پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

درد پاشنه يک علامت شايع در مراجعه به درمانگاه‌هاي سرپايي است. اين مشکل اتيولوژي‌هاي فراواني دارد اما علل مکانيکي شايع‌ترين اتيولوژي آن هستند. محل درد مي‌تواند کليدي براي تشخيص صحيح علت آن باشد. شايع‌ترين تشخيص، فاشئيت پلانتار است که باعث درد (به خصوص در اولين قدم‌هاي صبحگاهي و پس از يک دوره طولاني استراحت) در قسمت مديال و پلانتار پاشنه مي‌شود. علل ديگر درد پلانتار پاشنه عبارتند از شکستگي استرسي کالکانئوس (بدتر شدن پيشرونده درد به دنبال افزايش ميزان فعاليت يا راه رفتن روي سطوح ناهموار)، گيرافتادگي عصب (درد به همراه سوزش، گزگز يا کرختي) سندرم پد پاشنه⁽¹⁾ (درد عمقي و شبيه به کوفتگي در قسمت مياني پاشنه)، نوروم‌ها و زگيل‌هاي کف پا. تاندينوپاتي آشيل علت شايعي براي درد پشت پاشنه پا محسوب مي‌شود. در تاندينوپاتي‌هاي ديگر، درد لوکاليزه در محل اتصال تاندون آسيب‌ديده وجود دارد. درد پشت پاشنه پا ممکن است مربوط به دفورميتي هاگلوند (Haglund) (که در آن يک برجستگي استخوان کالکانئوس باعث التهاب بورس بين استخوان کالکانئوس و تاندون آشيل مي‌شود) يا بيماري سيوير (Sever) (آپوفيزيت کالکانئوس در کودکان) نيز باشد. درد پاشنه در قسمت مديال و ميانه پا (midfoot)، به خصوص در صورت تحمل وزن مداوم، ممکن است مربوط به سندرم تونل تارس باشد. اين درد به اين دليل ايجاد مي‌شود که عصب تيبيال خلفي حين عبور از فلکسور رتيناکولوم، قسمت مديال کالکانئوس، خلف استخوان تالوس و قوزک داخلي، تحت فشار قرار مي‌گيرد. سندرم سينوس تارسي در فضاي بين استخوان‌هاي کالکانئوس، تالوس و تالوکالکانئوناويکولار و مفاصل ساب‌تالار رخ مي‌دهد. اين سندرم خود را به صورت درد پاشنه در قسمت لترال ميانه پا مشخص مي‌کند. افتراق بين علل مختلف درد پاشنه با توجه به شرح حال و معاينه فيزيکي بيمار به همراه تصويربرداري‌هاي مناسب- در صورت لزوم- صورت مي‌گيرد.

تشخيص‌هاي افتراقي درد پاشنه فراوان هستند (جدول 1) اما علل مکانيکي (جدول2) شايع‌ترين اين علت‌ها به شمار مي‌آيند. گرفتن شرح حال از بيمار، انجام معاينه فيزيکي پا و مچ پا⁽²⁾ و انجام تصويربرداري‌هاي مناسب در صورت نياز، جهت رسيدن به تشخيص صحيح و شروع درمان مقتضي ضروري هستند. محل درد مي‌تواند ما را در رسيدن به تشخيص راهنمايي کند. شکل 1 و 2 علل مختلف درد پاشنه را بر اساس محل آناتوميک نشان مي‌دهند.

ساليانه حدود 2 ميليون نفر با شکايت درد پاشنه در سمت پلانتار مراجعه مي‌کنند كه در مردان و زنان به يک اندازه ديده مي‌شود. فاشئيت پلانتار شايع‌ترين علت درد پاشنه در سمت پلانتار است. در قديم فاشئيت پلانتار به عنوان يك سندرم التهابي در نظر گرفته مي‌شد، اما مطالعات جديد مشخص كرده‌اند كه يك فرايند غير التهابي و دژنراتيو منجر به اين مشكل مي‌شود. به همين دليل نام آن را در برخي منابع به «فاسيوز پلانتار» تغيير داده‌اند. صرف‌نظر از نام‌گذاري، اين مشکل معمولا از علل متعددي نشات مي‌گيرد و مي‌تواند براي بيمار ناتوان‌كننده باشد.

