پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

سندرم پيش از قاعدگي (PMS) با علايم جسمي و رواني متوسط عودکننده‌اي مشخص مي‌شود که در حين مرحله لوتئال چرخه قاعدگي رخ مي‌دهد و با شروع خونريزي قاعدگي برطرف مي‌شود. اين وضعيت 32 -20 از زنان را در دوران قبل يائسگي گرفتار مي‌سازد. زنان مبتلا به اختلال ملال پيش از قاعدگي (PMDD) علايمي خلقي يا جسمي را تجربه مي‌کنند که مي‌تواند سبب اختلال شديد کارکرد در حيطه‌هاي اجتماعي يا شغلي ‌شود. اين اختلال 8 -3 از زنان قبل از يائسگي را گرفتار مي‌کند. اتيولوژي‌هاي پيشنهادشده براي اين اختلالات عبارتند از: افزايش حساسيت به چرخه طبيعي تغييرات استروژن و پروژسترون، افزايش فعاليت آلدوسترون و رنين ‌پلاسما، و اختلال در ناقل‌هاي عصبي خصوصا سروتونين. «ثبت روزانه شدت مشکلات» وسيله‌اي براي گزارش‌دهي وجود و شدت علايم پيش از قاعدگي توسط خود بيمار است که با معيارهاي PMDD در چهارمين ويرايش دستنامه تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM-IV) همبستگي دارد. هدف از درمان PMS و PMDD، تسکين علايم است. شواهد محدودي در حمايت از مصرف مکمل‌هاي کلسيم، ويتامين D و ويتامين B6 وجود دارد. همچنين شواهد در حمايت از درمان رفتاري- شناختي براي اين منظور ناکافي هستند. ضد افسردگي‌هاي سروتونرژيک (سيتالوپرام، اِسيتالوپرام، فلوکستين، سرترالين و ونلافاکسين) خط اول درمان‌ دارويي محسوب مي‌شوند.

از نظر باليني تشخيص PMS زماني گذاشته مي‌شود که علايم خاص آن برخي از جنبه‌هاي زندگي زنان را تنها در طي مرحله لوتئال سيکل قاعدگي (هفته قبل از قاعدگي) تحت تاثير قرار دهد و ساير تشخيص‌هايي که ممکن است علايم را بهتر توجيه کنند، رد شده باشند. جدول 1 علايم جسمي، رواني و رفتاري مرتبط با PMS و PMDD را نشان مي‌دهد. در PMDD، علايم خلقي شديدتر و ناتوان‌کننده‌تر هستند و روي روابط و حيطه‌هاي اجتماعي و شغلي بيماران تاثير مي‌گذارند (جدول 2). علايم PMS و PMDD ممکن است تا زمان يائسگي با هر دوره تخمک‌گذاري عود کنند؛ اگرچه شدت و فراواني علايم مختلف ممکن است با گذشت زمان تغيير کند. طول مدت علايم در هر ماه به طور متوسط 6 روز است و شدت آن معمولا بين 2 روز قبل تا روز اول خونريزي قاعدگي به اوج خود مي‌رسد. مشخص شده که PMS و PMDD روي روابط بين فردي، حضور در محيط کار، بهره‌وري، و هزينه‌ها و ميزان استفاده از مراقبت‌هاي سلامت تاثير منفي دارد.

اپيدميولوژي

تا 80 از زنان طي مرحله لوتئال چرخه قاعدگي خود، يک يا چند علامت جسمي، رواني يا رفتاري را بدون ايجاد تداخل قابل ملاحظه با کارکرد روزانه‌شان، تجربه مي‌کنند. PMS که در آن علايم خفيف تا متوسط بر برخي جنبه‌هاي زندگي زنان تاثير مي‌گذارد، در 32 -20 زنان قبل از يائسگي اتفاق مي‌افتد؛ علايم شديدتر PMDD در 8 -3 از زنان قبل از يائسگي ديده مي‌شود. البته شيوع PMDD در مطالعات مختلف تفاوت قابل ملاحظه‌اي دارد که اين امر احتمالا ناشي از تعاريف متفاوت از PMDD است. در ابتدا به نظر مي‌رسيد که PMS و PMDD به زنان در جوامع غربي محدود مي‌شود اما مطالعات اخير حاکي از آن هستند که علايم PMS و PMDD با همين ميزان در سراسر جهان ديده مي‌شود.

