پزشکی بالینی

معضل تشخيصيدشواري تشخيص در اين بيمار افتراق بين اسهال ناشي از علل کوتاه‌مدت و احتمالا عفوني از اختلالات گوارشي جدي است. اسهال حاد تا حدي به طور قراردادي به اسهالي که کمتر از 4 هفته طول بکشد، اطلاق مي‌شود. گفته مي‌شود که اين وضعيت تقريبا سالي يکبار تمام افراد بزرگسال انگليس را گرفتار مي‌کند؛ هر چند که بيشتر افراد به خاطر آن به پزشک مراجعه نمي‌کنند. ويروس‌ها شايع‌ترين علت عفوني در خارج از بيمارستان و کمپيلوباکتر (12) و روتاويروس(8) شايع‌ترين ارگانيسم‌هايي هستند که از افراد مراجعه‌کننده به پزشکان عمومي ‌جدا مي‌شوند. هر چند که ميزان جداسازي نوروويروس‌ها به تازگي افزايش يافته است. علل غير عفوني احتمالي عبارتند از داروها، الکل، اضطراب و نيز مشکلات خطرناک‌تر مانند بيماري التهابي روده و سرطان روده.

پزشک در افتراق بين علل خودمحدودشونده و علل خطرناک‌تر اسهال حاد بايد از سابقه بيمار، شامل عواملي نظير مسافرت خارجي اخير، وضعيت عمومي سلامت (بيماري‌هاي همراه نظير عفونت با HIV، اختلالاتي مانند هيپرتيروييدي و ديابت و سابقه جراحي گوارشي)، علايم و نشانه‌هاي هشداردهنده مانند خون در مدفوع، درمان در بيمارستان يا مصرف آنتي‌بيوتيک به تازگي؛ شواهد دهيدراتاسيون يا بيماري داخل شکمي (مانند وجود توده يا تندرنس قابل توجه شکم) و کاهش وزن.

رويکرد تشخيصي: آزمون گذر زمان

بررسي اسهال حاد در بزرگسالان يک نمونه مفيد از کاربرد آزمون گذر زمان به عنوان يک رويکرد تشخيصي در مراقبت‌هاي اوليه است. اين رويکرد در تظاهرات اوليه علايم غيراختصاصي براي افتراق اقليتي از بيماران مبتلا به بيماري‌هاي خطرناک که به توجه فوري نياز دارند از بيماران دچار مشکلات خودمحدودشونده يا کم‌اهميت‌تر به کار مي‌رود. در يک ارزيابي اوليه دقيق، علايم هشدار دهنده دال بر بيماري‌هاي خطرناک و شاخص‌هاي افتراقي جزيي‌تر حاکي از مجموعه‌اي از تشخيص‌هاي ديگر رد مي‌شود. اين ارزيابي با يک يا چند ارزيابي مجدد برنامه‌ريزي شده و ساختارمند مورد پيگيري قرار مي‌گيرد که ماهيت و زمان بندي آنها براساس آگاهي از همه‌گيرشناسي و سير علايم بدو مراجعه مشخص مي‌شود.

علل اسهال حاد

بسياري از موارد اسهال حاد ظرف 4-2 روز بهبود مي‌يابند؛ عوامل عفوني مختلفي موجب تغيير مختصري در طول مدت علايم مي‌شوند. براي مثال، اسهال ناشي از روتاويروس 8-3 روز، اسهال نوروويروسي به مدت ميانه 2 روز و اسهال ناشي از کمپيلوباکتر و سالمونلا 7-2 روز طول مي‌کشد. اسهالي که بيشتر از يک هفته ادامه يابد، اغلب ناشي از ژيارديا است.

مسافرت خارجي و علايم پايدار شک به احتمال وجود عفونت‌هاي باکتريايي، ويروسي يا پروتوزوآيي را بر مي‌انگيزد هرچند که در 50-25 از موارد «اسهال مسافران» هيچ عامل خاصي يافت نمي‌شود. بررسي ميکروسکوپي مدفوع و کشت آن از نظر تخم و خود انگل به شدت حساس و اختصاصي است و سبب شناسايي عفونت با آميب و ژيارديا و همچنين ديگر پاتوژن‌هاي روده‌اي مانند شيگلا، سالمونلا، يرسينيا، کمپيلوباکتر و اشريشيا کولي پاتوژنيک مي‌شود. در صورت پايداري علايم پس از شناسايي و درمان علل عفوني، احتمال وجود اختلال گوارشي مزمن از جمله نشانگان روده تحريک پذير، عدم تحمل لاکتوز، بيماري التهابي روده، بيماري سلياک و سرطان کولورکتال بيشتر است.

