پزشکی بالینی

براي افتراق سکته مغزي ايسکميک از خونريزي داخل مغزي و نيز تشخيص وضعيت‌هايي غير از سکته مغزي، تصويربرداري از مغز لازم است. انتخاب روش تصويربرداري به دسترسي به آن، وجود شرايط مداخلات سکته مغزي حاد و وجود کنترانديکاسيون‌ها در بيمار بستگي دارد. خونريزي ساب آراکنوييد بيشتر با سردرد شديد تظاهر مي‌کند و در صورت قطعي نبودن نتيجه تصويربرداري ممکن است بررسي مايع مغزي ـ نخاعي لازم باشد. براي اينکه خدمات طبي اورژانس هر چه زودتر پس از شروع سکته مغزي فراخوانده شوند، آموزش همگاني علايم تظاهر کننده شايع سکته مغزي براي بيماران لازم است.

گاهي ممکن است علايم سکته مغزي غلط انداز باشند و پزشکان و بيماران تفسير اشتباهي از آنها داشته باشند. پزشکان خانواده در خط مقدم براي تشخيص و درمان بيماري‌هاي حاد عروق مغز هستند. ارزيابي دقيق و فوري بيماري‌هاي عروق مغز امکان دستيابي بيماران به درمان حاد سکته مغزي را افزايش خواهد داد.

طبقه‌بندي سکته مغزي

سکته‌هاي مغزي را مي‌توان براساس فرايند پاتولوژيک و توزيع عروق درگير طبقه‌بندي نمود. تعيين فرايند پاتولوژيک کلي براي تصميم‌گيري در مورد ترومبوليز، درمان به صورت بستري و پيش‌آگهي، حياتي است. در ايالات متحده 87 از تمام سکته‌هاي مغزي، ايسکميک و ثانويه به آترواسکلروز شريان‌هاي بزرگ، آمبولي‌ قلبي، انسداد عروق کوچک و ساير عوامل يا علل نامشخص و 13 باقيمانده سکته‌هاي مغزي از نوع هموراژيک در داخل مغز يا فضاي ساب آراکنوييد هستند. يک راه معمول طبقه‌بندي سکته مغزي ايسکميک از طريق توزيع عروقي است. تعيين باليني حوزه خونرساني عروق مبتلا مي‌تواند به ارزيابي منطقي و مشخص کردن درمان بيمار کمک کند. البته در اين روش طبقه‌بندي، توافق بين مشاهده‌گران(interobserver agreement) ، در ميان صاحب‌نظران سکته مغزي، متوسط تا خوب است. در جدول 1 زيرگروه‌هاي سکته مغزي برحسب توزيع عروقي فهرست شده است. علت خونريزي ساب آراکنوييد در تقريبا 85 از موارد به آنوريسم و در باقي موارد به علل نادرتر نسبت داده مي‌شود.

شرح حال و معاينه فيزيکيشرح حال و معاينه فيزيکي همچنان اساس تشخيص سکته مغزي هستند. شايع‌ترين ويژگي سکته مغزي ايسکميک در شرح حال شروع حاد آن است. شايع‌ترين يافته‌هاي فيزيکي سکته مغزي ايسکميک عبارتند از ضعف کانوني و اختلال تکلم. شايع‌ترين و قابل اعتمادترين علايم و نشانه‌هاي سکته مغزي ايسکميک در جدول 2 ذکر شده‌اند. در يک مطالعه مبتني بر جامعه در مورد دقت تشخيصي، حساسيت پزشکان مراقبت‌هاي اوليه درمراکز اورژانس براي تشخيص سکته مغزي و حمله ايسکميک گذرا⁽¹⁾(TIA) 92 بود. دقت کلي تشخيص سکته مغزي حاد توسط پزشک، متوسط تا خوب است و قابليت اعتماد در معاينه‌کنندگان داراي تجربه يا اعتماد به نفس کمتر، پايين‌تر است.

