پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

تشديد حاد آسم را مي‌توان به صورت خفيف، متوسط، شديد يا تهديدکننده حيات طبقه‌بندي نمود. معيارهاي شدت تشديد به علايم و پارامترهاي معاينه فيزيکي، کارکرد ريه و اشباع اکسيژن وابسته است. در بيماراني که داراي جريان بازدمي حداکثر برابر با 79-50 بهترين عملکرد خود هستند، ممکن است درمنزل حداکثر تا 2 درمان شامل 6-2 استنشاق (پاف) آگونيست بتا-2 کوتاه‌ اثر با فاصله 20 دقيقه و ارزيابي مجدد جريان بازدمي حداکثري و علايم، به صورت بي‌خطر مورد استفاده قرار گيرد. تجويز استفاده از يک استنشاق با دوز اندازه‌گيري شده دستي از طريق آسم‌يار در کودکان و بزرگسالان حداقل معادل درمان با آگونيست بتا- 2 ريز قطره شده (nebulized) است. در مراقبت‌هاي سرپايي يا بخش اورژانس، اهداف درمان اصلاح هيپوکسمي شديد، برطرف کردن سريع انسداد جريان هوا و کاهش خطر عود هستند. دوزهاي متعدد داروهاي آنتي‌کولينرژيک استنشاقي همراه با آگونيست‌هاي بتا-2 کارکرد ريه را بهبود بخشيده و ميزان بستري شدن را در کودکان سنين مدرسه که دچار تشديد آسم هستند کاهش مي‌دهد. مطالعات نشان داده‌اند که سولفات منيزيم داخل وريدي به طور معني‌داري کارکرد ريه را افزايش داده و نياز به بستري شدن در کودکان را کاهش مي‌دهد. تجويز کورتيکواستروييدهاي سيستميک طي يک ساعت از حضور بيمار در بخش اورژانس نياز به بستري شدن را کاهش مي‌دهد که اين تاثير بيش‌ از همه در بيماران دچار تشديد شديد بارز است. التهاب راه هوايي ممکن است روزها تا هفته‌ها پس از يک حمله حاد باقي بماند؛ از اين رو، بايد پس از ترخيص درمان شديدتري ادامه يابد تا زماني که علايم و جريان بازدمي حداکثري به ميزان پايه برگردند.

در سال 2005، شيوع آسم در ايالات متحده تقريبا 5 (نزديک به 9 در کودکان زير 18 سال) بود و تقريبا 4 از مردم آمريکا (5 کودکان) يک حمله آسم را تجربه کردند. پيشرفت‌هاي فراواني در درمان طبي به منظور پيشگيري از بدتر شدن علايم آسم حاصل شده است که شامل درک بهتر از سبب‎‌شناسي آسم، شناسايي عوامل خطرزا براي تشديد آسم و شواهد حامي منافع طرح‌هاي مکتوب اقدام براي آسم هستند.

يک مطالعه درباره کودکان زير 18 سال که به علت علايم آسم حاد به بخش اورژانس مراجعه کرده بودند عوامل خطرزاي متعددي را براي يک ويزيت بعدي در بخش اورژانس شناسايي ‌کرد: سن کمتر از 2 سال، نژاد سياه يا تبار اسپانيولي، آسم پايدار، بيمه سلامت عمومي، امتيازهاي پايين‌تر کيفيت زندگي آسم و افزايش استفاده از سيستم مراقبت سلامت طي 12 ماه گذشته. در بزرگسالان متغيرهاي مرتبط با عود طي 8 هفته از يک تشديد آسم عبارتند از: 3 يا 4 ويزيت براي مراقبت اورژانس در 6 ماه گذشته، اشکال در انجام فعاليت‌هاي روزمره به علت سلامت فيزيکي طي 4 هفته گذشته و ترخيص خودخواسته بيمار از بيمارستان بدون دستيابي به 50 جريان بازدمي حداکثري⁽¹⁾ (PEF) پيش‌بيني شده. با اين حال، پايش منظم PEF به پيش‌بيني يک تشديد آسم کمکي نمي‌کنند. ساير عوامل خطرزا براي ايجاد يک تشديد آسم شامل آغازگرهاي آلرژن (به طور مثال، حيوانات خانگي، آلرژن‌هاي فصلي، مواجهه با دود سيگار) و استفاده نادرست از داروها (به طور مثال، عدم استفاده از آسم‌يار، استفاده نادرست از يک اسپري يا ساير ابزارهاي رساندن مواد دارويي) هستند.