اتيولوژي

اتيولوژي دقيق PMS و PMDD مشخص نيست، اما نظريه‌هاي مختلفي در اين مورد مطرح شده‌اند. به نظر مي‌رسد زنان مبتلا به PMS و PMDD از نظر فيزيولوژيک نسبت به تغييرات دوره‌اي طبيعي استروژن و پروژسترون حساس‌تر هستند و در مقابل اين تغييرات علايم بيشتري نشان مي‌دهند. در زناني که چرخه طبيعي قاعدگي آن‌ها با تجويز آگونيست‌هاي هورمون آزادکننده‌ گنادوتروپين (GnRH) متوقف شده و سپس تحت درمان با هورمون‌هاي اگزوژن قرار گرفته‌اند، افراد مبتلا به PMS قبلي نسبت به افراد بدون PMS، علايم بيشتري از غمگيني، اضطراب، بي‌قراري، نفخ و اختلالات کارکردي را تجربه‌ مي‌کنند. علايم پيش از قاعدگي ممکن است با نزديک شدن افراد به سن يائسگي تغيير کنند؛ اما به نظر مي‌رسد زنان مبتلا PMS همچنين در معرض خطر بيشتري از نظر بروز علايم مرتبط با نوسانات هورموني در يائسگي باشند (شرکت‌کنندگان در اين مطالعه عمدتا دچار گرگرفتگي، خلق افسرده، خواب نامناسب و کاهش ميل جنسي بودند). افزايش فعاليت آلدوسترون و رنين پلاسما مکانيسم‌هاي فرضي در مورد همراهي PMS و PMDD با علايم احتباس مايعات و نفخ است. به نظر مي‌رسد ناقل‌هاي عصبي خصوصا سروتونين و اسيد گاما آمينو بوتيريک (GABA) نيز در اين مورد دخيل باشند. مطالعاتِ نشانگر همخواني علايم در دوقلوها، از استعداد ژنتيکي به اين اختلالات حکايت دارند.

تشخيص

شرح حال باليني، کليد تشخيص PMS يا PMDD است. ساير اختلالات خلقي مثل افسردگي و اضطراب هم ممکن است به صورت دوره‌اي در دوران پيش از قاعدگي تشديد شوند، اما دوره‌هاي بدون علامت در وسط مرحله فوليکولار (بين روز 10-6 چرخه قاعدگي) را که لازمه تشخيص باليني PMS يا PMDD است، ندارند. بعضي از بيماري‌هاي داخلي و زنان از قبيل هيپوتيروييدي، کم‌خوني، اندومتريوز يا کيست‌هاي فيزيولوژيک تخمدان ممکن است علايم جسمي PMS را تقليد کنند. پزشکان مي‌توانند براي رد هيپوتيروييدي و کم‌خوني، عملکرد تيروييد يا سطح هموگلوبين خون را بررسي نمايند.

کالج متخصصان زنان و مامايي آمريکا پيشنهاد مي‌کند که تشخيص PMS بر اساس ثبت آينده‌نگر علايم گذاشته شود زيرا بسياري از زنان نشانه‌هايي در غير از مرحله لوتئال دارند که با ساير اختلالات طبي يا رواني مرتبط است. يک وسيله براي ثبت علايم مرتبط با PMS و PMDD «ثبت روزانه شدت مشکلات » است (شکل 1). نشانه‌هاي فهرست‌شده در اين روش، با معيارهاي تشخيصي رايج مورد استفاده‌ از جمله معيارهاي DSM-IV براي PMDD (جدول 2) مطابقت دارند. از آن‌جا که ثبت علايم براي 2 چرخه متوالي باعث صرف وقت قابل ملاحظه براي بيماران و تاخير بالقوه در تشخيص مي‌شود، ارزيابي يکباره يا گذشته‌نگر علايم نيز مي‌تواند مفيد باشد. استفاده از «ثبت روزانه شدت مشکلات» فقط براي روز اول خونريزي قاعدگي، براي گذاشتن تشخيص کافي نيست (ارزش اخباري مثبت 8/53) ولي در افرادي که وجود PMS يا PMDD در آن‌ها نامحتمل است، به دليل ارزش اخباري منفي قابل ملاحظه (4/83) مي‌تواند وجود بيماري را با دقت بالا رد کند.