پزشکان بايد به سرعت افراد مشکوک به سکته مغزي ايسکميک حاد را ارزيابي نمايند زيرا دوره زماني اثربخشي درمان‌هاي حاد سکته مغزي کوتاه‌تر از انفارکتوس ميوکارد است. مقياس سکته مغزي موسسه ملي سلامت⁽²⁾(NIHSS) براي پر شدن ظرف 8-5 دقيقه طراحي شده است⁽³⁾.

زمان دقيق شروع علايم براي تعيين امکان استفاده از ترومبوليز بسيار مهم است. البته بنا بر يافته‌هاي يک مطالعه مبتني بر جامعه،‌ معاينه‌کنندگان در کمتر از 50 مواقع بر سر دقيقه توافق داشتند که اين امر حاکي از نياز به تاييد زمان شروع علايم با يک شاهد يا واقعه مشخص است.

افتراق قابل اعتماد بين خونريزي داخل مغزي و سکته‌ مغزي ايسکميک تنها از طريق تصويربرداري مقدور است زيرا هر دو اينها با شروع حاد علايم کانوني مشخص مي‌شوند. در افراد دچار خونريزي داخل مغزي ممکن است علايم پس از شروع ناگهاني به تدريج بدتر شوند که اين امر منعکس کننده افزايش اندازه هماتوم است. در افراد دچار خونريزي ممکن است کاهش سطح هوشياري نيز وجود داشته باشد.

تظاهر خونريزي ساب آراکنوييد با خونريزي داخل مغزي و سکته مغزي ايسکميک فرق دارد. شايع‌ترين علامت توصيف شده به وسيله بيمار «بدترين سردرد زندگي» است. ممکن است استفراغ، تشنج، مننژيسموس و کاهش سطح هوشياري نيز وجود داشته باشد. امکان ندارد که افراد دچار خونريزي ساب آراکنوييد دچار نشانه‌هاي کانوني شوند زيرا خونريزي خارج از مغز رخ مي‌دهد مگر وقتي که يک آنوريسم به داخل يک محل کانوني خونريزي کند (مثلا آنوريسم شريان ارتباطي خلفي بر عصب جمجمه‌اي سوم فشار وارد کند).

ابزارهاي کمک‌کننده به تصميم‌گيري

استفاده از NIHSS يکي از شايع‌ترين روش‌هاي طبقه‌بندي‌هاي شدت سکته مغزي حاد در اوايل بروز آن است و با ارايه يک معاينه نورولوژيک ساختارمند، از نظر تشخيص و پيش آگهي ارزشمند است. راهکارهاي کنوني، استفاده از NIHSS را توصيه مي‌نمايند ولي هيچ داده‌اي از کارآزمايي‌ها وجود ندارد که نشان دهد استفاده از آن پيامدها را بهبود مي‌بخشد. در کل ترکيب نشانه‌ها و علايم مفيدتر از يافته‌هاي منفرد هستند. در جدول 3 مشخصات کاربردي چند ابزار تشخيص رواسازي شده سکته مغزي آمده است. نشانه‌هاي شايع در بين ابزارهاي تشخيص سکته مغزي حاد عبارتند از شروع حاد ضعف يا کرختي يک طرفه و اختلال تکلم. در يکي از ابزارهاي رواسازي شده، يعني مقياس تشخيص سکته مغزي در اتاق اورژانس⁽⁴⁾(ROSIER)، نقص ميدان بينايي در معاينه اضافه مي‌شود. بيشتر اين ابزارها براي مراقبت‌هاي پيش از رسيدن به بيمارستان طراحي شده بودند ولي در يک مطالعه مبتني بر جامعه بر روي بيماراني متوالي ويزيت شده در انگليس، پزشکان بخش اورژانس با استفاده از مقياس ROSIER، 90 تمام بيماران را درست طبقه‌بندي کردند. پزشکان با استفاده از ROSIER بيماران دچار ضايعات ايسکميک خلفي يا لاکونار را از قلم انداختند که اين امر بر نياز به معاينه‌اي دقيق‌تر از صرفا يک مقياس تاکيد مي‌کند. هيچ کارآزمايي يک به يکي براي نشان دادن بهبود پيامدهاي بيماران با استفاده از يک مقياس سکته مغزي در مقايسه با برداشت باليني کلي انجام نگرفته است. در عمل از آنجا که بيشتر اين ابزارها دقت باليني خوبي دارند، پزشک بايد با يکي از آنها آشنا شود تا به تاييد برداشت باليني کلي سکته مغزي کمک شود.

