پزشکی بالینی

انواعي از پروتوزوئرهاي گروه پلاسموديوم (پروتوزوئرهايي که انگل سلول‌هاي خوني حيوانات يا انسان‌ها هستند) که انسان را آلوده مي‌کنند عبارتند از پلاسموديوم فالسي پاروم، پلاسموديوم مالاريه، پلاسموديوم ويواکس و پلاسموديوم اووال. اين انواع پلاسموديوم‌ها توسط پشه آنوفل ماده منتشر مي‌شوند و پس از تلقيح در انسان به عنوان ميزبان، ابتدا يک مرحله کبدي را طي مي‌کنند و سپس وارد خون مي‌شوند و اريتروسيت‌ها را آلوده مي‌کنند. پلاسموديوم فالسي پاروم و پلاسموديوم مالاريه، فقط يک سيکل در سلول‌هاي کبدي دارند و سپس دوره تکثير آنها به اريتروسيت‌ها محدود مي‌شود. پلاسموديوم ويواکس و پلاسموديوم اووال داراي مرحله کبدي هستند که مسبب عفونت‌هاي راجعه است و پس از بهبود ظاهري عفونت اوليه باعث عود مجدد مالاريا مي‌شود.

داروهايي مثل پريماکين، شيزونت‌ها را در کبد بلافاصله پس از عفونت مي‌کشند (شيزونت کش‌هاي بافتي)؛ اما داروهايي مثل کلروکين و کينين پارازيت را فقط در اريتروسيت‌ها مي‌کشند (شيزونت کش‌هاي خوني). برخي از داروهاي ضدمالاريا آثار متعددي دارند؛ مثلا پريماکين علاوه بر تاثير روي شيزونت‌هاي اوليه کبدي، شيزونت‌هاي ثانويه کبدي را که باعث عود تب مالاريا مي‌شوند و نيز گامتوسيت‌ها را تخريب مي‌کند.

پلاسموديوم فالسي پاروم که در انسان يک سيکل 48 ساعته داخل اريتروسيتي دارد، ايجاد مالارياي سه يک بدخيم مي‌کند. وجود انگل در گلبول‌هاي قرمز باعث افزايش تعداد گيرنده‌هايي در غشاي اين سلول‌ها مي‌شود که انگل را به آندوتليوم عروق متصل نگه مي‌دارند و درنهايت باعث کم‌شدن جريان خون در اعضا و ايجاد نارسايي کليوي و آنسفالوپاتي (مالارياي مغزي) مي‌شوند.

پلاسموديوم ويواکس يک سيکل 48 ساعته اريتروسيتي دارد و ايجاد مالارياي سه يک خوش‌خيم مي‌کند. اشکال خارج اريتروسيتي اين نوع پلاسموديوم مي‌توانند سال‌ها در کبد باقي بمانند و باعث عود بيماري شوند.

پلاسموديوم اوال نيز سيکل اريتروسيتي 48 ساعته دارد و عامل يک نوع مالارياي نادر است که مرحله خارج اريتروسيتي دارد.

پلاسموديوم مالاريه سيکل داخل اريتروسيتي 72 ساعته دارد و ايجاد مالارياي 4 يک مي‌کند و سيکل خارج اريتروسيتي ندارد.

مصونيت نسبت به مالاريا، بيشتر افرادي را که در مناطق مالارياخيز زندگي مي‌کنند زنده نگه‌مي‌دارد؛ اما اطلاعات موجود در زمينه مکانيسم دخيل در ايجاد اين نوع مصون‌سازي اندک است. جالب آنکه اگر شخص بيش از 6 ماه از ناحيه آندميک مالاريا دور شود، مصونيت وي در برابر اين بيماري از بين مي‌رود.

امروزه انواع پلاسموديوم‌ها براساس حساس يا مقاوم بودن نسبت به کلروکين طبقه‌بندي مي‌شوند. پلاسموديوم‌هاي حساس به کلروکين عبارتند از پلاسموديوم ويواکس، پلاسموديوم اووال، پلاسموديوم مالاريه و پلاسموديوم فالسي پاروم (در مواردي نادر). اما پلاسموديوم فالسي پاروم به کلروکين مقاوم است. داروهاي ضدمالاريا نيز براساس ساختمان شيميايي يا نحوه اثر به گروه‌هاي مختلفي تقسيم مي‌شوند.

