پزشکی بالینی

تروماهاي پرخطر از نظر ايجاد اين ضايعات عبارتند از: سوختگي‌ها، سوراخ کردن گوش و هر عاملي که ترميم زخم را طولاني کند. در صورتي که از قبل، احتمال بروز کلوييد پيش‌بيني شود، مي‌توان به کمک استفاده فوري از ورقه‌هاي سيليکون الاستومري، چسب زدن به منظور کاهش کشش پوست يا تزريق کورتيکواستروييد، از بروز آن پيشگيري نمود. با اين حال در صورت ايجاد کلوييد درمان آن دشوار خواهد بود و صرف‌نظر از درمان مورد استفاده، ميزان عود بالايي وجود خواهد داشت. شواهد موجود از استفاده از ورقه‌هاي سيليکوني، پانسمان فشاري و تزريق کورتيکواستروييد به عنوان خط اول درمان پشتيباني مي‌کنند.

کرايوتراپي نيز مي‌تواند سودمند باشد هر چند بايد از آن براي ضايعات کوچک بهره گرفت. برداشت کلوييد بوسيله جراحي، در صورتي که توام با يک يا چند درمان استاندارد فوق مورد استفاده قرار نگيرد، با خطر بالاي عود همراه است. گزينه‌هاي جايگزين پس از جراحي براي اسکارهاي مقاوم شامل ليزر پالس رنگي⁽¹⁾(PDL)، پرتوتابي و کرم ايمي‌کيمود (imiquimod) هستند. تزريقات داخل ضايعه‌اي وراپاميل، فلوئورويوراسيل، بلئومايسين و اينترفرون آلفا ـ 2b براي درمان کلوييدهاي تثبيت‌شده مفيد به نظر مي‌رسند. باوجود محبوبيت کرم‌هاي گياهي بدون نسخه، شواهد موجود در اين زمينه مختلط هستند و شواهد اندکي، از سودمندي ويتامين E پشتيباني مي‌کنند.

(2 هفته تا چند سال).
درمان‌هاي کلوييد و اسکار هيپرتروفيک مشابه هستند اما اسکار هيپرتروفيک پيش‌آگهي بهتري دارد.
عوامل خطرزا و اتيولوژيعامل خطرزاي اصلي ايجاد کلوييد، تيرگي رنگ پوست است که احتمالا به علت وجود اختلال در هورمون محرک ملانوسيتي، باعث افزايش 20-15 برابري احتمال ايجاد اين ضايعات مي‌شود. استعداد خانوادگي با الگوي اتوزومي غالب و انواع ژنتيکي مغلوب نيز شناسايي شده‌اند. احتمال ايجاد کلوييد در سياه‌پوستان، آمريکايي‌هاي اسپانيايي‌تبار و آسيايي‌ها بسيار بيشتر از سفيدپوستان است. با اين حال احتمال همراهي اسکارهاي هيپرتروفيک با پيگمانتاسيون پوست کمتر است.

کلوييدها در افراد زير 30 سال شايع‌ترند و بيشترين خطر آنها در افراد 20-10 ساله و بيماراني است که سطوح هورموني افزايش يافته دارند (مثلا در حين بلوغ يا بارداري). پوست روي جناغ، شانه‌ها، بازوها، لاله گوش و گونه‌ها مستعدترين نواحي براي ايجاد کلوييد به شمار مي‌روند (تصوير 1). انواع خاصي از تروما و ترميم تاخيري (طولاني‌تر از 3 هفته) باعث افزايش بيشتر ميزان بروز کلوييد مي‌شوند و در اين ميان سوختگي بيشترين خطر را دارد. آکنه، سوراخ کردن گوش، آبله مرغان، واکسيناسيون (به خصوص واکسن BCG)، بيوپسي‌ها و پارگي‌هاي پوست مي‌توانند باعث ايجاد اسکارهاي غيرطبيعي شوند. کلوييدهاي ناشي از آکنه به ويژه شايع هستند. کلوييدها نه تنها از لحاظ زيبايي غيرقابل قبول هستند بلکه بسياري از آنها درد و خارش نيز دارند. اين ضايعات اغلب ناراحتي روحي شديدي نيز ايجاد مي‌کنند.