در افراد بزرگتر از 2 سال که دچار آسم هستند، هيچ يک از واکسن‌هاي تزريقي يا داخل بيني انفلونزا، احتمال تشديد آسم را دردوره زماني بلافاصله پس از واکسيناسيون افزايش نمي‌دهد. با اين حال، يک مطالعه درباره نوزادان، افزايش در خس‌خس و پذيرش در بيمارستان را پس از واکسيناسيون با واکسن انفلوانزاي داخل بيني نشان داد. واکسن انفلوانزاي فصلي خطر ايجاد تشديد آسم را کاهش نمي‌دهد. به نظر مي‌رسد واکسن انفلونزا کيفيت زندگي مرتبط با آسم را در کودکان طي فصل انفلوانزا بهبود مي‌بخشد.

تشديدهاي آسم را مي‌توان به صورت خفيف، متوسط و شديد يا تهديد کننده حيات طبقه‌بندي کرد (جدول 1). معيارهاي شدت وابسته به علايم و پارامترهاي معاينه فيزيکي، همچنين کارکرد ريه و اشباع اکسيژن هستند. اگر چه هيچ پارامتر منفرد به منظور ارزيابي شدت تشديد شناسايي نشده است، کارکرد ريه يک روش سودمند براي ارزيابي است به طوري که يک PEF 40 يا کمتر از 40 کارکرد پيش‌بيني شده در بيماران 5 ساله يا بزرگتر، دال بر يک حمله شديد است. سودمندترين علايم براي تعيين شدت يک تشديد آسم در کودکان کوچکتر از 5 سال يا هر کودکي که قادر به انجام PEF نباشد عبارتنداز: استفاده از عضلات کمکي تنفس، توکشيدگي قفسه‌سينه، تاکي‌پنه بيش از 60 تنفس در دقيقه، سيانوز و وجود خس‌خس در زمان دم و بازدم. براي تمامي بيماران، پالس اکسيمتري در هواي اتاق يک ارزيابي اوليه سودمند است. اشباع اکسيژن کمتر از 94- 92 يک ساعت پس از شروع درمان استاندارد يک پيش‌بيني کننده قوي نياز به بستري شدن است.

داده‌هاي آزمايشگاهي براي اغلب بيماران مبتلا به تشديد آسم مورد نياز نيست. برخي آزمايش‌هايي که ممکن است مفيد باشند عبارتند از شمارش کامل سلول‌هاي خون، تئوفيلين سرم و شيمي پايه. راديوگرافي قفسه‌سينه به طور روتين توصيه نمي‌شود چرا که نشان داده نشده است که نتيجه آن مراقبت از بيماران دچار تشديد بدون عارضه آسم را تغيير ‌دهد. اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني ممکن است در صورتي که شک به هيپوونتيلاسيون وجود داشته باشد مدنظر قرار گيرد. نوار قلب ندرتا سودمند است مگر آنکه تاريخچه مشکوک به بيماري قلبي وجود داشته باشد.

درمان زودهنگام موثرترين راهبرد براي درمان تشديدهاي آسم است. آموزش بيماران براي آنکه چگونه نشانه‌ها و علايم را پايش نمايند و اقدام مناسب را انجام دهند ضروري است. بيماراني که يک دستورالعمل مکتوب براي آسم و داروهاي مناسب دارند اغلب مي‌توانند تشديدهاي خفيف آسم را در منزل درمان نمايند (شکل 1). اجزاي کليدي‌ يک دستورالعمل آسم که ويزيت‌هاي بخش اورژانس و ميزان بستري شدن را کاهش داده است عبارتند از: دستورات مکتوب استاندارد؛ معيارها براي شروع اقدام بر اساس علايم يا PEF ( در مقايسه با بهترين نتايج خود بيمار)؛ 3-2 اقدام؛ و دستورات مکتوب و بر اساس شرايط هر بيمار درباره استفاده از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي يا خوراکي. بيماران در معرض خطر مرگ ناشي از آسم ممکن است نيازمند درماني شديدتر در يک شرايط پايش شده در بدو پيدايش اولين نشانه تشديد آسم باشند (جدول 2). اين بيماران بايد داراي يک دستورالعمل آسم باشند که بر ارتباط زودهنگام آنها با پزشکشان تاکيد کند.