درمان

به دليل نامشخص بودن اتيولوژي PMS و PMDD، هدف از درمان تسکين علايم است. راهبرد‌هاي کلي موجود به علل فيزيولوژيک پيشنهادشده براي علايم از قبيل تغييرات دوره‌اي هورمون‌هاي جنسي يا ناقل‌هاي عصبي موثر بر خلق در دستگاه عصبي مرکزي (از قبيل سروتونين) مي‌پردازند.

درمان‌هاي غير دارويي
تعديل سبک زندگي. اگرچه برخي پزشکان افزايش فعاليت يا کاهش مصرف کافئين، نمک و قندهاي تصفيه‌شده را براي کاهش علايم PMS توصيه مي‌کنند اما در حال حاضر شواهدي در اثبات اين توصيه‌ها وجود ندارد. يک مقاله مروري نشان مي‌دهد که در 25 سال گذشته تنها يک کارآزمايي تصادفي‌‌شده کوچک درباره اثر ورزش بر علايم PMS منتشر شده است. بهبود رژيم غذايي و ورزش بايد براي برخورداري از سلامت مناسب- ولي نه به عنوان يک درمان مبتني بر شواهد براي PMS يا PMDD- توصيه ‌شوند.

البته ميزان دريافت کلسيم و ويتامين D در رژيم غذايي ممکن است بر علايم PMS تاثير داشته باشد. زناني که مقدار زيادي کلسيم دريافت مي‌کنند (متوسط 1283 ميلي‌گرم در روز) به احتمال 30کمتر از کساني که دريافت کلسيم کمتري دارند (متوسط 529 ميلي‌گرم در روز)، علايم PMS را تجربه مي‌کنند (خطر نسبي 70/0؛ فاصله اطمينان95: 97/0-50/0). همچنين زنان دريافت‌کننده ويتامين D بيشتر، کمتر احتمال دارد که علايم PMS را داشته باشند؛ اما اين‌که آيا مصرف مکمل‌هاي ويتامين D هم اين علايم را کاهش مي‌دهند يا نه، هنوز ناشناخته است. در مطالعه‌اي روي 466 نفر، نمرات علايم زناني که براي 3 دوره قاعدگي روزانه 1200 ميلي‌گرم مکمل کربنات کلسيم مصرف مي‌کردند، در دومين و سومين دوره درمان به صورت معني‌داري کمتر از مصرف‌کنندگان دارونما بود (به ترتيب 48 در مقابل 30 کاهش). استفاده از مکمل‌ها يا دريافت بيشتر کلسيم و ويتامين D در رژيم غذايي را مي‌توان براي تسکين علايم در زنان مبتلا به PMS يا PMDD مد نظر قرار داد.

درمان رفتاري- شناختي. در شناخت‌درماني از روش‌هاي روان‌درماني متمر‌کز بر تعديل افکار، عواطف و رفتارهاي مشکل‌ساز استفاده مي‌شود. به نظر مي‌رسد که اين درمان‌ها براي ساير اختلالات خلقي و اختلالات جسماني مثل اضطراب و درد نيز موثر باشند؛ بنابراين، اين روش به صورت نظري مي‌تواند براي درمان PMS موثر باشد. در هر حال يک مرور نظام‌مند در سال 2008 شواهد چنداني را به نفع کاربرد درمان رفتاري- شناختي در درمان PMS و PMDD نشان نداد؛ اين مرور فقط 7 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار کوچک را پيدا کرد که ميزان ترک مطالعه در تمامي آن‌ها بالا بود.

درمان‌هاي جايگزين و مکمل. يک مرور نظام‌مند در سال 2009، 62 مطالعه منتشره با ادعاي تسکين علايم PMS به وسيله مکمل‌هاي گياهي، ويتامين‌ها و مواد معدني را نشان داد که تنها 10 مورد آن‌ها کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار بودند. اين مرور نشانگر عدم کفايت داده‌ها براي ارزيابي اثربخشي جينکو، زعفران، علف سنت‌جان، سويا يا ويتامين E بود چرا که براي هرکدام از آن‌ها تنها يک مطالعه وجود داشت. در هر حال، نتايج نشان مي‌دهد که چِيست‌بري (chasteberry) و ويتامين B6 ممکن است علايم PMS را کاهش دهند.