پيشگيري

پيش از هر گونه اقدام جراحي بايد از بيمار درباره سابقه مشکلات قبلي وي در رابطه با اسکارها پرس‌و‌جو کرد. بحث درباره احتمال بروز کلوييد بايد در رضايت آگاهانه پيش از عمل گنجانده شود و از سوراخ کردن گوش يا ساير اقدامات غيراورژانس در افراد داراي پوست تيره اجتناب گردد. در صورتي که با وجود توصيه‌هاي انجام شده، گوش سوراخ شود، مي‌توان براي کاهش احتمال بروز کلوييد از پانسمان‌هاي فشاري عرضه شده که به صورت تجاري در دسترس هستند استفاده نمود. در صورتي که انجام جراحي در بيماران پرخطر اجتناب‌ناپذير باشد، بايد بلافاصله از ورقه‌هاي سيليکون الاستومري يا تزريق کورتيکواستروييد استفاده کرد. هر عاملي که ترميم زخم را تسريع و کشش پوست را کاهش دهد (به عنوان مثال چسب زدن محل به مدت 12 هفته پس از جراحي) خطر ايجاد ضايعات را کاهش خواهد داد. پيامدهاي زيبايي اين روش ظاهرا مشابه با بستن زخم با چسب درمي 2- اکتيل سيانوآکريلات است. يک مطالعه کوچک نشان داده است که ميزان بروز اسکارهاي هيپرتروفيک در گروه درمان شده با اين چسب درمي 5 مورد در 24 نفر و در گروه درمان شده با بخيه‌هاي معمولي 3 مورد در 28 نفر بوده است.

درمان

درمان کلوييد و اسکار هيپرتروفيک چالش‌برانگيز و مورد اختلاف نظر است (جدول 2). هر دو وضعيت به درمان‌هاي يکساني پاسخ مي‌دهند؛ با اين حال درمان اسکارهاي هيپرتروفيک ساده‌تر است. متعدد بودن گزينه‌هاي درماني نشان‌دهنده ضعف کيفيت تحقيقات در اين زمينه است که باعث شده بهترين درمان منفرد اثبات شده يا ترکيبي از آنها وجود نداشته باشد. گزينه‌هاي خط اول شامل استفاده از ورقه‌هاي سيليکوني⁽¹⁾، درمان فشاري و تزريق کورتيکواستروييد است. با اين حال همه اين درمان‌ها نيازمند پايبندي و پيگيري دقيق هستند. کرايوتراپي روش موثري است که صرفا براي ضايعات کوچک مثلا انواع ناشي از آکنه مفيد است. کرايوتراپي مي‌تواند باعث ايجاد هيپوپيگمانتاسيون در بيماران داراي پوست‌هاي تيره شود. برداشت جراحي کلوييدها اگرچه موقتا رضايت‌بخش به نظر مي‌رسد تقريبا هميشه (100 - 50) رشد مجدد و شديدتر بافت اسکار را به دنبال دارد. از اين رو به دنبال استفاده از هر يک از روش‌هاي جراحي بايد از تزريق کورتيکواستروييد، ورقه‌هاي سيليکوني يا ترکيب اين روش‌ها با PDL استفاده کرد. گزينه‌هاي درماني ديگري نيز مطرح شده‌اند اما مطالعات اندکي بر روي آنها صورت پذيرفته است.
تزريق کورتيکواستروييد