مقلدهاي سکته مغزي و تشخيص‌هاي افتراقي

پزشکان بايد هنگام ارزيابي بيمار مشکوک به سکته مغزي تشخيص‌هاي افتراقي زيادي را مد نظر قرار دهند (جدول 4). دو مقلد شايع‌تر سکته مغزي عبارتند از هيپوگلسيمي و تشنج.

يکي از مواردي که ممکن است سردرگمي ايجاد کند، مربوط به بيماراني است که با علامت گيجي(dizziness) مراجعه مي‌کنند. در يک مطالعه مبتني بر جمعيت بر روي بزرگسالان بالاي 44 سال که با علامت اصلي گيجي به بخش اورژانس مراجعه کرده يا مستقيما در بيمارستان بستري شده بودند، تنها در 7/0 از بيماران دچار علايم گيجي به تنهايي، در نهايت مشکل بيمار سکته مغزي يا TIA تشخيص داده شد.

سرگيجه ناشي از يک علت مرکزي مثل سکته مغزي به طور طبيعي با نيستاگموس يا ديگر نشانه‌هاي مخچه‌اي همراه است. ميزان تشخيص بيش از حد سکته مغزي در مطالعات صورت گرفته بر روي بيماران متوالي 31-19 بوده است.

شرح حال شناخته شده اختلال شناختي، يافته‌هاي فيزيکي غيرطبيعي غيرنورولوژيک و کاهش سطح هوشياري، پيش‌بيني‌کننده‌هاي مستقل مقلدهاي سکته مغزي در بيماران مشکوک به سکته مغزي هستند. عوامل مربوط به بيمار از جمله منگي، آفازي و شروع تظاهر 48 ساعت پيش از بروز واقعه نيز از قابليت اعتماد اطلاعات تشخيصي مي‌کاهند.

طول مدت علايم باعث افتراق سکته مغزي از TIA مي‌شود که به طور مرسوم به صورت واقعه نورولوژيک ايسکميک کانوني که ظرف 24 ساعت برطرف گردد، تعريف مي‌شود. مشاهدات متعاقب نشان داده‌اند که اکثر موارد TIA ظرف يک ساعت برطرف مي‌‌شوند. بنا بر يافته‌هاي کارآزمايي موسسه ملي اختلالات نورولوژي و سکته مغزي، احتمال بهبود ظرف 24 ساعت در بيماران درمان شده با دارونما که مشکل‌شان ظرف يک ساعت برطرف نشده يا ظرف 3 ساعت بهبود نيافته بود، تنها 2 بود.

آزمون‌هاي تشخيصي و تصويربرداري

در شکل1 الگوريتمي براي تشخيص سکته مغزي حاد آمده است. در جدول 5، بررسي‌هاي تشخيصي ابتدايي توصيه شده از سوي راهکارهاي کنوني براي بيماران مشکوک به سکته مغزي حاد ذکر شده است. اين بررسي‌ها به رد مقلدهاي سکته مغزي کمک کرده، بيماري‌هاي همزمان مهم مثل ايسکمي ميوکارد را شناسايي و بي‌خطري درمان ترومبوليتيک را ثابت مي‌کنند.

