن به اندازه ورزش‌درماني موثر بوده است. شواهد مستحکمي از کاربرد درمان رفتاري ـ شناختي و آسوده‌سازي (relaxation) پيشرونده براي بهبود کوتاه مدت حمايت مي‌کنند در حالي که روش‌هاي بازخورد زيستي نتايج متفاوتي به همراه داشته‌اند. ترکيب رفتاردرماني با ساير روش‌ها اثر افزاينده ندارد.

برنامه‌هاي بازتواني چندتخصصي که شامل يک پزشک و حداقل يک مداخله ديگر (رواني، اجتماعي يا شغلي) باشد، ناتواني فردي و درد را کاهش داده، فرد را پنج هفته زودتر به سر کار بازمي‌گرداند و پس از بازگشت به کار مدت زمان غيبت استعلاجي در سال اول را به ميزان 7 روز کاهش مي‌دهد. فوايد اين برنامه‌ها تا 5 سال باقي مي‌ماند.

ماساژ با طب سوزني و ماساژ نقاط فشار تا حدي براي کاهش کمردرد مزمن سودمند است و فوايد آن تا يک سال باقي مي‌ماند. به نظر مي‌رسد ماساژ هنگامي بيشترين فايده را داشته باشد که با ورزش، حرکات کششي و آموزش همراه باشد.

دستکاري فقرات موجب بهبود کوتاه‌مدت و بلندمدت نسبي شده، رفاه روان‌شناختي را ارتقا مي‌بخشد و کارکرد را بهبود مي‌دهد. فوايد حاصل وابسته به نوع آموزش فرد دستکاري کننده نيستند چراکه پيامدهاي استئوپاتيک و کايروپراکتيک مشابه به نظر مي‌رسند.

يک نوع درماني يوگا (ويني‌يوگا) مي‌تواند تا حدي کمردرد مزمن را بهبود بخشد. در يک مطالعه، 6 هفته يوگا، مصرف دارو را کاهش داد و بيشتر از ورزش و مراقبت از خود درد را تسکين داد. ساير اشکال يوگا در مطالعات کوچک نتايج متفاوتي به همراه داشته‌اند و در حال حاضر شواهد کافي براي توصيه آنها وجود ندارد.

شواهد مربوط به اثربخشي درمان با ليزر سطح پايين، محافظ‌هاي کمر، پرولوتراپي، دياترمي با موج کوتاه،‌ گذاشتن کشش (traction)، تحريک الکتريکي عصب از طريق پوست و امواج ماوراي صوت، منفي يا متناقض است.

تزريق اپي‌دورال استروييد مي‌تواند در بيماران دچار علايم راديکولوپاتي کمک کننده باشد. مطالعات نتايج متناقضي به همراه داشته‌اند اما گرايش آنها به سمت بهبود اندک تا 3 ماه پس از تزريق بوده است. شواهدي به نفع کاربرد تزريق اپي‌دورال استروييد در بيماران بدون علايم ريشه عصب وجود ندارد و تزريق در بيماران دچار تنگي شديد کانال نخاعي و بيماران دچار تنگي‌هايي که به بيش از 3 سطح کمري فشار وارد مي‌آورند، تاثير کمتري دارد.

اغلب بيماران مبتلا به کمردرد، سودي از جراحي نمي‌برند. با وجود اين، در صورتي که اختلالات آناتوميک همخوان با محدوده توزيع درد شناسايي شوند، جراحي را در افراد دچار ناتواني‌هاي کارکردي قابل توجه و نيز در افرادي که دردشان بهبود نمي‌يابد (به ويژه دردي که علي‌رغم درمان‌هاي غيرجراحي متعدد بيش از 12 ماه طول کشيده باشد) مي‌توان مدنظر قرار داد. شواهد خوبي از کاربرد اتصال مهره‌ها براي درمان کمردرد ناشي از شکستگي، عفونت‌ها، دفرميتي پيشرونده يا عدم پايداري ناشي از اسپونديلوليستزيس حمايت مي‌کنند. برداشتن فشار از روي نخاع، برداشتن فشار از ريشه‌هاي عصبي و اتصال مهره‌ها به صورت گسترده‌اي براي درمان اختلالات دژنراتيو مهره‌ها مورد ارزيابي قرار گرفته‌اند (اغلب با پيامدهاي کوتاه مدت) که با نتايج متناقض و فوايد سوال‌برانگيزي براي بيماران همراه بوده‌اند. به نظر مي‌رسد آرتروپلاستي ديسک (جايگزين کردن ديسک اصلي بين مهره‌اي با نوع مصنوعي آن) براي بهبود کوتاه مدت کمردرد مزمن به اندازه اتصال مهره‌هاي کمر موثر باشد اما شواهدي از بهبود درازمدت وجود ندارد و نگراني‌هايي در مورد دوام ديسک‌هاي مصنوعي وجود دارد. درمان الکترودرمي داخل ديسکي، روشي است که گرما را از طريق يک کاتتر به ديسک آسيب ديده مي‌رساند و موجب انقباض کلاژن‌ها براي حمايت ساختاري و سوزاندن اعصاب مجاور حس کننده درد براي کاهش درد مي‌شود. معلوم شده است که اين روش موجب بهبود نسبي درد مي‌شود اما بهبود اندکي در کارکرد به همراه دارد.

ارجاع به يک متخصص درمان درد در بيماراني مناسب است که دچار اختلال کارکردي شديد يا درد بدون بهبود مداوم هستند يا هنگامي که بيمار يا پزشک احساس مي‌کند که پيشرفت درمان متوقف شده است يا نياز به نظر فرد ديگري وجود دارد. در غياب شواهدي براي تعيين انديکاسيون‌ها و زمان‌بندي ارجاع، تصميم‌گيري براي ارجاع بايد به نظر پزشک و بيمار موکول شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۱