در کودکان 12-5 سال دچار تشديد‌هاي حاد مکرر، يک دوره کوتاه مدت پردنيزولون خوراکي در هنگام شروع علايم وخيم شونده، سودمندي مختصري در ارتباط با کاهش علايم، استفاده از منابع سلامت و غيبت از مدرسه ايجاد مي‌نمايد. پيشنهاد شده است که افزايش دوز کورتيکواستروييدهاي استنشاقي توسط بيمار يا والدين به بهبود علايم رو به وخامت آسم کمک مي‌نمايد. داده‌ها براي توصيه چنين اقدامي در کودکان ناکافي هستند؛ با اين حال، يک فرا بررسي داده‌هاي حاصل از 1200 فرد بزرگسال تاييد مي‌نمايد که افزايش دوز، خطر تشديد بعدي آسم را که نيازمند کورتيکواستروييد خوراکي است کاهش نمي‌دهد. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهد‌دار استفاده از مونته‌لوکاست؛ 4 ميلي‌گرم براي کودکان 5-2 سال و 5 ميلي‌گرم براي کودکان 14-6 سال) توسط والدين را در کودکان دچار آسم متناوب مورد بررسي قرار داد. آسم متناوب به صورت 6-3 حمله آسم نيازمند مراقبت حاد در بيمارستان يا مطب با دوره‌هاي بدون علامت و درمان بين حملات تعريف مي‌گردد. هنگامي که درمان با مونته‌لوکاست در شروع آسم يا علايم عفونت تنفسي فوقاني تجويز شده بود به کاهش ويزيت‌هاي مراقبتي غير برنامه‌ريزي شده و غيبت از کار و مدرسه يا مراکز مراقبت از کودک منجر شد.

آگونيست‌هاي بتا-2 استنشاقي کوتاه‌اثر سنگ بناي درمان بيماران مبتلا به آسم حاد هستند. در بيماران داراي PEF برابر با 70-50بهترين نتايج فرد، حداکثر تا 2 درمان شامل 6-2 پاف (استنشاقي) آگونيست بتا-2 کوتاه‌اثر ممکن است به صورت بي‌خطر در منزل مورد استفاده قرار گيرد. درمان‌ها بايد با فاصله زماني 20 دقيقه از يکديگر باشند و متعاقبا ارزيابي مجدد PEF و علايم انجام گيرد. بيماراني که پس از 2 درمان به PEF برابر با حداقل 80 بهترين نتايج خود فرد، دست نمي‌يابند بايد براي دستورات اضافه‌تر با پزشک خود تماس گيرند. بيماراني که PEF آنها پس از درمان کاهش مي‌يابد بايد با پزشک خود تماس گيرند و در پي مراقبت اورژانس باشند.

مطالعات متعددي نشان داده‌اند که تجويز استفاده از يک اسپري استنشاقي دستي با دوز اندازه‌گيري شده به همراه يک آسم‌يار حداقل معادل درمان با آگونيست بتا-2 کوتاه‌اثر ريزقطره شده در کودکان بزرگتر از يک سال (4 پاف در 2 دوز) و بزرگسالان (6 پاف در 2 دوز) است. آسم‌يارهاي دست ساز خانگي نظير بطري‌هاي پلاستيکي، فنجان‌هاي کاغذي يا فومي، لوله‌هاي مقوايي و آسم‌يارهاي کاغذي مي‌توانند به اندازه آسم‌يارهاي تجاري در درمان تشديد‌هاي آسم حاد موثر باشند. هيچ‌گونه تفاوت محسوسي در زمينه ايمني يا اثربخشي ميان لوالبوترول و آلبوترول وجود ندارد.

در بخش‌هاي سرپايي و اورژانس، اهداف درمان اصلاح هيپوکسي شديد، برطرف کردن سريع انسداد راه هوايي و کاهش خطر عود از طريق شدت بخشيدن به درمان و پايش دقيق پاسخ هستند (شکل 2). اصلاح هيپوکسمي و برطرف کردن سريع انسداد راه هوايي به بهترين شکل با تجويز اکسيژن و درمان مکرر با آگونيست‌هاي بتا-2 کوتاه اثر حاصل مي‌گردد. استفاده زودهنگام از کورتيکواستروييدهاي سيستميک مي‌تواند خطر عود را کاهش دهد.

تجويز اکسيژن به منظور نگهداري اشباع به ميزان حداقل 94 در تمامي بيماراني که با تشديد متوسط تا شديد آسم مراجعه مي‌کنند توصيه مي‌شود. اکسيژن بايد در اسرع وقت، ترجيحا در مرحله پيش از بيمارستان در شرايط مطب يا در زمان انتقال توسط سرويس‌هاي پزشکي اورژانس تجويز گردد. پشنهاد شده است که مخلوط هليوم و اکسيژن (هليوکس) که تراکم کمتري نسبت به اکسيژن دارد، از ميان راه‌هاي هوايي تنگ شده راحت‌تر گذر مي‌کند و در نتيجه پيامدها را در تشديدهاي آسم بهبود مي‌بخشند. با اين حال، داده‌هاي کافي براي حمايت از به کاربردن هليوکس در درمان تشديدهاي حاد آسم وجود ندارد.

