پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

خارش مي‌تواند نشانه‌اي از يک بيماري پوستي تنها يا يک بيماري سيستميک پنهان زمينه‌اي باشد. از بين بيماراني که به دليل خارش ژنراليزه بدون وجود علت پوستي آشکار اوليه به متخصص پوست مراجعه مي‌کنند،24-14 يک اتيولوژي سيستميک دارند. در غياب يک ضايعه پوستي اوليه، بايد بررسي دستگاه‌هاي بدن شامل ارزيابي اختلالات تيروييد، لنفوم، ديابت و اختلالات کليه و کبد انجام شود. يافته‌هايي که حاکي از اتيولوژي‌هاي کم‌خطرتر هستند عبارتند از: سن کمتر، علايم موضعي، شروع حاد، درگيري محدود به مناطق در معرض، و ارتباط آشکار مشکل با مسافرت اخير يا تماس با يک فرد بيمار. مواردي که نگراني ما را در مورد بيماري‌هاي سيستميک زمينه‌اي افزايش مي‌دهد عبارتند از: خارش مزمن يا ژنراليزه، سن بالاتر و يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينه فيزيکي. ارزيابي اوليه از نظر بيماري‌هاي سيستميک شامل اين موارد است: شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) و اندازه‌گيري سطح هورمون محرک تيروييد (TSH)، گلوکز ناشتا، آلکالن فسفاتاز، بيلي‌روبين، کراتينين و نيتروژن اوره خون (BUN). لنفوم هوجکين بيماري بدخيمي است که بيشترين ارتباط را با خارش دارد و تا 30 بيماران مبتلا به آن دچار خارش هستند. در صورت شک به لنفوم، انجام راديوگرافي قفسه‌ سينه الزامي است. واکنش کهيري (wheal and flare) به خارش ناشي از هيستامين در بيماران دچار کهير يا درماتيت آلرژيک اشاره دارد. تجويز مستمر آنتي‌هيستامين‌هاي طولاني‌اثر در اين بيماران مفيد است. آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم مانند ستيريزين، لوراتادين و فکسوفنادين ممکن است به دليل پذيرش بهتر بيمار، موثرتر باشند.

خارش (pruritus) به احساس ذهني نياز به خاراندن (itching) گفته مي‌شود. گاهي خارش به قدري شديد است که با کار و خواب آسوده بيمار تداخل مي‌کند. هيستامين، واسطه اوليه خارش در بسياري از بيماران است. آنتي‌هيستامين‌ها در درمان خارش ناشي از هيستامين موثرند اما در بيماراني که خارش در آن‌ها به واسطه مکانيسم‌هاي درگيرکننده سروتونين، لکوترين يا نوروپپتيدها ايجاد مي‌شود، کمتر تاثير دارند.

اولين رويکرد باليني در بيمار مبتلا به خارش شامل شرح حال و معاينه فيزيکي است تا مشخص شود علت خارش يک مشکل پوستي است يا ثانويه به يک بيماري زمينه‌اي ايجاد شده است. شکل 1، يک الگوريتم تشخيصي براي خارش ارايه مي‌کند. وجود يک ضايعه پوستي اوليه، ارزيابي را به سوي علل پوستي سوق مي‌دهد. شرح حال بايد روي تماس‌هاي اخير بيمار با مواد موضعي، خوراکي يا منتقل‌شونده از طريق هوا (airborne) که مي‌توانند باعث ايجاد ضايعه پوستي گردند، متمرکز شود. مواد آرايشي و کرم‌هاي جديد مي‌توانند باعث ايجاد درماتيت تماسي آلرژيک، کهير و فوتودرماتيت شوند. داروهاي مصرفي جديد بيمار (داروهاي تجويزشده، مکمل‌هاي غذايي يا داروهاي غيرمجاز) مي‌توانند موجب کهير يا بثور دارويي ثابت (fixed drug eruption) ‌شوند. مسافرت مي‌تواند فرد را با غذاهاي جديدي که محرک کهير هستند، مواجه کند يا فرد را در معرض نور خورشيد قرار دهد که تحريک‌کننده فوتودرماتيت است. مسافرين همچنين مستعد آلودگي‌هاي انگلي پوست مانند گال يا شپش هستند. برخي تفريحات ممکن است پوست را در معرض حلال‌ها و ترکيبات موضعي ديگري قرار دهند که مي‌توانند درماتيت تماسي ايجاد کنند. مواجهه شغلي مزمن با حلال‌ها مي‌تواند پوست را خشک نموده و به خشکي پوست (گزروز) و درماتيت آتوپيک يا اگزما منجر شود. تماس با حيوانات جديد مي‌تواند باعث آلودگي با کک، واکنش‌هاي پوستي به آلرژن‌هاي حيواني و کهير شود. يافته مهم ديگر در ارزيابي بيماران دچار خارش عبارت است از تماس اخير با فردي که بيماري‌هاي تب‌دار مانند سرخک، اوريون يا آبله مرغان داشته يا مواجهه با ارگانيسم‌هاي عفوني مولد بثور از قبيل پاروو ويروس، استافيلوکوک اورئوس يا نمونه‌هاي استرپتوکوک. در غياب ضايعه پوستي اوليه، بررسي دستگاه‌هاي بدن شامل ارزيابي اختلالات تيروييد، لنفوم، اختلالات کبدي و کليوي و ديابت بايد انجام شود. جدول 1، سرنخ‌هايي را در شرح حال مشخص مي‌کند که به اتيولوژي‌هاي خاص خارش اشاره دارند. معاينه فيزيکي بايد ارزيابي کبد، طحال و گره‌هاي لنفاوي را شامل شود. ارگانومگالي، احتمال بيماري سيستميک زمينه‌اي از قبيل لنفوم را افزايش مي‌دهد. معاينه پوست نيز ضروري است. وب‌هاي انگشتان، نواحي چين‌ها و ژنيتاليا بايد از نظر وجود گال يا شپش بررسي شوند. نکاتي که در شرح حال و معاينه نشان‌دهنده علل کم‌خطرتر هستند عبارتند از: سن جوان، علايم موضعي، شروع حاد، درگيري محدود به نواحي در معرض، و ارتباط آشکار با مسافرت اخير يا تماس با يک فرد بيمار. خارش مزمن يا ژنراليزه، سن بيشتر از 65 سال و يافته‌هاي غيرطبيعي در معاينه فيزيکي، نگراني در مورد بيماري سيستميک زمينه‌اي را افزايش مي‌دهند.