موارد هشداردهنده

موارد هشداردهنده ممکن است در بيماران مبتلا به اسهال حاد از معناهاي مختلفي برخوردار باشد. اين موارد ممکن است بيانگر علايم هشدار مبني بر تظاهر زودهنگام مشکلات گوارشي خطرناک مانند بيماري التهابي روده يا سرطان کولورکتال (تغيير در وضعيت اجابت مزاج، خونريزي از رکتوم، کاهش وزن، بيماري سيستميک و غيره) باشند؛ همچنين ممکن است بيانگر علايم دال بر عوارض سيستميک خطرناک (مانند سپسيس، دهيدراتاسيون، بيماري‌هاي شکم) بوده، يا «شاخص‌هاي افتراقي» تلقي شوند (علايمي که مي‌توانند بين اسهال خودبخود محدودشونده و اسهال عفوني نيازمند بررسي و درمان مناسب افتراق بگذارند).

شاخص‌هاي افتراقي

طول مدت اسهال مهم است. اسهالي که بيشتر از يک هفته طول بکشد، بايد با هدف شناسايي علل عفوني و غيرعفوني پايدار مورد بررسي قرار گيرد.

سابقه مسافرت مي‌تواند شک به قرارگيري در معرض ارگانيسم‌هاي غيربومي را بر انگيزد. از آنجايي که دست کم در 50 از مسافراني که از سفر به کشورهاي غير اروپايي، به ويژه آمريکاي مرکزي و جنوبي و شبه قاره هند باز مي‌گردند، علت اسهال احتمالا باکتريايي يا انگلي است، اين گروه نيز به بررسي نياز دارند.

خون در مدفوع مي‌تواند به افتراق بين عفونت‌هاي غيرمحدود شونده و کوليت غيرعفوني کمک کند. در مدفوع نزديک به 40 از بيماران مبتلا به عفونت با کمپيلوباکتر، خون وجود دارد (در مقايسه با 10 از کساني که عفونت آنها ناشي از علل ديگر است) و همچنين مدفوع خوني در عفونت با اشريشيا کولي کسيکوژنيک، سالمونلا، شيگلا و يرسينيا شايع است.

تب در حدود نيمي از بيماران دچار اسهال عفوني، به ويژه عفونت با کمپيلوباکتر و روتاويروس وجود دارد در حالي که فقط در حدود 10 از يبماران دچار اسهال غيرعفوني ديده مي‌شود.

به نظر مي‌رسد که سردرد در عفونت با روتاويروس از همه شايع‌تر باشد در حالي که مدفوع خوني در اين عفونت ناشايع است؛ اما اين علامت غيراختصاصي بوده، يک شاخص افتراقي مفيد به شمار نمي‌رود.

پروتئين واکنشي C يا PRC در گاستروآنتريت باکتريايي بيشتر افزايش مي‌يابد تا در گاستروآنتريت ويروسي. اين پروتئين در تشخيص بيماري التهابي روده از ارزش کمتري برخوردار است زيرا غلظت آن در بيماران مبتلا به کوليت اولسرو به طور معمول کمتر از mg/l‌10 است اما در 75 از بيماران مبتلا به کرون افزايش مي‌يابد.

گروه‌هاي پرخطر عبارتند از سالمندان و مبتلايان به بيماري‌هاي همزمان که بايد در آنها آزمون گذر زمان با احتياط انجام شود و همچنين کساني که به عفونت HIV و سرکوب ايمني دچارند که بايد در مراحل اوليه مورد بررسي قرار گيرند.

مشکلات مربوط به آزمون گذر زمان

اشتباهات بالقوه در استفاده از آزمون گذر زمان بر اساس مطالعه آلموند (Almond) و سامرتون (Summerton) عبارتند از ارزيابي اوليه ناکافي، استفاده از شاخص‌هاي افتراقي نامتناسب (مانند وجود يا مشخصات دل درد) و عدم ارزيابي کافي و عيني مجدد بيمار. آنها به خطر تمرکز نامناسب روي يک دستگاه عضوي (که مي‌تواند منجر به غفلت از يک بيماري فيزيکي يا روان‌شناختي مهم گردد) و خطر اعتماد بيش از حد به ارزيابي‌هاي قبلي اشاره مي‌کنند. در اسهال حاد اين مساله به معني تاکيد بر اهميت پيگيري عيني بهبود يا تشديد بيماري، هوشياري درمورد بروز دهيدراتاسيون، سپسيس و بيماري سيستميک و آگاه بودن از احتمال ارتباط اسهال با علل غيرگوارشي مانند هيپرتيروييدي يا ديابت است.