درمان با آگونيست‌هاي استنشاقي بتا- 2 کوتاه‌اثر، پايه درمان تشديد‌هاي متوسط تا شديد آسم در مطب يا اورژانس است. در صورتي که بيمار قادر به تحمل اندازه‌گيري PEF يا بيشينه حجم بازدمي در ثانيه اول (FEV1)، است اندازه‌گيري مقادير ابتدايي بايد به منظور پايش پاسخ به درمان انجام و تکرار شوند. در بيماران دچار تشديد‌هاي شديد، نشان داده شده است که تجويز مداوم آگونيست بتا-2 بدون تفاوت‌هاي قابل توجه در ضربان قلب، فشار خون يا لرزش اندازه‌گيري‌هاي کارکرد ريه را بهبود مي‌بخشد و بستري در بيمارستان را کاهش مي‌دهد. به نظر نمي‌رسد که استفاده از آلبوترول با دوز بالا (5/7 ميلي‌گرم از طريق ريز قطره‌ساز (نبولايزر) هر 20 دقيقه براي 3 دوز) و آگونيست‌هاي بتا-2 داخل وريدي سودمند شد و از اين رو توصيه نمي‌گردد.

يک فرابررسي کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده ترکيب آنتي‌کولينرژيک حاد و آگونيست‌هاي بتا-2 استنشاقي را با بتا-2 آگونيست‌ها به تنهايي در کودکان 18-1 سال دچار تشديدهاي آسم خفيف، متوسط يا شديد مورد مقايسه قرار داد. نتايج نشان دادند که اضافه کردن دوزهاي متعدد داروهاي آنتي‌کولينرژيک استنشاقي کارکرد ريه را بهبود مي‌بخشد و مدت بستري شدن را در کودکان در سنين مدرسه که مبتلا به تشديدهاي شديد آسم هستند کاهش مي‌دهد. سودمندي ايپراتروپيوم براي درمان تشديدهاي آسم در بزرگسالان کمتر مشخص است ولي به نظر مي‌رسد که در افراد مبتلا به تشديد شديد سودمند باشد.

اضافه کردن سولفات منيزيوم داخل وريدي به درمان استاندارد در بزرگسالان و کودکان مورد بررسي قرار گرفته است و نتايج گوناگوني داشته است. در بزرگسالان دچار تشديدهاي شديد آسم (PEF برابر با 30-25 يا کمتر از کارکرد پيش‌بيني شده)، درمان با سولفات منيزيوم داخل وريدي، باعث بهبود مختصر کارکرد ريه شد و تغييري در ميزان بستري شدن ايجاد نکرد. نشان داده شده است در کودکان 18-1 ساله، سولفات منيزيوم داخل وريدي(mg/kg 100-25) به طور معني‌داري کارکرد ريه را افزايش و بستري شدن را کاهش مي‌دهد. سولفات منيزيوم ريزقطره شده اثر ضعيفي بر کارکرد تنفسي و ميزان پذيرش در بيمارستان در بزرگسالان دارد و بر چنين پيامدهاي در کودکان فاقد اثر است. تجويز کورتيکواستروييدهاي سيستميک (500 ميلي‌گرم هيدروکورتيزون سديم ‌سوکسينات تزريقي يا 125 ميلي‌گرم متيل پردنيزولون سديم سوکسينات تزريقي در بزرگسالان يا mg/kg 2-1 پردنيزون يا پردنيزولون در کودکان 18-1 ساله) طي يک ساعت اول ورود به بخش اورژانس نياز به بستري شدن را کاهش مي‌دهد. در يک بررسي کاکرين، بارزترين تاثير در بيماران مبتلا به تشديدهاي شديد روي داد. کورتيکواستروييدهاي خوراکي يا تزريقي به طور مساوي در پيشگيري از پذيرش در بيمارستان در کودکان موثر هستند ولي تنها کورتيکواستروييدهاي تزريقي در بزرگسالان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. شواهد براي توصيه به استفاده از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي به عنوان جايگزين يا همراه با کورتيکواستروييدهاي سيستميک در زمان ترخيص از بخش اورژانس ناکافي هستند. کورتيکواستروييدهاي استنشاقي از عود علايمي که نيازمند بستري شدن در بيمارستان هستند پيشگيري نمي‌کنند و کيفيت زندگي يا امتيازهاي مرتبط با علايم را بهبود نمي‌بخشند.