تزريق کورتيکواستروييد براي پيشگيري و درمان کلوييد و اسکار هيپرتروفيک شايد خط اول درمان براي پزشکان خانواده محسوب شود. کورتيکواستروييدها ضمن سرکوب التهاب و ميتوز باعث افزايش انقباض عروقي در بافت اسکار مي‌شوند. سوسپانسيون تريامسينولون استونيد با غلظت mg/mL 40-10 (بسته به محل تزريق) به صورت داخل ضايعه‌‌اي تزريق مي‌شود و اگرچه تزريق آن دردناک است، اما در نهايت باعث مسطح شدن 100 - 50 از کلوييدها مي‌شود و ميزان عود آن نيز 50-9 است. مي‌توان براي کاهش درد ليدوکايين را با کورتيکواستروييد ترکيب کرد؛ به علاوه، استفاده توام از کرايوتراپي درست بلافاصله قبل از تزريق کورتيکواستروييد مي‌تواند با نرم‌تر کردن اسکار باعث راحت‌تر شدن انجام اين کار شود (عقيده صاحب‌نظران). ترکيب کرايوتراپي و تزريق کورتيکواستروييد در مقايسه با هر يک از اين روش‌ها به تنهايي، باعث بهبود پيامدها مي‌شود؛ هرچند در اين موارد هيپوپيگمانتاسيون بعدي هميشه يک دغدغه مهم به شمار مي‌رود. معمولا از 2 يا 3 تزريق با فواصل ماهانه استفاده مي‌شود؛ با اين حال درمان را مي‌توان براي مدت 6 ماه يا بيشتر ادامه داد. کلوييدهاي جديد در مقايسه با ضايعات تثبيت‌شده قديمي پاسخ بيشتري به درمان مي‌دهند. تزريق کورتيکواستروييد در صورت ترکيب شدن با جراحي موثرتر خواهد بود و هر چه درمان سريع‌تر آغاز شود احتمال موفقيت بيشتر است. عوارض جانبي شايع شامل آتروفي، تلانژکتازي و هيپوپيگمانتاسيون هستند.
ورقه‌هاي سيليکوني

استفاده از ورقه‌هاي سيليکون الاستومري يک رويکرد غيرتهاجمي براي پيشگيري و درمان کلوييدها و اسکارهاي هيپرتروفيک است که مطالعات فراواني در مورد آن انجام گرفته است. به نظر مي‌رسد تاثير ورقه‌هاي سيليکوني ناشي از افزايش دما، رطوبت و احتمالا فشار اکسيژن در اسکار پوشيده شده باشد که باعث نرم شدن و مسطح شدن آن مي‌شود. از اين روش نبايد در زخم‌هاي باز استفاده کرد اما به محض ترميم پوست مي‌توان آن را به کار برد. بيش از 60 نوع محصول شامل ورقه، نوار، ژل، اسپري و فوم سيليکوني به بازار عرضه شده است. بيشتر اين محصولات به صورت بدون نسخه در دسترس هستند اما قيمت بالايي دارند. براي موثر بودن، اين ورقه‌ها بايد روزانه براي 24-12 ساعت و به مدت 3-2 ماه روي زخم به کار روند. ورقه سيليکوني و زخم بايد روزانه و با استفاده از آب و صابون رقيق شستشو شوند. تا زماني که ورقه‌هاي سيليکوني فاسد نشده‌اند مي‌توان از آنها استفاده کرد. اگرچه نتايج بيشتر مطالعات حاکي از آن است که استفاده از ورقه‌هاي سيليکوني باعث کاهش اسکارها در افراد در معرض خطر مي‌شود، اما يک بررسي جديد گروه کاکرين (Cochrane) عنوان کرده که بيشتر مطالعات انجام شده در اين زمينه کيفيت پاييني دارند و در معرض سوگرايي (bias) بالايي قرار داشته‌اند. استفاده از پانسمان‌ها يا پوشش‌هاي فشاري، خصوصا براي پيشگيري از اسکارهاي سوختگي نتايجي مشابه با ورقه‌هاي سيليکوني دارد. با اين حال پانسمان فشاري (با فشار mmHg 30-24) بايد به مدت 12-6 ماه مورد استفاده قرار گيرد که براي بيشتر بيماران دشوار و ناراحت کننده است.
درمان‌هاي ترکيبي پس از جراحي