اگر بعد از اخذ شرح حال و معاينه فيزيکي، تشخيص نامعلوم باشد يا درمان تجربي اوليه موثر واقع نشود، بايد ارزيابي آزمايشگاهي محدود شامل CBC و اندازه‌گيري سطح TSH، گلوکز ناشتا، آلکالن فسفاتاز، بيلي‌روبين، کراتينين و BUN انجام شود. در صورت شک به نقص ايمني يا لنفوم، بايد بررسي آنتي‌بادي ضد ويروس نقص ايمني انساني (HIV) و راديوگرافي قفسه ‌سينه نيز به عمل آيد. آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر عبارتند از بيوپسي، تراشيدن پوست و گرفتن کشت از پوست يا ضايعات.

خارش مي‌تواند علامتي از يک بيماري پوستي تنها (جدول2) يا يک بيماري سيستميک زمينه‌اي (جدول 3) باشد.

درماتيت آتوپيک. خارش، مشخصه درماتيت آتوپيک است. به طور کلي درماتيت آتوپيک يک بيماري التهابي عودکننده و مزمن پوستي است که اغلب در افراد داراي سابقه فردي يا خانوادگي آسم يا رينيت آلرژيک اتفاق مي‌افتد. بر خلاف ساير اختلالات پوستي، درماتيت آتوپيک اغلب فاقد يک ضايعه پوستي اوليه است و معمولا فقط يافته‌هاي پوستي ثانويه مانند آثار خاراندن، تراوش، ليکنيفيه شدن و تغييرات رنگدانه‌اي مشهود هستند.

درماتيت تماسي. درماتيت تماسي عبارت است از بثوري که به دليل تماس مستقيم پوست با يک ماده خاص ايجاد مي‌شود و يکي از شايع‌ترين اختلالات پوستي با شيوع 30? در کل دوره زندگي است. در اين بيماري اغلب درماتيت شديدا خارش‌دار به وسيله يک آلرژن يا به طور شايع‌تري توسط يک عامل محرک ايجاد مي‌شود. درماتيت تماسي تحريکي، شايع‌ترين علت بيماري پوستي شغلي در کشورهاي صنعتي است.

درماتوفيت‌ها. عفونت‌هاي قارچي پوست باعث خارش موضعي و بثوري مي‌شوند که با پوسته‌ريزي در محيط و پاک شدن از مرکز مشخص مي‌شوند. تينه‌آي پا (بيماري پاي ورزشکاران) معمولا در نواحي چين بين انگشتان پاها به صورت پوست خشک و ترک‌خورده و نواحي سفيد ليچ‌افتاده (maceration) بروز مي‌کند. عفونت‌هاي قارچي در نواحي ديگر بدن مانند پوست سر، تنه و کشاله ‌ران نيز مي‌توانند رخ بدهند.

شپش. پديکولوز با خارشي شناخته مي‌شود که عامل آن واکنش افزايش حساسيت تاخيري به بزاق شپش است. اغلب براي مشاهده شپش يا تخم‌هاي آن که معمولا به پايه ساقه مو چسبيده‌اند، ذره‌بين لازم است. شپش بدن به طور معمول در بيماران داراي بهداشت نامناسب ديده مي‌شود ولي انتقال شپش عانه از طريق تماس جنسي صورت مي‌گيرد.