در بزرگسالان و در کودکان 16-1 ساله بستري در بيمارستان، استفاده از کورتيکواستروييد به ترخيص زودتر و عودهاي علامت‌دار کمتر منجر شد. دوز بهينه در کودکان نامعلوم است، ولي در بزرگسالان دوزهاي پايين‌تر (80 ميلي‌گرم يا کمتر در روز از متيل پرونيزولون يا 400 ميلي‌گرم يا کمتر در روز از هيدروکورتيزون) در بهبود کارکرد ريه، عوارض جانبي و ميزان نارسايي تنفس با دوزهاي بالاتر معادل بودند.

افزودن آمينوفيلين داخل وريدي به درمان معمول در کودکان و بزرگسالان هيچ‌گونه سود اضافه‌اي در کاهش ميزان بستري شدن در بيمارستان ندارد. اين امر به طور معني‌داري خطر عوارض جانبي شامل استفراغ، تپش و آريتمي را افزايش مي‌دهد. داده‌هاي کافي در حمايت از يا عليه توصيه به استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها در درمان تشديدهاي شديد وجود ندارند. در يک مرور کاکرين، يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده شامل 30 فرد بزرگسال استفاده از تهويه با فشار مثبت غيرتهاجمي را در درمان تشديدهاي شديد حاد آسم به عنوان يک درمان کمکي در کنار مراقبت معمول مورد بررسي قرار داد. مداخله نتايج اميد بخشي را در اندازه گيري عيني کارکرد ريه و ميزان‌هاي کاهش‌يافته بستري شدن در بيمارستان را نشان داد ولي داده‌ها براي ارايه توصيه‌هاي گسترده به منظور استفاده از تهويه با فشار مثبت غيرتهاجمي ناکافي هستند. نوشيدن مقادير زياد آب، دوز بالاي موکوليتيک‌ها، آنتي‌هيستامين‌ها، فيزيوتراپي قفسه‌سينه و آرام‌بخشي همگي درمان‌هايي ثابت نشده‌اند.

در بيماراني که از بخش اورژانس با کورتيکواستروييدهاي سيستميک (يک دوره 10-5 روزه بدون کاهش تدريجي از 100-50 ميلي‌گرم پردنيزون در روز در بزرگسالان) ترخيص شده بودند، ميزان عود علايم آسم، بستري شدن بعدي و استفاده از آگونيست‌هاي بتا-2 کوتاه‌اثر کمتر بود. اگر چه طول مدت درمان معمول براي کورتيکواستروييدهاي خوراکي 10-7 روز است، نشان داده شده است که 3 روز درمان
(mg/kg 1 پردنيزون) براي رفع کامل علايم طي يک هفته در کودکان 15-2 ساله به اندازه درمان 5 روزه موثر است. داده‌هاي کافي براي توصيه به شروع مونته‌لوکاست به جاي کورتيکواستروييدهاي خوراکي يا استفاده از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي همراه با کورتيکواستروييدهاي خوراکي در زمان ترخيص به منظور پيشگيري از عود علايم و آسم وجود ندارد.

اجتناب از آلرژن‌ها به صورت معمول پس از ترخيص از بخش اورژانس به منظور کاهش تشديدهاي شديد بعدي آسم توصيه مي‌گردد. علي‌رغم کارآزمايي‌هاي متعدد کنترل آلرژن‌ها، هيچ‌گونه داده‌اي وجود ندارد که نشان دهد روش‌هاي اجتناب از آلرژن‌هاي حيوانات خانگي يا آلرژن‌هاي مايت گردوغبار، به طور موفقيت آميزي آلرژن‌ها را در خانه تا سطحي کاهش مي‌دهند که علايم آسم را بهبود بخشند.

بدون در نظر گرفتن درمان انتخاب شده در شرايط مراقبت حاد، درمان مرحله به مرحله بايد براي چندين روز تا چند هفته پس از ترخيص ادامه يابد. از آنجا که تشديدها از نظر شدت متفاوت هستند، ارتباط نزديک ميان بيماران و پزشکان لازم است. علايم ممکن است به سرعت کنترل شوند، ولي التهاب راه هوايي ممکن است به مدت 3-2 هفته باقي بماند. دوز برنامه‌ريزي شده همراه با آگونيست‌هاي بتا-2 بايد تا بازگشت علايم و PEF به مقادير پايه ادامه يابند.

منبع: تشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۵، دکتر احسان مهدی زاده