در صورتي که استفاده از سيليکون و کورتيکواستروييدها پس از 12 ماه موثر واقع نشود، جراحي به عنوان خط دوم درمان و متعاقب آن استفاده از تزريق کورتيکواستروييدها و احتمالا ورقه‌هاي سيليکوني بايد مدنظر قرار گيرد. استفاده از تزريق کورتيکواستروييدها به دنبال جراحي باعث کاهش ميزان عود به ميزان کمتر از 50 مي‌شود. برداشت اسکار مي‌تواند به صورت کامل انجام شود يا اينکه مقادير اندکي از اسکار روي لبه‌هاي زخم باقي گذاشته شود زيرا عنوان شده است که روش دوم مي‌تواند باعث کاهش ميزان عود شود (عقيده صاحب‌نظران). تزريق فوري کورتيکواستروييد روي لبه‌هاي زخم پس از جراحي با تزريق‌هاي هفتگي به مدت 5-2 هفته و پس از تزريق‌هاي ماهانه براي مدت 6-3 ماه ادامه مي‌يابد. نشان داده شده که «درمان سه گانه کلوييد» مشتمل بر ترکيب جراحي، تزريق کورتيکواستروييد و استفاده از ورقه‌هاي سيليکوني روش موثرتري است که پس از 13 ماه تنها با 5/12 احتمال عود همراه است. با اين حال پژوهشگر پيشنهادکننده اين روش، اين رويکرد را دشوار، وقت‌گير و نيازمند انگيزه بالاي بيمار توصيف نموده است.
ايمي‌کيمود

کرم ايمي‌کيمود 5 (imiquimod) يک تعديل‌کننده پاسخ ايمني است که باعث تسريع فرايند التيام مي‌شود و از آن براي کمک به پيشگيري از عود کلوييد پس از برداشت جراحي استفاده مي‌گردد. کرم به صورت يک شب در ميان به مدت 8 هفته پس از جراحي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. اگرچه کارآزمايي‌هاي انجام گرفته در اين زمينه کوچک بوده‌اند، ميزان عود پس از جراحي به طور متوسط پس از 9-6 ماه پيگيري، تنها 28 بوده است و بهترين نتايج (عود 9/2) در نواحي بدون کشش پوست مثل لاله گوش به دست آمده‌اند. عوارض جانبي اين دارو شامل تحريک و هيپرپيگمانتاسيون هستند.
ليزر پالس رنگي (PDL)

درمان کلوييد به کمک PDL‌ با پالس‌هاي کوتاه 585 نانومتري موفقيت محدودي به دنبال داشته است و باعث بهبود به ميزان 83 - 57 شده است.

اين ليزر در مقايسه با ساير انواع درمان‌هاي ليزري اختصاصيت بيشتري براي عروق دارد و به نظر مي‌رسد در صورتي که بلافاصله و به صورت توام با ساير روش‌هاي درماني به کار رود بيشترين تاثير را داشته باشد. در يک مطالعه قسمت‌هايي از اسکارهاي کلوييدي مربوط به استرنوتومي مياني که با ليزر درمان شده بودند در مقايسه با قسمت‌هاي درمان نشده همان اسکار بهبود معني‌داري از لحاظ اريتم، خارش و ضخامت اسکار داشتند و اين بهبود به مدت حداقل 6 ماه ادامه يافته بود. تاثير اصلي PDL بر روي عروق خون‌ريز اسکار، کاهش اريتم و خارش و بهبود ساختار بافتي پوست اعمال مي‌شود. با اين حال اثربخشي اين روش درماني مورد اختلاف نظر است زيرا مطالعات ديگري حاکي از غيرمعني‌دار بودن کاهش ضخامت اسکار بوده‌اند. معايب اين روش شامل هزينه بالا و قابل استفاده بودن آن صرفا به وسيله پزشکان متخصص هستند.
ساير درمان‌ها