ارزيابي مجدد بيمار: علل غيرعفوني اسهال

در کشت مدفوع اين بيمار، ژيارديا لامبليا مشاهده شد و با يک دوره مترونيدازول مورد درمان قرار گرفت. سه هفته پس از درمان بيمار بر اساس برنامه ارزيابي مجدد مراجعه کرد و هم‌چنان اسهال داشت که گهگاه با دل‌پيچه همراه بود. بررسي ميکروسکوپي مدفوع در اين زمان منفي بود. در صورت وجود علايم پايدار، احتمال ابتلا به ديگر اختلالات گوارشي بيشتر است. اوج سني ابتلا به نشانگان روده تحريک پذير و بيماري التهابي روده در دهه‌هاي سوم و چهارم زندگي است و سرطان کولورکتال در يک مرد 47 ساله نيز به عنوان يک احتمال مطرح است؛ بنابراين براي رسيدن به تشخيص به انجام بررسي‌هاي بيشتري نياز است.

استفاده از آزمون آنتي‌بادي ترانس‌گلوتاميناز بافتي⁽¹⁾(tTgA) براي تشخيص بيماري سلياک در مراقبت‌هاي اوليه مناسب است. آزمون تحمل گزيلوز نيز مي‌تواند عدم تحمل لاکتوز ثانويه به عفونت با ژيارديا را شناسايي کند. در صورت شک به بيماري التهابي روده يا سرطان کولورکتال، برآورد ميزان هموگلوبين به همراه سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ (ESR) يا پروتئين واکنشي C مي‌تواند به نفع تشخيص باشد اما انجام آندوسکوپي روده تحتاني (ترجيحا کولونوسکوپي به جاي سيگموييدوسکوپي انعطاف پذير براي اطمينان از بررسي کامل روده) در موارد شک تشخيصي بالا، به ويژه در حضور سابقه خانوادگي سرطان کولورکتال، ضروري است.

مرور بيمار

به دليل نگراني درباره علت زمينه‌اي اسهال و با وجود پايين بودن ارزش اخباري اسهال حاد براي تشخيص بيماري التهابي روده يا سرطان کولورکتال، اين بررسي‌ها از جمله کولونوسکوپي طي 3 هفته بعدي براي بيمار انجام شد. نتايج تمام اين بررسي‌ها منفي بود؛ اما اسهال کماکان باقي مانده بود. هيچ شواهدي دال بر سوءمصرف مسهل‌ها (که به گونه‌اي شگفت‌انگيز از علل شايع اسهال پايدار «ساختگي» است) يا شواهدي به نفع اختلال آندوکرين زمينه‌اي وجود نداشت.

اسهال حاد اين بيمار تقريبا به طور قطع ناشي از ابتلا به عفونت در خارج کشور بود؛ با وجود ريشه‌کني ژيارديا، علايم بيمار پايدار باقي مانده بود. بررسي دقيق، علل غيربدخيم اسهال مزمن مانند بيماري سلياک، عدم تحمل لاکتوز، اختلالات غدد درون‌ريز، بيماري التهابي روده و سرطان کولورکتال را رد کرد. تشخيص نهايي نشانگان روده تحريک پذير پس از عفونت بود.

نزديک به يک مورد از هر 5 بيمار مبتلا به نشانگان روده تحريک پذير (به ويژه مبتلايان به عفونت با کمپيلوباکتر و شيگلا) شروع علايم خود را به يک دوره اسهال يا گاستروآنتريت حاد نسبت مي‌دهند. درمان اين بيمار بر مبناي توضيح شفاف، ارزيابي صادقانه پيش آگهي و استفاده از داروهاي ضداسهال و گاه داروهاي ضداسپاسم انجام گرفت که تاثير خوبي داشت.

نکات آموزشي

اسهال حاد (که کمتر از 4 هفته طول بکشد) داراي گستره‌اي از علل گوناگون است که بيشتر آنها عفونت‌هاي ويروسي، باکتريايي و پروتوزوآيي کوتاه مدت و خود محدود شونده هستند؛ اما مي‌تواند پيش درآمد وضعيت‌هاي گوارشي مزمني از جمله سرطان کولورکتال يا ناشي از بيماري سيستميک زمينه‌اي مانند اختلالات غدد درون‌ريز باشد.

استفاده از «آزمون گذر زمان» در اسهال حاد به آگاهي از همه‌گيرشناسي و سير بيماري بستگي دارد که مي‌تواند چارچوب مناسبي را براي برنامه درماني فراهم کند.

بررسي سريع براي شناسايي يا رد علت عفوني مهم است و ارزيابي بر اساس سن بيمار، سابقه باليني و علايم و نشانه‌هاي هنگام مراجعه (جستجو براي موارد هشداردهنده) به ويژه در هنگام پايداري علايم ممکن است نياز به بررسي‌هاي بيشتر را مطرح کند.

اسهال حاد، ارزش اخباري کمي براي بيماري التهابي روده و سرطان کولورکتال دارد اما علايم پايدار به ويژه در بيماران سالمند نياز به بررسي فوري را مطرح مي‌سازد.

نشانگان روده تحريک پذير پس از عفونت شايع است: 20 از بيماران مبتلا به نشانگان روده تحريک پذير شروع بيماري خود را به يک دوره عفوني نسبت مي‌دهند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۲