فاشئيت کف پا باعث درد ضربان‌دار در قسمت مديال و پلانتار پاشنه مي‌شود. اين درد در اولين قدم‌هاي صبحگاهي يا پس از يک دوره استراحت طولاني، شديد‌تر است. درد معمولا پس از استراحت کاهش مي‌يابد، اما ممکن است در طول روز و به دنبال تحمل وزن مداوم، بازگردد. تندرنس روي توبروزيته مديال کالکانئوس و در طول فاسياي پلانتار ديده مي‌شود (شکل 2). درد معمولا با کشيده شدن فاسياي پلانتار افزايش مي‌يابد؛ اين حالت با دورسي‌فلکسيون پا و انگشتان اتفاق مي‌افتد. راديوگرافي معمولا مورد نياز نيست، اگرچه راديوگرافي در حين تحمل وزن، مي‌تواند به رد علل ديگر درد پاشنه کمک کند. تقريبا 50 از بيماران مبتلا به فاشئيت پلانتار خار پاشنه هم دارند اما اين يافته در اکثر اوقات اتفاقي است و با علايم بيمار همخواني چنداني ندارد. سونوگرافي ممکن است ضخامت آپونوروز پاشنه به ميزان بيش از 5 ميلي‌متر را نشان بدهد.

درمان فاشئيت کف پا به طور معمول محافظه‌کارانه است و بهبود آن ممکن است ماه‌ها تا سال‌ها به طول بينجامد. درمان خط اول شامل استراحت نسبي، نرمش‌هاي کششي قبل از شروع تحمل وزن، ورزش‌هاي تقويتي، دارو‌هاي ضد التهاب و مسکن، و يخ است. استفاده از نوارپيچي قوس کف پا، کفي‌هاي بدون نسخه، ارتوز‌هاي سفارشي يا کفش‌هاي محافظتي ممکن است مفيد باشد. استفاده از آتل هنگام خواب، تزريق کورتيکواستروييد، و روش‌هاي معمول فيزيوتراپي براي موارد مقاوم به درمان مورد استفاده قرار گرفته‌اند. درمان با امواج شوکي از خارج بدن⁽¹⁾ هم ممکن است مفيد باشد. جراحي برش عرضي (transect) آپونوروز کف پا فقط زماني استفاده مي‌شود که درمان‌هاي ديگر موثر نباشند.

شکستگي استرسي کالکانئوس دومين شکستگي استرسي شايع در پا پس از شکستگي استرسي متاتارس‌ها است. اين شکستگي معمولا به دنبال اعمال فشار‌هاي مکرر و بيش از حد بر پاشنه اتفاق مي‌افتد و شايع‌ترين محل آن بلافاصله در پايين و خلفِ روية خلفي مفصل ساب‌تالار است. بيماران غالبا مي‌گويند که دردشان پس از افزايش فعاليت‌هاي متحمل وزن يا راه رفتن روي سطح سخت‌تر، شروع شده است. درد در ابتدا فقط هنگام فعاليت ديده مي‌شود اما غالبا تا آن‌جا پيشرفت مي‌کند که در حين استراحت نيز وجود دارد. وجود تندرنس در محل شکستگي، معمولا دال بر شکستگي استرسي کالکانئوس است ولي در معاينه ممکن است تورم يا اکيموز نيز در اين محل ديده شود. چون در ابتدا راديوگرافي در اکثر موارد نمي‌تواند شکستگي را نشان بدهد، اسکن استخوان يا MRI (شکل 3) ممکن است لازم باشد.

درمان اوليه اين شکستگي شامل کاهش سطح فعاليت و تا حد امکان عدم تحمل وزن است. از پدهاي پاشنه يا چکمه‌هاي مخصوص نيز ممکن است استفاده شود.

