پزشکی بالینی

اختلال وسواسي ـ جبري، يک بيماري عصبي ـ رواني است که با افکار زجرآور مکرر و رفتارهاي تکراري يا عادات ذهني مشخص مي‌گردد که براي کاهش اضطراب انجام مي‌شوند. علايم اغلب با احساس خجالت و پنهان‌کاري همراه هستند چرا که بيماران تشخيص مي‌دهند که افکار و رفتارها، افراطي يا غيرمعقول هستند. اين پنهان‌کاري همراه با عدم تشخيص علايم اختلال وسواسي - جبري توسط پزشکان، اغلب منجر به تاخير طولاني در تشخيص و درمان مي‌شود. معروف است که درمان اختلال وسواسي - جبري دشوار است اما روش‌هاي متعدد و موثري براي درمان در دسترس هستند.

شيوع اختلال وسواسي - جبري در کل عمر 6/1 است. علايم معمولا طي نوجواني شروع مي‌شوند و علايم در بيش از 50 از افراد مبتلا، پيش از اواسط دهه 20 عمر آغاز مي‌شوند. اختلال وسواسي - جبري عواقب قابل توجهي بر احساس راحتي افراد دارد و بيش از نيمي از بيماران زجر متوسط تا شديد را در اثر وسواس‌ها و جبرها ذکر مي‌کنند. اختلال وسواسي - جبري با کار، تعاملات اجتماعي و ارتباطات خانوادگي تداخل دارد. اين اختلال يک بيماري مزمن است و در صورتي که به طور موثر درمان نشود استمرار پيدا مي‌کند. نزديک به 70 از بيماران علايم مستمر را گزارش مي‌کنند و 23 از آنها دچار دوره‌هاي تشديد و تخفيف علايم مي‌شوند. ميانگين زمان تا شروع درمان پس از کامل شدن معيارهاي تشخيص اختلال وسواسي - جبري، حدود 11 سال است. اين تاخير به عوامل متعددي از جمله ممانعت بيماران از گزارش علايم و عدم تشخيص اختلال وسواسي - جبري توسط پزشکان نسبت داده مي‌شود.

الگوي فعلي پاتوژنز اختلال وسواسي - جبري پيچيده است. بررسي‌هاي تصويربرداري عصبي نشان دهنده درگيري کورتکس دورسولترال پره‌فرونتال، عقده‌هاي قاعده‌اي و تالاموس هستند. به دليل پاسخ به مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs)، اين فرضيه مطرح است که سيستم سروتونين به شدت در مکانيسم‌هاي شيميايي عصبي اختلال وسواسي - جبري دخيل است. بررسي‌هاي فاميلي نشان داده که عوامل ژنتيک در ايجاد اختلال وسواسي - جبري به ويژه در نوع زودرس بيماري نقش دارد. يک جزء‌ ايمونولوژيک نيز براساس ارتباط اختلال وسواسي - جبري با اختلال عصبي رواني خودايمن اطفال ناشي از عفونت استرپتوکوکي (PANDAS)⁽¹⁾ مطرح شده است که در آن کودکان بعد از عفونت با استرپتوکوک گروه A دچار شروع ناگهاني علايم اختلال وسواسي - جبري يا تيک مي‌شوند.

وسواس‌ها، افکار يا تصاوير مزاحم عودکننده‌اي هستند که موجب زجر شديد مي‌شوند. بيماران معمولا درک مي‌کنند که اين افکار از درون خودشان ايجاد مي‌شوند و نامتناسب هستند. برخي وسواس‌هاي معمول رايج شامل اين موارد هستند: وسواس آلودگي، ترديد در مورد اينکه کارهاي مهم انجام شده است يا خير و نگراني درمورد اينکه کاري باعث آزار فرد ديگري شود (جدول 1). جبرها، اقدامات تکراري يا عادات ذهني هستند که براي مقابله با اضطراب ناشي از وسواس‌ها ايجاد مي‌شوند. جبرهاي معمول شامل شستن دست‌ها، چک کردن، مرتب کردن، عبادت کردن، شمارش و اطمينان خواستن است (جدول 1). راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني ويرايش چهارم بيان مي‌دارد که براي برآورده ساختن معيارهاي اختلال وسواس جبري، وسواس‌ها نبايد به صورت نگراني مفرط در مورد مشکلات روزمره باشند و بايد موجب زجر شديد شوند (جدول 2).

اختلال وسواسي - جبري، اختلالي ناهمگون با انواع مختلف و تظاهرات متعدد است (جدول 3). اختلالات مرتبط متعددي (اغلب به عنوان طيف اختلالات وسواسي - جبري) از جمله اختلال بدشکلي بدن، تريکوتيلومانيا، هيپوکندرياز و اختلالات خوردن است. اين اختلالات ويژگي‌هاي مشابهي دارند و به همان درمان‌هاي اختلال وسواسي - جبري پاسخ مي‌دهند.