هدف اوليه از تصويربرداري در بيمار مشکوک به سکته مغزي ايسکميک، رد ديگر انواع ضايعات دستگاه عصبي مرکزي و افتراق بين سکته مغزي ايسکميک و هموراژيک است. در شکل 2 نمونه‌هايي از خونريزي‌هاي داخل مغزي و ساب آراکنوييد در سي‌تي اسکن نشان داده شده است. حساسيت سي‌تي اسکن براي تشخيص ضايعات توده‌اي مثل توده يا آبسه مغزي و نيز تشخيص خونريزي حاد کافي دانسته مي‌شود. البته ممکن است حساسيت سي‌تي اسکن براي تشخيص سکته مغزي ايسکميک، به خصوص انواع کوچک، حاد يا در حفره خلفي (يعني نواحي ساقه مغز و مخچه)، کافي نباشد. منظور از سي‌تي اسکن رد برخي مقلدهاي سکته مغزي و تشخيص خونريزي (و نه لزوما تشخيص سکته مغزي ايسکميک) است. به بيان ديگر، يک سي‌تي اسکن طبيعي تشخيص سکته مغزي ايسکميک را رد نمي‌کند.

ميزان تمايز (resolution) در روش‌هاي چند حالتي (multimodal) تصويربرداري با تشديد مغناطيسي (MRI)، بخصوص تصويربرداري مبتني بر انتشار (diffusion-weighted)، بهتر از سي‌تي اسکن است؛ بنابراين حساسيت آنها براي تشخيص سکته مغزي ايسکميک حاد بيشتر است و ضايعات ايسکميک را در تقريبا نيمي از تمام موارد TIA نشان مي‌دهند. همچنين مطالعات جديد نشان مي‌دهند که حساسيت تصاوير MRI (به ويژه در روش‌هاي تصويربردراي gradient- recalled echo و مبتني به انتشار) براي تشخيص سکته مغزي هموراژيک داخل مغزي به اندازه سي‌تي اسکن است. شکل 3 تصاوير سي تي اسکن و MRI مبتني بر انتشار از سر بيماري با سابقه سکته مغزي و دچار يک سکته مغزي جديد را نشان مي‌دهد. در شکل 4 سير زماني برطرف شدن تغييرات ايسکميک در MRI مبتني بر انتشار نشان داده شده است.

هرچند ميزان تمايز تصاوير MRI‌ بهتر از سي‌تي اسکن است، در مقايسه با سي‌تي اسکن دسترسي به MRI کمتر و هزينه آن بيشتر است. همچنين در افراد داراي برخي ابزارهاي تعبيه شده (مثل ضربانساز) يا در افراد دچار کلاستروفوبي نمي‌توان MRI‌ انجام داد. اگر بيماري در دوره زماني مداخله سکته مغزي حاد باشد، راهکارها توصيه مي‌کنند که مي‌توان MRI انجام داد به شرطي که به همان سرعت سي‌تي اسکن قابل انجام باشد؛ در غير اين صورت، سي‌تي اسکن آزمون پيشنهادي است زيرا از آنجايي که شرح حال و معاينه فيزيکي منطبق بر سکته مغزي حاد هستند، نبايد درمان آن را به خاطر انجام تصويربرداري مفصل به تعويق انداخت. راهکارها توصيه مي‌کنند که هر روش تصويربرداري که انجام مي‌شود، بايد توسط پزشکي با مهارت در خواندن بررسي‌هاي تصويربرداري مغز تفسير شود.

تشخيص خونريزي ساب آراکنوييد، برخلاف سکته مغزي ايسکميک و خونريزي داخل مغزي، نيازمند الگوريتم تشخيصي متفاوتي است. فراواني تشخيص غلط براي خونريزي ساب آراکنوييد در تظاهر ابتدايي مي‌تواند 50 باشد. هر چند MRI مي‌تواند خونريزي ساب آراکنوييد را تشخيص دهد، سي‌تي اسکن هنوز آزمون تصويربرداري انتخابي براي افراد مشکوک به خونريزي ساب آراکنوييد به شمار مي‌رود. حساسيت سي‌تي اسکن براي تشخيص خون در فضاي ساب آراکنوييد در 12 ساعت اول 100-95 است؛ البته، برخلاف سکته مغزي ايسکميک، با گذر زمان که خون ساب آراکنوييد پاک مي‌شود، حساسيت آن بسيار کاهش مي‌يابد. حساسيت تشخيص خونريزي ساب آراکنوييد به وسيله سي‌تي اسکن پس از يک هفته به حدود 50 کاهش مي‌يابد و پس از حدود 3-2 هفته ديگر سي‌تي اسکن نمي‌تواند آن را تشخيص دهد.