ليکن سيمپلکس کرونيکوس. ليکن سيمپلکس کرونيکوس يک اختلال موضعي است که با خارش منجر به لکه‌هاي بنفش‌رنگ ضخيم ليکنيفيه مشخص مي‌شود. اين لکه‌ها شديدا خارش‌دار هستند و باعث مي‌شوند که بيمار خاراندن پوست را ادامه داده و اين چرخه تکرار شود. ضايعات اوليه به صورت پلاک‌هاي اريتماتو با حدود کاملا مشخص و همراه با آثار خاراندن بروز مي‌کنند. در صورتي که چرخه خارش- خاراندن- خارش توسط درمان مناسب شکسته نشود، ضايعات همچنان ضخيم‌تر مي‌شوند.

پسوريازيس. تا 80 بيماران دچار پسوريازيس از خارشي شکايت دارند که دوره‌اي است، شب‌ها تشديد مي‌شود و فرد را از خواب بيدار مي‌کند. خارش، اغلب ژنراليزه‌تر است و به پلاک‌هاي پسورياتيک محدود نمي‌شود.

گال. گال به طور معمول با خارشي تظاهر مي‌کند که نتيجه تجمع تخم‌هاي انگل در لايه اپيدرم پوست است. خارش اغلب شديد است و شب‌ها بد‌تر مي‌شود. ضايعه اوليه عبارت است از يک پاپول اريتماتوي کوچک که اغلب آثار خاراندن روي آن ديده مي‌شود. وجود يک خط باريک يا نقب (burrow) به رنگ قرمز- قهوه‌اي به طول 15-2 ميلي‌متر در نواحي چين‌ها، بيشتر پاتوگنومونيک است. با اين حال، تونل‌ها اغلب يا وجود ندارند يا در اثر خاراندن يا عفونت ثانويه محو مي‌شوند.

کهير. کهير اختلال شايعي است که تا 25 جمعيت به آن دچار مي‌شوند. ضايعه معمول کهير عبارت است از يک ناحيه اريتماتو و ادماتوي شديدا خارش‌دار با حدود مشخص. ضايعات منفرد ممکن است به هم بپيوندند و طي چندين ساعت کم و زياد شوند. هيستامين واسطه اوليه در اغلب انواع کهير است. با اين حال، در اکثر موارد مزمن ممکن است عوامل ايمني- بافتي- شيميايي ديگر نقش مهمي داشته باشند.

خشکي پوست (گزروز). خشکي پوست شايع‌ترين علت خارش در غياب ضايعه قابل تشخيص پوستي است و با يک پوست خشک و پوسته‌پوسته مشخص مي‌شود که معمولا در اندام‌هاي تحتاني و چين‌هاي آگزيلا و اغلب در ماه‌هاي زمستان بروز مي‌کند. عوامل مرتبط شامل سن بالا، استحمام زياد، استحمام با آب‌داغ و مواجهه با دماي بالاي محيط و رطوبت نسبتا پايين هستند.

خارش در غياب اتيولوژي پوستي اوليه، ممکن است نشانه بيماري سيستميک زمينه‌اي جدي باشد. مطالعات نشان داده‌اند 24-14بيماراني که به دليل خارش به مطب متخصصان پوست مراجعه مي‌کنند و علت پوستي اوليه براي آن‌ها يافت نمي‌شود، يک بيماري سيستميک دارند. به هر حال تاکيد بر خارش به عنوان يک تظاهر زودرس سرطان، اغلب بيش از حدِ واقعي است.

بيماري مزمن کليه. بيش از 50 بيماران دچار بيماري مزمن کليه و تا 80 بيماران تحت دياليز مبتلا به خارش هستند. اين خارش اغلب ژنراليزه است اما مي‌تواند محدود به پشت باشد.

بيماري کبدي. خارش ايجادشده در اثر اختلال ترشح صفرا يک علامت شايع انواع مختلف بيماري‌هاي کبدي است. اين خارش مي‌تواند ژنراليزه باشد ولي معمولا در کف دست‌ها و پاها شديدتر است. بيماري‌هاي مرتبط با اين خارش عبارتند از: سيروز صفراوي اوليه (PBC)، کلانژيت اسکلروزان، هپاتيت ويروسي، کلستاز ناشي از دارو و ساير علل يرقان انسدادي. علت خارش در اين بيماران انسداد صفراوي است، ولي بين سطح سرمي بيلي‌روبين و شدت خارش همبستگي چنداني وجود ندارد.