چيست‌بري (Vitex agnus- castus معروف به دل‌آشوب يا فلفل بري) يک درخت يا بوته کوچک است که در جنوب اروپا مي‌رويد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار با 170 شرکت‌کننده، زناني که با دوز 20 ميلي‌گرم در روز اين گياه درمان مي‌شدند در مقايسه با افرادي که دارونما مصرف مي‌کردند، کاهش بيش از 50 درصدي علايم PMS (شامل بي‌قراري، نوسان خلق اعصبانيت سردرد، پر‌ي پستان‌ها) را با احتمال بيشتري تجربه مي‌کردند (52 در مقابل 24؛ 001/0=p). هيچ بيماري به دليل عوارض جانبي از مطالعه خارج نشد.

يک مرور نظام‌مند روي 9 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار نشان مي‌دهد که مکمل‌هاي پيريدوکسين (ويتامين B6) در مقايسه با دارونما نشانه‌هاي PMS را بيش از 2 برابر کاهش مي‌دهند (نسبت شانس 32/2، فاصله اطمينان 95: 54/2-95/1). به دليل اين‌که دوز بالاتر از 100 ميلي‌گرم پاسخي بيش از دوز زير 100 ميلي‌گرم پيريدوکسين نشان نداده، و دوزهاي بالاي آن (بيش از 300 ميلي‌گرم) ممکن است با نوروپاتي محيطي همراه باشند، دوز متوسط مکمل ويتامين B6 (100-50 ميلي‌گرم در روز) مي‌تواند با کمترين خطر عوارض جانبي، براي تسکين علايم PMS و افسردگي پيش از قاعدگي مناسب باشد.

درمان‌هاي دارويي
ضد افسردگي‌هاي سروتونرژيک. داروهاي موثر بر سروتونين درمان دارويي خط اول براي PMS يا PMDD محسوب مي‌شوند. مصرف مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRI) از قبيل سيتالوپرام، اِسيتالوپرام، فلوکستين و سرترالين به صورت روزانه يا تنها در مرحله لوتئال قاعدگي، در مقايسه با دارونما به صورت معني‌داري علايم جسمي و رواني PMS را کاهش مي‌دهد. در يک مطالعه درمان PMDD با مهارکننده‌ بازجذب سروتونين- نوراپي‌نفرين (SNRI) ونلافاکسين، نمرات علايم بيماري در 60 از شرکت‌کنندگاني که تحت درمان با ونلافاکسين (200-50 ميلي‌گرم در روز) بودند در مقايسه با 35 شرکت کنندگان دريافت‌کننده دارونما، حداقل به نصف کاهش پيدا کرد و کاهش 80 درصدي علايم PMS با ونلافاکسين در اولين ماه درمان رخ داد. ممکن است لازم باشد که SSRIها و SNRIها براي مدت 4-3 هفته جهت تاثير روي علايم افسردگي تجويز شوند؛ اما به نظر مي‌رسد که علايم PMS سريع‌تر بهبود مي‌يابند. استفاده روزانه SSRIها و SNRIها با افزايش دوز در مرحله لوتئال، مخصوصا اگر علايم PMS با افسردگي ماژور يا اضطراب فراگير همراه باشد، درماني قابل قبول است. انواع متعددي از SSRIها و SNRIها به صورت ژنريک وجود دارند که نسبتا ارزان‌قيمت هستند. تهوع، بي‌خوابي، سردرد و کاهش ميل جنسي شايع‌ترين عوارض جانبي SSRIها و SNRIها هستند و فوايد اين داروها در کاهش علايم بايد در مقابل عوارض جانبي بالقوه آن‌ها سنجيده شود.

در سال 2005، اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) بر اساس مطالعات نشانگر افزايش خطر نقايص مادرزادي قلبي در سه‌ماهه اول بارداري، پاروکستين را جزء دسته دارويي D در بارداري طبقه‌‌بندي کرد. بنابراين، پزشکان بايد از تجويز پاروکستين براي زنان در سنين باروري که از روش‌هاي ضد بارداري مطمئن يا روش‌هاي عقيم‌سازي استفاده نمي‌کنند، اجتناب نمايند.