ساير درمان‌هايي که مطالعات انجام شده در مورد آنها محدود هستند عبارتند از تزريقات داخل ضايعه‌اي وراپاميل، فلوئورويوراسيل، بلئومايسين و اينترفرون آلفا – 2b. اگرچه تمام اين داروها نتايجي مشابه يا گاهي اوقات بهتر از تزريق کورتيکواستروييد و ورقه‌هاي سيليکوني دارند، درمان بهينه کلوييد همچنان غيرمشخص باقي مانده است. ترکيب اين درمان‌ها نسبت به هر يک از آنها به تنهايي نتايج بهتري دارد. در يک مطالعه وراپاميل داخل ضايعه (mg/mL 5/2) در ترکيب با ورقه‌هاي سيليکوني باعث کاهش عود پس از جراحي کلوييد به ميزان 90 طي 18 ماه شده است (54 از بيماران فاقد کلوييد شدند و 36 بهبود نسبي داشتند)، در حالي که تنها 18 از بيماران گروه ورقه‌هاي سيليکوني بهبودي داشته‌اند (در هيچ کدام از آنها کلوييد به طور کامل برطرف نشد). به نظر مي‌رسد آنتاگونيست‌هاي کلسيم باعث کاهش توليد کلاژن شوند و از اين رو اين داروها مي‌توانند در آينده به عنوان يک جايگزين بي‌خطر براي تزريق کورتيکواستروييد مطرح باشند.

تزريق داخل ضايعه‌اي فلوئورويوراسيل (mg/mL 50، دو تا سه مرتبه در هفته) به شيوه‌اي بي‌خطر باعث جمع شدن کلوييدها مي‌شود و در عين حال برخلاف آنچه ممکن است در موارد تزريق مکرر کورتيکواستروييدها روي دهد، موجب آتروفي و تلانژکتازي نمي‌گردد. ترکيب فلوئورويوراسيل با تزريق کورتيکواستروييد و PDL نتايج بهتر و سريع‌تري در مقايسه با تزريق کورتيکواستروييد به تنهايي يا کورتيکواستروييد و فلوئورويوراسيل دارد. در يک مطالعه، پاسخ خوب تا عالي در هفته 12 که به وسيله يک مشاهده‌گر غيرمطلع از نوع درمان تعيين شد، براي تريامسينولون استونيد 15، تريامسينولون و فلوئورويوراسيل 40 و براي هر سه مورد 70 بود (تمام تفاوت‌ها معني‌دار بودند). ترکيب کورتيکواستروييد با فلوئورويوراسيل باعث کاهش عوارض جانبي کورتيکواستروييد گرديد. عوارض جانبي پوستي نادر فلوئورويوراسيل مي‌توانند شامل هيپرپيگمانتاسيون و زخم شدن ضايعه باشند. در مطالعه فوق عوارض جانبي سيستميک (مانند کم‌خوني، لکوپني و ترومبوسيتوپني) مشاهده نشدند.

بلئومايسين يک داروي شيمي‌درماني سودمند ديگر است که روش استفاده استاندارد آن مشتمل بر تزريق 1/0 ميلي‌ليتر (IU/mL 5/1) به صورت خالکوبي (tattoo) طي 6-2 جلسه با حداکثر دوز 6 ميلي‌ليتر است. نتايج يک مطالعه حاکي از پسرفت کلي به ميزان 84 بوده است. تزريقات متعدد داخل ضايعه‌اي احتمالا روش بي‌خطري است زيرا در اين صورت احتمالا کمتر از 5 دوز تزريقي وارد جريان خون مي‌شود. در مقايسه با درمان توام با تزريق تريامسينولون و کرايوتراپي، خالکوبي بلئومايسين نتايج معني‌دار بهتري براي کلوييدهاي بزرگتر از mm² 100 داشته است (03/0=P). تجويز سيستميک بلئومايسين مي‌تواند باعث فيبروز ريوي (با دوزهاي بيشتر از U 400) و واکنش‌هاي پوستي مختلف (با دوزهاي U 300-200) شامل ريزش موها، هيپرپيگمانتاسيون، فيبروز و وازواسپاسم شود که بروز هر يک از اينها قطع درمان را ضروري مي‌سازد.