افراد مشکوک به خونريزي ساب آراکنوييد با سي‌تي اسکن طبيعي، بايد تحت پونکسيون کمري براي تشخيص بيلي‌روبين قرار بگيرند. گويچه‌هاي سرخ را مي‌توان در خونريزي ساب آراکنوييد و پونکسيون تروماتيک يافت. افتراق بين اين دو، مستلزم دانستن اين نکته است که تنها در داخل بدن انسان گويچه سرخ به بيلي‌روبين تجزيه مي‌شوند. گويچه‌هاي سرخ موجود در مايع مغزي ـ نخاعي در اثر پونکسيون تروماتيک به اکسي هموگلوبين (و نه بيلي‌روبين) تجزيه خواهند شد. از آنجا که تجزيه گويچه‌هاي سرخ مي‌تواند تا 12 ساعت طول بکشد، راهکارها توصيه مي‌کنند که پونکسيون کمري بايد تا 12 ساعت پس از شروع علايم به تعويق بيفتد. بيلي‌روبين مايع را زرد مي‌کند (گزانتوکرومي) ولي مشاهده به تنهايي به اندازه کافي قابل اعتماد تلقي نمي‌شود. لذا براي تشخيص بيلي‌روبين تمام نمونه‌ها بايد تحت اسپکتروفتومتري قرار بگيرند که با اين روش بيلي‌روبين را مي‌توان تا 2 هفته پس از شروع علايم شناسايي نمود. در صورت تشخيص خونريزي ساب آراکنوييد، بيمار بايد فورا جهت شناسايي آئوريسم تحت آنژيوگرافي (سي‌تي آنژيوگرافي، MRI آنژيوگرافي يا آنژيوگرافي با کاتتر) قرار بگيرد.

آموزش به بيماران براي شناسايي علايم سکته مغزي

راهکارها توصيه مي‌کنند که افراد دچار سکته مغزي حاد با خدمات اورژانس تماس بگيرند. با اين حال بيماران غالبا با خدمات اورژانس تماس نمي‌گيرند يا تماس آنها فوري نيست. تا دو سوم موارد تاخير در بستري شدن در بيمارستان، به خاطر اين مساله است. بنابراين بيماران معمولا بعد از دوره زماني براي درمان ترومبوليتيک مراجعه مي‌کنند. احساس فوريت علايم سکته مغزي از سوي بيمار و خانواده با استفاده بيشتر از خدمات طبي اورژانس همراه است که به کاهش زماني که تا شروع ارزيابي و بستري سپري مي‌شود، مي‌انجامد.

بررسي‌هاي پيمايشي متعددي نشان داده‌اند که بهبود دانش افراد در مورد سکته مغزي در عموم جمعيت، جاي زيادي براي کار دارد. وقتي از افراد خواسته مي‌شود که با «بله» يا «خير» جواب دهند که آيا يک علامت توصيف شده مي‌تواند نشانه‌ سکته مغزي باشد، آنها در 80-60 موارد پاسخ صحيح مي‌دهند. البته وقتي با پرسش‌هاي باز از افراد خواسته مي‌شود نشانه‌هاي هشدار دهنده براي سکته مغزي را نام ببرند، بيشترشان نمي‌توانند بيش از يک نشانه هشداردهنده را بگويند.

براي بهبود آگاهي عمومي در مورد نشانه‌هاي هشداردهنده سکته مغزي، سازمان‌هاي متعددي برنامه‌هاي آموزش همگاني را آغاز کرده‌اند. پزشکان خانواده در جايگاه مناسبي براي تاييد اين پيام‌هاي آموزشي در طبابت خود قرار دارند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۳