درد پاشنه در صورت همراهي با سوزش، گزگز يا کرختي مي‌تواند مطرح‌کننده يک علت نوروپاتيک باشد. اين علايم بيش از همه نشان‌دهنده گيرافتادگي عصب (nerve entrapment) ناشي از استفاده زياد، تروما يا آسيب حاصل از جراحي‌هاي قبلي هستند. اعصابي که گير افتادن آن‌ها باعث درد پاشنه مي‌شود، شاخه‌هاي عصب تيبيال خلفي شامل اين اعصاب هستند: عصب پلانتار مديال، عصب پلانتار لترال و عصب عضله ابدوکتور انگشت کوچک. درد نوروپاتيک پاشنه معمولا يک‌طرفه است؛ بنابراين در صورت وجود اين درد به صورت دوطرفه، وجود بيماري‌هاي سيستميک زمينه‌اي بايد بررسي شود. راديکولوپاتي ريشه‌هاي کمري L4 تا S2 را نيز بايد جزء تشخيص‌هاي درد نوروپاتيک پاشنه در نظر گرفت.

درمان اوليه درد ناشي از گيرافتادگي عصب شامل استراحت، استفاده از يخ، داروهاي ضد التهاب يا مسکن، کاهش فشار بر ناحيه درگير و نرمش‌هاي کششي است. اگر درمان‌هاي محافظه‌کارانه پس از 12-6 ماه موثر نبودند، رفع فشار توسط جراحي بايد مد نظر قرار بگيرد.

درد ناشي از سندرم پد پاشنه غالبا با فاشئيت پلانتار اشتباه مي‌شود. بيماران مبتلا به سندرم پد پاشنه دردي عميق و شبيه به کوفتگي را معمولا در وسط پاشنه تجربه مي‌کنند که با لمس همراه با فشار زياد، مجددا قابل ايجاد است. راه رفتن با پاي برهنه يا روي سطوح سخت باعث بدتر شدن درد مي‌شود. اين سندرم معمولا به علت التهاب به وجود مي‌آيد، اما آسيب يا آتروفي پد پاشنه هم مي‌تواند اين درد را ايجاد کند. کاهش الاستيسيته پد پاشنه ناشي از افزايش سن و افزايش وزن بدن هم ممکن است در ايجاد اين شرايط دخيل باشد. هدف از درمان عبارت است از کاهش درد از طريق استراحت، يخ و داروهاي ضد التهاب يا مسکن. محافظ‌‌هاي مخصوص پاشنه، کفش مناسب پا و نوارپيچي هم مفيد هستند.

نوروم‌ها مي‌توانند در شاخه‌هاي عصب تيبيال ايجاد شوند و به درد پاشنه در سمت پلانتار منجر گردند. اين بيماران معمولا علايمي شبيه فاشئيت پلانتار را تجربه مي‌کنند، اگرچه گاهي درد آن‌ها بيشتر حالت سوزش و گزگز دارد. در لمس ممکن است يک توده دردناک در محل نوروم مشخص شود. وقتي درمان فاشئيت پلانتار موفق نباشد، بايد وجود نوروم‌ها را مد نظر قرار داد.

زگيل‌هاي کف پا هم گاهي موجب درد پاشنه مي‌شوند. اين زگيل‌ها ضايعات پوستي برجسته‌اي هستند که از تماس مستقيم با ويروس پاپيلوم انساني به وجود مي‌آيند. ضايعه در معاينه پاشنه يافت مي‌شود و در لمس تندرنس دارد. زگيل‌هاي کف پا معمولا خودمحدودشونده هستند ولي بيماران غالبا به درمان‌هاي سريع‌تري براي بازگشت به فعاليت روزمره نياز دارند. ثابت شده که درمان‌هاي موضعي بدون نسخه، کرايوتراپي، درمان با ليزر و تراشيدن زگيل‌ها مي‌توانند مفيد باشند، اما ممکن است درد را افزايش دهند.