قرص‌هاي ضد بارداري. يافته‌هاي اندکي اثربخشي قرص‌هاي ضد بارداري را در درمان PMS تاييد مي‌کنند. يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار کوچک با مقايسه قرص‌هاي ضد بارداري ترکيبي سه‌مرحله‌اي (35 ميکروگرم اتينيل استراديول و به ترتيب 5/0، 0/1 و 5/0 ميلي‌گرم نوراتيندرون در هر هفته) و دارونما، نشان داد که اين داروها باعث بهبود تندرنس پستان‌ها و نفخ پيش از قاعدگي مي‌شوند، اما بر شکايات خلقي تاثيري ندارند. به نظر مي‌رسد قرص‌هاي ترکيبي ضد بارداري حاوي دروسپيرنون (يکي از مشتقات اسپيرونولاکتون)، در مقايسه با دارونما علايم PMS و PMDD را بهبود مي‌بخشند. يک دوره 24 روزه مصرف دروسپيرنون با دوز 3 ميلي‌گرم به همراه اتينيل استراديول با دوز 20 ميکروگرم (Yasmin) و سپس 4 روز دارونما، علايم رواني و جسمي را در زنان مبتلا به PMDD کاهش مي‌دهد؛ در حالي که همان ميزان دروسپيرنون و اتينيل ‌استراديول به مدت 21 روز به دنبال 7 روز دارونما براي سه دوره، هيچ بهبود قابل ‌توجهي را در خلق بيماران نشان نداد. به لحاظ نظري، مصرف يک هفته‌اي دارونما در قرص‌هاي ضدبارداري خوراکي ممکن است سبب شروع مجدد عملکرد هورموني تخمدان‌ها شود و مجددا علايم PMS و PMDD ايجاد گردد. بنابراين سرکوب عملکرد تخمدان با ادامه استفاده از قرص‌هاي ضدبارداري خوراکي ممکن است علايم را کاهش دهد. استفاده از دروسپيرنون با دوز 3 ميلي‌گرم به همراه اتينيل‌ استراديول با دوز 30 ميکروگرم به مدت 168-42 روز علايم جسمي PMS مثل ادم، تندرنس پستان‌ها و نفخ را در مقايسه با يک دوره استاندارد 28 روزه کاهش مي‌دهد. اخيرا مطالعه‌اي به طور اختصاصي منتشر نشده که نشان دهد ساير انواع قرص‌هاي ضد بارداري به تسکين علايم PMS کمک ‌کنند.

آگونيست‌هاي GnRH. آگونيست‌هاي GnRH از قبيل گوسرلين (goserelin)، هيسترلين (histrelin)، لوپرولايد (leuprolide) و نافارلين (nafarelin) به دليل سرکوب عملکرد تخمدان براي کاهش علايم جسمي شديد PMS و PMDD به کار مي‌روند. با اين حال، به دليل عوارض جانبي، مخصوصا گرگرفتگي و کاهش تراکم استخواني، استفاده از اين داروها بايد تنها به چند ماه محدود شود. استروژن را مي‌توان مجددا اضافه کرد، اما ممکن است سبب عود مجدد علايم PMS و PMDD شود. به دليل اين محدوديت‌ها و هزينه‌هاي جانبي، به نظر نمي‌رسد که آگونيست‌هاي GnRH داروهاي مناسبي براي درمان معمول PMS و PMDD باشند.

ساير داروها. بي‌قراري و اضطراب، علايم شايع PMS و PMDD در زنان هستند. در بيماران دچار علايم اضطرابي، پزشکان ممکن است درمان با 25/0 ميلي‌گرم آلپرازولام را به طور متناوب و تا 4-3 بار در روز در مرحله لوتئال توصيه کنند؛ اما استفاده از اين دارو به دليل احتمال وابستگي، تحمل و سوء مصرف، بايد محدود به بيماراني باشد که به دقت انتخاب شده‌اند. باسپيرون (buspirone) هنگامي‌ که به طور مستمر استفاده شود، در مقايسه با دارونما تنها بي‌قراري- ولي نه علايم جسمي- ناشي از PMS را کاهش مي‌دهد (83 در مقابل 54 کاهش نسبت به ميزان پايه، بر اساس يک مقياس آنالوگ بصري؛ 03/0=p). اسپيرونولاکتون (يک ديورتيک نگهدارنده پتاسيم با اثرات ضد ‌آندروژني) به صورت معني‌داري تندرنس پستان‌ها، نفخ، افزايش وزن و خلق افسرده را در مقايسه با دارونما بهبود مي‌بخشد و پزشکان مي‌توانند آن را به عنوان يک انتخاب دارويي براي درمان علايم PMS در نظر بگيرند.
منبع:

Biggs WS, Demuth RH. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder. American Family Physician October 15, 2011; 84: 918-2

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۶، دکتر یاسر مالی