بيماران اغلب علايم اختلال وسواسي ـ جبري را گزارش نمي‌کنند چراکه آنها را شرم‌آور مي‌دانند. پزشکان بايد نسبت به احتمال وجود اختلال وسواسي ـ جبري در بيماران داراي شکايات عمومي اضطراب يا افسردگي، هوشياري بالايي داشته باشند. بيماران ممکن است با اشاره به افکار مزاحم يا رفتارهاي تکراري کليدهايي براي تشخيص بدهند. اجتناب از موقعيت‌ها يا اشياي خاص، نگراني مفرط در مورد بيماري يا آسيب و دنبال اطمينان بودن، شايع هستند. دست‌هاي ترک خورده مي‌تواند نشانگر شستشوي مفرط دست‌ها باشد. در صورتي که شک به اختلال وسواسي - جبري باشد، استفاده از چند پرسش غربالگري ساده مي‌تواند سودمند باشد (جدول 4).

ابزارهاي تشخيص استاندارد شده در دسترس هستند اما اغلب آنها براي استفاده در خدمات اوليه کاربردي نيستند. برخي پرسشنامه‌هاي خوداظهار براي بيماران وجود دارند که مي‌توانند سودمند باشند. دو ابزار رايج استفاده شده شامل پرسشنامه بازنگري شده اختلال وسواسي - جبري⁽¹⁾ و پرسشنامه اختلال وسواسي - جبري فلوريدا⁽²⁾ است. ارجاع به روان‌پزشک در صورتي که تشخيص مبهم باشد انديکاسيون دارد.

شيوع بيماري‌هاي همزمان در بيماران مبتلا به اختلال وسواس جبري بالاست، به ويژه در بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري شديد. در يک مطالعه طولي، بيش از 90 از بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري معيارهاي حداقل يک تشخيص محور I ديگر را در طي زندگي‌شان پر مي‌کنند. شايع‌ترين بيمار همزمان، اختلال افسردگي ماژور است که دو سوم بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري را به صورت همزمان مبتلا مي‌سازند. اختلال پانيک، فوبي اجتماعي، فوبي‌هاي اختصاصي و سوءمصرف مواد نيز شايع هستند. خطر خودکشي در افراد مبتلا به اختلال وسواسي - جبري بالاست. بيش از 50 از بيماران افکار خودکشي دارند و 15 اقدام به خودکشي کرده‌اند. افسردگي و نااميدي مشکلات عمده همزمان ايجاد کننده رفتار خودکشي در افراد مبتلا به اختلال وسواسي - جبري هستند. بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري را بايد به دقت از نظر خطر خودکشي و علايم افسردگي پايش کرد.

هنگامي که تشخيص اختلال وسواسي - جبري تاييد شد، فراهم آوردن آموزش و حمايت لازم اهميت دارد. هرچند که بهبودي کامل در بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري نادر است، اما بهبودي قابل توجه دور از دسترس نيست. درمان‌هاي طبي و رفتاري مبتني بر شواهد براي کاهش شدت و شيوع وسواس‌ها و جبرها در دسترس هستند. باوجوداين، 5 هفته تا چند ماه وقت لازم است تا اين درمان‌ها موثر واقع شوند. پزشکان بايد بيماران را از تاخير در پاسخ به درمان آگاه سازند، حمايت لازم را تامين کنند و بيمار را به تبعيت از درمان در مراحل اوليه آن تشويق کنند.

کم کردن شدت علايم و ناتواني قبل و در حين درمان اختلال وسواسي - جبري سودمند است. اين کار را مي‌توان با معيارهاي درجه‌بندي استاندارد شده يا با تخمين زمان صرف شده از هر 5 روز براي افکار يا رفتارهاي وسواسي ـ جبري انجام داد. معيار وسواسي - جبري ييل ـ براون (Y-BOCS)⁽¹⁾، ابزاري قابل اعتماد براي سنجش شدت علايم اختلال وسواسي - جبري است. همچنين پايش اثرات علايم اختلال وسواسي - جبري بر ارتباطات، کار، مراقبت فرد از خود و تفريحات اهميت دارد.

درمان هنگامي که علايم اختلال وسواسي - جبري موجب اختلال کارکرد يا زجر قابل توجه براي بيمار شوند، انديکاسيون دارد. اهداف معقول درمان اين است که کمتر از يک ساعت از روز صرف رفتارهاي جبري شود و حداقل تداخل را با کارهاي روزانه داشته باشد. الگوريتم درمان در شکل 1 نشان داده شده است.