تاندينوپاتي آشيل معمولا ناشي از دويدن، پوشيدن کفش‌هاي پاشنه بلند يا ساير فعاليت‌هايي است که در آن‌ها از عضلات پشت ساق (calf) استفاده زيادي مي‌شود. تاندون آشيل از به هم پيوستن تاندون عضلات گاستروکنيموس و سولئوس به وجود مي‌آيد. التهاب ممکن است در محل اتصال تاندون به استخوان يا در وسط آن وجود داشته باشد و منجر به دردي در خلف پاشنه شود که مبهم- ولي گاهي تيز- است و با افزايش فعاليت يا فشار بر اين ناحيه (مثلا بر اثر تماس با لبه پشت کفش)، تشديد مي‌شود. ثابت شده که استفاده از فلوروکينولون‌ها تاندينوپاتي آشيل را به خصوص در افراد سالمند، تشديد مي‌کند. در لمس، تندرنس در امتداد تاندون آشيل وجود دارد و گاهي يک برجستگي قابل لمس ناشي از ضخيم شدن تاندون ديده مي‌شود. دورسي‌فلکسيون غير فعال پا باعث افزايش درد مي‌گردد. در راديوگرافي ممکن است وجود خار (spurring) در محل اتصال تاندون آشيل به استخوان يا کلسيفيکاسيون داخل تاندون ديده شود و سونوگرافي هم ممکن است ضخيم شدن تاندون را نشان دهد (شکل 4).

مفيدترين درمان تاندينوپاتي آشيل، ورزش‌هاي اکسانتريک است که در آن‌ها طول يک عضله در پاسخ به مقاومت بيروني، افزايش پيدا مي‌کند. درمان اوليه بايد شامل کاهش فشار بر ناحيه درگير، کفي‌هاي بالابرنده پاشنه، ديگر اورتوز‌ها، و داروهاي ضد التهاب و مسکن باشد. چسب‌هاي پوستي نيتروگليسرين و تزريق پلاسماي غني از پلاکت هم در بعضي مطالعات مفيد بوده‌اند. در موارد شديد ممکن است دبريدمان جراحي مورد نياز باشد.

دفورميتي هاگلوند يک برجستگي روي سطح فوقاني قسمت خلفي کالکانئوس است (شکل‌هاي 2 و 5). اين حالت ممکن است در هر فردي اتفاق بيفتد، ولي در زناني که در دهه 20 زندگي خود هستند، بيشتر ديده مي‌شود. فشار مداوم ناشي از اين دفورميتي يا ناشي از کفش نامناسب، مي‌تواند باعث التهاب و تورم بين استخوان کالکانئوس و تاندون آشيل شود که به بورسيت رتروکالکانئوس مي‌انجامد. در بيماراني که بورسيت دارند، اريتم و تورم روي بورس و تندرنس در لمس مستقيم ديده مي‌شود.

هدف از درمان دفورميتي هاگلوند با يا بدون بورسيت، عبارت است از کاهش فشار و التهاب از طريق پوشيدن کفش‌هاي پشت‌باز، داروهاي ضد التهاب يا مسکن، و تزريق کورتيکواستروييد (تزريق تحت هدايت سونوگرافي ارجح است تا از آسيب به تاندون آشيل جلوگيري شود). فيزيوتراپي هم مي‌تواند به کاهش درد کمک کند. در موارد مقاوم به درمان، ممکن است به جراحي جهت برداشت دفورميتي هاگلوند نياز باشد.

بيماري سيوير (آپوفيزيت کالکانئوس) شايع‌ترين علت درد پاشنه پا در کودکان و نوجوانان است که معمولا بين سنين 11-5 سال رخ مي‌دهد. در اين بيماران استخوان‌ها سريع‌تر از عضلات و تاندون‌ها رشد مي‌کنند. تاندون آشيل که کوتاه و سفت شده، به دنبال فعاليت‌هاي شامل دويدن يا پريدن‌هاي مکرر، شروع به کشيده شدن از محل اتصال خود مي‌کند که در نتيجه تروماهايي جزئي به اين ناحيه وارد مي‌شود. ممکن است در اطراف محل اتصال تاندون آشيل، تندرنس يا تورم وجود داشته باشد و دورسي‌فلکسيون غير فعال پا ممکن است باعث افزايش درد ‌شود. تصاوير راديوگرافي معمولا طبيعي هستند و بنابراين به تشخيص کمکي نمي‌کنند اما ممکن است آپوفيز استخوان کالکانئوس را به صورت تکه‌تکه يا اسکلروتيک نشان دهند. درمان شامل موارد زير است: کاهش فعاليت‌هايي که موجب درد مي‌شوند، دارو‌هاي ضد التهاب يا مسکن، يخ، حرکات کششي و تقويتي عضلات سولئوس و گاستروکنيموس، و استفاده از بعضي ارتوز‌ها.