4- آمينوکينولين‌ها (کلروکين): وجود اتم کلر در موقعيت 7 حلقه اين دارو ضروري است. وجود زنجير جانبي براي اثر ضدپلاسموديومي‌ ضروري است ولي مي‌تواند متغير باشد. تفاوت 4-آمينوکينولين‌ها با 8- آمينوکينولين‌ها در اين است که در گروه دوم زنجير جانبي از موقعيت 4 هسته کينولين‌ها به موقعيت 8 اين هسته منتقل شده ولي با همين تفاوت اندک، تغيير عجيبي در خاصيت آنها داده شده است. به شکلي که برخلاف 4-آمينوکينولين‌ها اثري روي اشکال اريتروسيتي انگل مالاريا ندارند ولي روي اشکال بافتي و نيز گامتوسيت‌ها موثرند و به همين جهت داروهاي باارزشي هستند. کلروکين فقط در مدت اقامت پلاسمووديوم داخل گلبول‌هاي قرمز مي‌تواند آن را نابود کند. انگل در اين مرحله از دوره زندگي خود هموگلوبين را به داخل واکوئل غذا (که نقش معده انگل را دارد) برداشت مي‌کند و براي ايجاد انرژي آن را هضم و آهن حاصله توسط هم پلي مراز به پيگمان بي‌ضرر براي انگل تبديل مي‌شود. واکوئل غذا محيط اسيدي دارد. کلروکين يک باز است و چون شديدا در واکوئل غذايي انگل تغليظ مي‌شود، احتمالا با مهار هم پلي مراز انگل باعث تجمع فري پروتوپورفيرين چهار مي‌شود که براي انگل سمي ‌است و به اين ترتيب توسط محصولات زائد ناشي از تغذيه خود کشته مي‌شود.

کلروکين در حملات حاد مالاريا و براي پيشگيري از اين بيماري مصرف مي‌شود. کلروکين به‌تنهايي فقط روي شيزونت‌هاي خوني کشنده است و بنابراين شيزونت‌هاي بافتي ثانويه را ريشه‌کن نمي‌کند. به عبارت ديگر، اگر آلودگي با پلاسموديوم ويواکس يا اووال باشد، حملات خاتمه مي‌يابند (درمان باليني) ولي بيماري ريشه‌کن (درمان راديکال) نمي‌شود و پس از گذشت زمان بيماري عود خواهد کرد؛ مگر آنکه پس از درمان با کلروکين، بلافاصله براي بيمار پريماکين نيز تجويز شود تا شيزونت‌هاي بافتي ثانويه از بين بروند. دوز آغازين کلروکين براي درمان حملات حاد مالاريا 600 ميلي‌گرم باز (1000 ميلي‌گرم فسفات کلروکين) است. 6 ساعت بعد
300 ميلي‌گرم باز (500 ميلي‌گرم فسفات) و 24 ساعت بعد 500 ميلي‌گرم فسفات کلروکين و 48 ساعت بعد مجددا 500 ميلي‌گرم فسفات کلروکين خورده مي‌شود. اگر درمان وريدي لازم باشد، کلروکين هيدروکلرايد 5 تا 10 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 12 تا 24 ساعت از راه داخل وريدي (در عرض 4 ساعت) تزريق مي‌شود. دوزهاي کمتر مي‌توانند به‌طور مکرر عضلاني يا زيرجلدي تزريق شوند.

اگر انگل از نوع پلاسموديوم ويواکس يا اووال باشد، پس از درمان با کلروکين،
15 ميلي‌گرم باز (3/26 فسفات پروماکين) در روز به مدت 14 روز خورده مي‌شود. پريماکين فقط خوراکي خورده مي‌شود و به دليل خطر افت فشارخون و ايجاد آريتمي، نبايد داخل وريدي تزريق شود.

8- آمينوکينولين‌ها (پريماکين): محل اثر اين دارو ميتوکندري‌هاي انگل است. اين دارو ايجاد متابوليت‌هايي مي‌کند که به عنوان اکسيدان‌هاي سلولي عمل و در انتقال الکترون دخالت مي‌کند. پريماکين علاوه بر آنکه يک شيزونت کش‌بافتي است، با اثر کردن روي گامت‌ها به عنوان گامت‌کش، انتقال آنها به پشه را محدود مي‌کند.

سيپروفلوکساسين و آرتمي‌زينين: سيپروفلوکساسين به‌طور آزمايشگاهي بر پلاسموديوم فالسي پاروم حساس و مقاوم به کلروکين موثر است ولي در تجربه‌اي که در تايلند روي پلاسموديوم فالسي پاروم مقاوم به کلروکين به‌دست آمد، اثربخشي چنداني نداشته است. آرتي زينين، يک فرآورده گياهي است که روي پلاسموديوم فالسي پاروم مقاوم به کلروکين موثر بوده است.

هالوفانترين: اين دارو يک 4-آمينوکينولين با مکانيسم اثر شبيه به کلروکين است که روي اشکال اريتروسيتي موثر است و در مالارياي فالسي پاروم مقاوم به کلروکين از راه خوراکي با دوز 500 ميلي‌گرم هر 6 ساعت (3 دوز) مصرف مي‌شود و يک هفته بعد همين درمان بايد تکرار شود. اين دارو نبايد در دوران بارداري مصرف شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۹۲