بدخيمي. در بيماران مبتلا به خارش ژنراليزه بدون علت مشخص، احتمال بيماري‌هاي زمينه‌اي بدخيم وجود دارد. در بين بيماري‌هاي بدخيم، لنفوم هوجکين بيشترين همراهي را با خارش دارد و تا 30افراد مبتلا به لنفوم هوجکين دچار خارش هستند. خارش مي‌تواند تا 5 سال قبل از تظاهر باليني لنفوم بروز کند و اغلب علامتي است که بيماران اولين بار به دليل آن مراجعه مي‌کنند. خارش به عنوان يک تظاهر پارانئوپلاستيک در بيماران مبتلا به سرطان‌هاي نازوفارنکس، پروستات، معده، پستان، مغز، رحم و کولون ديده شده است.

بيماري‌هاي دستگاه عصبي محيطي يا مرکزي. خارش همچنين مي‌تواند ناشي از بيماري‌ها يا اختلالات سيستم عصبي محيطي يا مرکزي مانند مولتيپل اسکلروز (MS)، نوروپاتي و فشردگي يا تحريک عصب (براي مثال نوتالژيا پارستتيکا⁽¹⁾ يا خارش براکيوراديال) باشد.

بارداري. درماتوزهاي مرتبط با بارداري (جدول 4) گروه ناهمگني از بيماري‌هاي پوستي التهابي خارش‌دار مرتبط با بارداري يا دوره پس از زايمان را شامل مي‌شوند. بعضي از اين درماتوزها فقط باعث خارش شديد و ضايعات پوستي مي‌شوند (مثل بثور پلي‌مورف بارداري)، اما بقيه آن‌ها مي‌توانند خطرات قابل‌توجهي براي جنين ايجاد کنند؛ مانند نارسي، محدوديت رشد، ديسترس جنيني و مرگ داخل رحمي (مثل کلستاز داخل کبدي بارداري و پمفيگوييد بارداري). شناسايي زودهنگام، تشخيص دقيق و درمان سريع اين ضايعات براي بهبود پيش‌آگهي مادر و جنين ضروري هستند.

بيماري‌هاي رواني. بيماري‌هاي رواني مي‌توانند باعث خارش شوند که تشخيص آن با رد ساير علل گذاشته مي‌شود. آثار خارش‌هاي عصبي به صورت مسيرهاي پراکنده، خطي و دلمه‌بسته‌اي مشاهده مي‌گردد که امکان ايجاد آن‌ها در هر جايي از بدن که در دسترس بيمار باشد وجود دارد. با اين حال اين ضايعات در اکثر موارد، محدود به اندام‌ها هستند. اين ضايعات با اختلال وسواسي- جبري، افسردگي و هذيان‌هاي ابتلا به بيماري انگلي (delusions of parasitosis) همراهي دارند.

واکنش کهيري، يک علامت خارش ناشي از هيستامين در بيماران دچار کهير يا درماتيت آلرژيک است. تجويز مداوم آنتي‌هيستامين‌هاي طولاني‌اثر در اين بيماران سودمند خواهد بود. آنتي‌هيستامين‌هاي نسل اول و دوم براي رفع خارش به يک اندازه موثرند. با اين حال، آنتي‌هيستامين‌هاي نسل دوم (مانند ستيريزين، لوراتادين و فکسوفنادين) عوارض جانبي کمتري دارند و در نتيجه بيماران آن‌ها را بهتر مي‌پذيرند. تجويز همزمان بلوکرهاي هيستاميني H1 و H2، اثربخشي درمان را افزايش مي‌دهد.

بيشتر بيماران دچار خارش از چند اقدام اساسي براي کاهش خشکي پوست که تشديدکننده علايم است، سود مي‌برند. استحمام بايد به دوش گرفتن کوتاه‌مدت با آب خنک همراه با استعمال صابون فقط در ناحيه چين‌ها يا پوست چرب محدود شود. بلافاصله پس از استحمام، بايد از يک کرم مرطوب‌کننده ضعيف استفاده شود. خانه بيمار، خصوصا طي ماه‌هاي خشک و سرد زمستان بايد حداقل 40رطوبت داشته باشد. محرک‌هاي تماسي از قبيل پشم، فايبرگلاس (پشم شيشه) و مواد شوينده اکثر پوست‌ها را تحريک مي‌کنند و مي‌توانند علايم را خصوصا در بيماران دچار حساسيت به اين عوامل، تشديد نمايند.

بيماري‌هايي که مي‌توانند باعث خارش ‌شوند، فراوان هستند. افتراق ميان خارش ناشي از يک علت مشخص پوستي و خارشي که تظاهر يک بيماري سيستميک است، تشخيص و درمان کارآمد را تسهيل نموده و به رفع سريع علايم در اغلب بيماران منجر مي‌شود. گزينه‌هاي درماني جهت اتيولوژي‌هاي خاص خارش، فراتر از حيطه اين مقاله هستند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۷، دکتر رضا هژبرپور