ساير تاندينوپاتي‌ها هم با شيوع کمتر مي‌توانند باعث درد پاشنه در محل اتصال تاندون آسيب‌ديده شوند. درد پاشنه در سمت مديال ممکن است به علت اختلال در تاندون‌هاي تيبيال خلفي، فلکسور بلند انگشتان يا فلکسور بلند شست باشد. درد پاشنه پا در سمت لترال از اختلال تاندون پرونئال منشا مي‌گيرد. انجام سونوگرافي عضلاني- اسکلتي از اين تاندون‌ها مي‌تواند به تشخيص کمک کند. درمان شبيه درمان تاندينوپاتي آشيل است.

تونل تارس يک فضاي استخواني- فيبري است که بين فلکسور رتيناکولوم، سطح مديال کالکانئوس، خلف تالوس و قوزک مديال شکل مي‌گيرد. تحت فشار قرار گرفتن عصب تيبيال خلفي بيش از همه در هنگام عبور از اين محل رخ مي‌دهد و باعث درد نوروپاتيک و کرختي در بخش‌هاي خلفي- مديال مچ پا و پاشنه مي‌شود (شکل 2) که ممکن است به قسمت ديستال کف پا و انگشتان گسترش پيدا کند. بيماران غالبا مي‌گويند که دردشان با ايستادن، راه رفتن و دويدن تشديد مي‌شود و با استراحت يا پوشيدن کفش‌هاي راحت و گشاد، کاهش مي‌يابد. در اکثر موارد در معاينات فيزيکي ممکن است دفورميتي کف پاي صاف (که باعث مي‌شود هنگام تحمل وزن، فشار بر روي عصب بيشتر گردد)، يا در موارد شديدتر آتروفي عضلاني ديده شود. درد مي‌تواند با ضربه زدن در مسير عصب (علامت تينل) يا با مانور‌هاي تحريکي که در آن‌ها عصب تحت کشش يا فشار قرار مي‌گيرد (آزمون دورسي‌فلکسيون- اورسيون و آزمون پلانتار فلکسيون- اينورسيون)، ايجاد ‌شود. نوار عضله و مطالعات هدايت عصبي (EMG- NCV) هم ممکن است در تاييد تشخيص مفيد باشند.

درمان معمولا محافظه‌کارانه و شامل اين موارد است: تعديل فعاليت، ارتوز‌ها، داروهاي تعديل‌کننده عصبي (مثل ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي يا داروهاي ضد صرع) و داروهاي ضد التهاب. تزريق کورتيکواستروييد در داخل تونل تارس هم ممکن است مفيد باشد. اگر درمان‌هاي محافظه‌کارانه مفيد واقع نشوند، مي‌توان از جراحي استفاده کرد.

سينوس تارسي يا شيار تالوکالکانئال، يک فضاي آناتوميک است که توسط استخوان کالکانئوس، استخوان تالوس، مفصل تالوکالکانئوناويکولار و سطح خلفي مفصل ساب‌تالار احاطه مي‌شود. دردي که از اين محل نشات بگيرد، معمولا در سطح لترال کالکانئوس و مچ پا احساس مي‌گردد و بلافاصله بعد از فعاليت يا حين راه رفتن روي سطوح ناصاف، بدتر مي‌شود. اين درد ممکن است به دنبال پيچ‌خوردگي‌هاي مکرر لترال مچ پا يا پروناسيون‌هاي بيش از حد و مکرر پا به وجود بيايد. درمان اوليه شامل درمان علل زمينه‌اي به وسيله فيزيوتراپي يا ارتوزها است. استفاده از داروهاي ضد التهاب و مسکن و تزريق کورتيکواستروييد (شکل 6) هم مي‌تواند مفيد باشد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۶، دکتر رضا کریمی