مشاوره با روانپزشک براي بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري شديد (براساس معيار Y-BOCS) توصيه مي‌شود. براي بيماران مبتلا به علايم خفيف يا تحت باليني، آموزش و حمايت مي‌تواند کافي باشد.

درمان‌هاي رواني در اختلال وسواس جبري موثر هستند. اين درمان‌ها بايد توسط يک متخصص آموزش ديده، (در اغلب موارد يک روانپزشک يا مددکار اجتماعي) به کار گرفته شوند. درمان رفتاري شناختي(CBT)⁽²⁾ روش روان درماني است که اغلب استفاده مي‌شود. شواهدي براي استفاده از روان درماني سايکوديناميک يا گفتاردرماني براي درمان اختلال وسواس جبري وجود ندارد. مواجهه و پيشگيري از پاسخ، جزيي کليدي از درمان رفتاري شناختي است که اثربخشي آن در درمان اختلال وسواسي - جبري به اثبات رسيده است. به بيماران آموزش داده مي‌شود که با موقعيت‌هايي مواجه شوند که موجب ترس ناشي از وسواس‌هاي آنها مي‌شود و از انجام رفتارهاي جبري در پاسخ به آن جلوگيري مي‌شود. موقعيت ترس‌آور ممکن است به طور مستقيم مواجهه داده شود (مثلا لمس اشياء در يک دستشويي عمومي) يا تصور مواجهه باشد (مثلا تصور دست دادن با ساير افراد). بيماران از انجام عادات پرهيز داده مي‌شوند تا زماني که سطح اضطراب کاهش پيدا کند. مواجهه و پيشگيري از پاسخ معمولا طي 20-13 جلسه هفتگي انجام مي‌شود و هر جلسه 2-1 ساعت به طول مي‌انجامد.

اختلال وسواسي - جبري پاسخ بسيار انتخابي به داروهاي سروتونرژيک نشان مي‌دهد. کلوميپرامين که يک ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي با اثر سروتونرژيک قوي است به طور سنتي درمان دارويي خط اول براي اختلال وسواسي - جبري بود. باوجود اين، به دليل نگراني درمورد ايمني و عوارض جانبي داروهاي سه‌حلقه‌اي، SSRIها تبديل به درمان دارويي خط اول براي اختلال وسواسي ـ جبري شده‌اند. فلوکستين، فلووکسامين، پاروکستين و سرترالين توسط سازمان غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي درمان اختلال وسواسي ـ جبري به تاييد رسيده‌اند. سيتالوپرام و ايستالوپرام نيز به طور رايج به کار گرفته مي‌شوند. تقريبا 70-60 بيماران درجاتي از بهبود علايم وسواسي ـ جبري را با درمان SSRI نشان مي‌دهند. يک مرور جديد کاکرين اثربخشي SSRIها را براي دمان اختلال وسواسي ـ جبري تاييد کرد (کاهش مطلق خطر: 17-8 ، تعداد مورد نياز براي درمان: 12-6).

مقدار دوزاژ SSRI لازم براي دستيابي به تاثير درماني در اختلال وسواسي ـ جبري اغلب بالاتر از دوز توصيه شده براي ساير انديکاسيون‌ها است (جدول 5). دوز دارو بايد طي 6-4 هفته افزايش يابد تا به دوز حداکثر برسد يا اينکه افزايش دوز به علت عوارض جانبي محدود شود. دوزهاي بيشتر از حداکثر گاهي اوقات با پايش دقيق از نظر نشانگان سروتونين به کار گرفته مي‌شوند. علايم اوليه نشانگان سروتونين شامل اضطراب، ترمور، تاکي‌کاردي و تعريق هستند. بيمار بايد مصرف SSRI را به مدت 12-8 هفته ادامه دهد و حداقل 6-4 هفته، حداکثر دوز قابل تحمل را بگيرد. معمولا حداقل 6-4 هفته طول مي‌کشد تا بيمار بهبود قابل توجهي را گزارش کند؛ در برخي بيماران اين زمان 12-10 هفته يا بيشتر نيز به طول مي‌انجامد.

اگر درمان دارويي موفق باشد، بايد حداقل به مدت 2-1 سال ادامه يابد. اگر بيمار بخواهد درمان دارويي را قطع کند، دوز دارو بايد به تدريج طي چند ماه کمتر شود. اگر علايم طي اين مدت بدتر شوند، دوز اوليه بايد ادامه پيدا کند و اقدامات بعدي براي قطع دارو بايد با احتياط انجام شوند. برخي بيماران نياز به درمان دارويي در کل دوران زندگي دارند.