تزريق داخل ضايعه‌اي اينترفرون آلفا ـ 2b (با دوز 5/1 ميليون IU دو بار در روز براي 4 روز) باعث کاهش سايز کلوييد به ميزان 50 ظرف 9 روز مي‌شود و نسبت به تزريق داخل ضايعه‌اي کورتيکواستروييد برتري دارد. به علاوه اينترفرون آلفا – 2b براي پيشگيري از عود کلوييد پس از برداشت جراحي آن موثرتر از کورتيکواستروييد است. درد حين تزريق و هزينه بالا (حدود 100 دلار به ازاي هر مرتبه تزريق) مشکلات اصلي اين روش درماني هستند. تاثير اين دارو بر کاهش اسکار با استفاده از شکل داخل ليپوزومي اينترفرون آلفا ـ 2b که به صورت کرم تهيه شده در حال حاضر در دست مطالعه است.

پرتوتابي به تنهايي يا (به صورت شايع‌تر) پس از برداشت جراحي کلوييد گزينه‌اي است که اختلاف نظرهاي زيادي بر سر آن وجود دارد. اين روش مي‌تواند خطر مهار رشد موضعي در کودکان و احتمال سرطان‌هاي بعدي را به دنبال داشته باشد. دوزهاي معمول، بين 2000-1500 راد طي 6-5 جلسه پس از جراحي هستند. ميزان موفقيت پرتوتابي به تنهايي 56 (دامنه: 94-10) است؛ اما در صورت تجويز پرتوتابي بلافاصله پس از جراحي اين ميزان تا 76 (دامنه: 100-25) افزايش مي‌يابد. مطالعه ديگري نشان داده است که موفقيت 67 درصدي پرتوتابي، در صورت شروع آن ظرف 48 ساعت پس از جراحي تا 75 افزايش مي‌يابد. بيشتر پزشکان از پرتوتابي به عنوان آخرين گزينه براي کلوييدهاي مقاومي که به هيچ يک از ديگر درمان‌ها پاسخ نداده‌اند، استفاده مي‌کنند.
درمان‌هاي بدون نسخه

بسياري از بيماران از ويتامين E (آلفا ـ توکوفرول) موضعي به علت خواص آنتي‌اکسيداني آن استفاده مي‌کنند تا مانع از ايجاد اسکار شود. با اين حال شواهد سودمند اندکي در اين زمينه وجود دارد و برخي بيماران به دنبال مصرف اين دارو دچار درماتيت تماسي مي‌شوند که خود باعث تاخير در ترميم زخم مي‌شود. استفاده زودهنگام از ويتامين E مي‌تواند باعث کاهش قدرت کشش اسکار شود و از اين رو نبايد در اين مرحله از آن استفاده نمود.

يکي ديگر از محصولات بدون نسخه، ژل‌هاي موضعي عصاره پياز (Mederma) هستند که کارآزمايي‌هاي باليني محدود انجام گرفته درباره آنها بهبود باليني ضخامت اسکار، اريتم يا خارش را نشان نداده است. ژل Contractubex حاوي عصاره پياز به همراه هپارين است و به نظر مي‌رسد باعث تسريع در بلوغ زخم شود. اگرچه يک کارآزمايي درباره مقايسه اين محصول با کورتيکواستروييدها حاکي از برتري آن بوده است، مطالعه ديگري نشان داده که اين ژل در بهبود ضخامت اسکار و خارش آن غيرموثر است.

پمادهاي سوختگي مرطوب کننده، ‌حاوي گياهان دارويي مختلف و بتا ـ سيتوسترول هستند که باعث مرطوب شدن زخم مي‌شود و احتمالا براي ترميم زخم سودمند است. يکي ديگر از اين محصولات به نام کرم Alpha Centella حاوي عصاره‌هاي گياهي سنتلا آسياتيکا (Centella asiatica) و بولبين فروتسنس (Bulbine frutescens) است که در صورتي که ظرف 8-6 هفته اول مصرف شود موجب افزايش قدرت زخم مي‌شود. تمام اين محصولات تجاري بر استفاده پيشگيرانه تاکيد دارند زيرا بعيد به نظر مي‌رسد که بتوانند بر کلوييدهاي تثبيت شده تاثيري داشته باشند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۵۴