داده‌هاي اوليه نشان مي‌دهند که پاسخ به درمان‌هاي رواني مي‌تواند پايدارتر از درمان دارويي باشد. مواجهه دوره‌اي و پيشگيري از پاسخ براي کاهش خطر عود در صورت قطع درمان رواني توصيه مي‌شوند. شروع درمان‌هاي رواني پيش از اقدام به قطع داروها نيز مي‌تواند راهبردي موثر براي کاهش خطر عود باشد.

در صورتي که به کارگيري داروهاي SSRI يا درمان‌هاي رواني به ميزان کافي،‌ منجر به پاسخ رضايت‌بخش نگردد، يک گزينه، شروع درمان ترکيبي است. اگر بيمار ترجيح دهد که درمان دارويي را به تنهايي ادامه دهد، امتحان کردن يک SSRI ديگر انديکاسيون دارد. اگر پاسخي به درمان با حداقل دو داروي SSRI داده نشود، کلوميپرامين را مي‌توان مدنظر قرار داد. کلوميپرامين مي‌تواند موجب عوارض جانبي آنتي‌کلينرژيک و به ندرت آريتمي يا تشنج شود. اين دارو بايد با دوز کم (mg 25) شروع شود و به تدريج افزايش يابد تا عوارض جانبي به حداقل برسند. ونلافاکسين، گزينه‌اي ديگر به عنوان خط دوم درمان است. نوع گسترده رهش آن در کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده نشان داده شده است که با پاروکستين برابري مي‌کند. يک مطالعه اوليه کوچک نشان داد که ميرتازاپين نيز مي‌تواند درماني موثر براي اختلال وسواسي - جبري باشد.

گزينه‌اي ديگر براي بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري که تا حدي به درمان با SSRI پاسخ داده‌اند،‌ افزودن يک داروي آنتي‌سايکوتيک آتيپيک است. افزودن داروي آنتي‌سايکوتيک تنها پس از سه ماه درمان با SSRI با حداکثر دوز قابل تحمل انديکاسيون دارد. ريسپريدون قوي‌ترين اساس شواهد را براي استفاده به عنوان داروي کمکي دارد، هر چند که کوئتياپين و الانزاپين نيز به کارگرفته شده‌اند. افزودن آنتي‌سايکوتيک‌ به ويژه در بيماران مبتلا به تيک همراه سودمند است. يک SSRI در همراهي با ريسپريدون يا هالوپريدول درمان انتخابي در اين بيماران است.

بيماران مبتلا به اختلال وسواسي - جبري مقاوم به درمان بايد به يک فوق تخصص ارجاع شوند. گزينه‌هاي درماني متفاوتي براي اين بيماران وجود دارند اما شواهد مربوط به اغلب درمان‌ها مبتني بر مطالعات اوليه کوچک يا نظر خبرگان است. بستري موقت يا مراکز درماني اقامتي، گزينه‌هايي براي بيماران مبتلا به اختلال وسواسي ـ جبري شديد و مقاوم به درمان هستند.

کارآزمايي‌هاي محدودي در مورد رويکردهاي طب جايگزين براي درمان اختلال وسواسي - جبري وجود دارند. مطالعات اوليه نشان دهنده اثرات سودمند ورزش‌هاي آئروبيک با شدت متوسط و مداخلات فکري (مانند تنفس مديتيشين) هستند. توجه خاصي از گذشته نسبت به استفاده از سنت جان در درمان اختلال وسواسي ـ جبري وجود داشته است. يک مطالعه دوسوکور جديد از اثربخشي اين درمان پشتيباني نکرده است، هر چند که مطالعه بيشتر توصيه شده است.

ملاحظات خاص در مورد اختلال وسواسي - جبري در کودکي

هرچند که اختلال وسواسي - جبري در کودکي مي‌تواند به تنهايي رخ دهد، شيوع بالايي از بيماري‌هاي همراه همچون اختلالات خلق، تيک، اختلال کمبود توجه - بيش‌فعالي و اختلالات تکاملي وجود دارد. کودکان مبتلا به شروع ناگهاني علايم وسواسي ـ جبري يا تيک‌ها را بايد از نظر ابتلا به استرپتوکوک گروه A با وجود نشانگان PANDAS احتمالي مورد ارزيابي قرار داد. کودکان مبتلا به اختلال وسواسي - جبري را بايد به يک فوق تخصص ارجاع داد. درمان رفتاري شناختي با مواجهه و پيشگيري از پاسخ درمان انتخابي اوليه است. درمان با SSRI‌ ممکن است در بيماران مبتلا به علايم شديد يا در صورت عدم بهبود با درمان رفتاري شناختي به تنهايي انديکاسيون داشته باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۴