پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

تشخيص افسردگي در سالمندان به دليل وجود بيماري‌هاي همراه از قبيل بيماري‌هاي عروقي مغز و زوال عقل، غالبا دشوار است. ابزارهاي اختصاصي براي اين گروه سني از قبيل مقياس افسردگي سالمندان⁽¹⁾ يا مقياس کورنل براي افسردگي در زوال عقل⁽²⁾ مي‌توانند در رسيدن به تشخيص مفيد باشند. در اتخاذ تصميم‌هاي درماني بايد به خطرات مصرف داروها از قبيل سندرم سروتونين، هيپوناترمي، زمين خوردن، شکستگي و خونريزي گوارشي توجه کرد. سالمندان سفيدپوست مبتلا به افسردگي در معرض خطر بالايي از نظر خودکشي هستند. افسردگي پس از سکته مغزي يا انفارکتوس ميوکارد شايع است و پاسخ به درمان ضد افسردگي در اين بيماران با پيامدهاي عروقي ارتباط دارد. در کنار استفاده از داروهاي ضد افسردگي، مراقبت مديريت‌شده افسردگي⁽³⁾ نيز حايز اهميت است. روان‌درماني ساختاريافته و برنامه‌هاي ورزشي، درماني مفيد براي بيماران منتخب محسوب مي‌شوند.

اپيدميولوژي افسردگي ماژور در سالمندان مشابه بزرگسالان جوان‌تر است. حدود 10-5 از سالمندان مراجعه‌کننده به مراکز سرپايي مراقبت‌هاي اوليه مبتلا به افسردگي هستند و اين مشکل در زنان شيوع بيشتري دارد. افسردگي در سالمندان ممکن است نشان‌دهنده عود افسردگي از سال‌هاي قبلي عمر باشد و نه شروع يک اختلال افسردگي جديد در سالمندي. افرادي که در دوران سالمندي براي اولين بار علايم افسردگي را نشان مي‌دهند، به احتمال بيشتري دچار بيماري زمينه‌اي عروقي مغز يا مراحل اوليه زوال عقل هستند. اين امر مي‌تواند توضيح بدهد که چرا ميزان پاسخ به رويکردهاي روان‌‌درماني يا دارودرماني در جمعيت سالمندان کمتر از سايرين است. افسردگي سايکوتيک که باعث توهم يا هذيان مي‌شود، در افسردگي سالمندان شايع‌تر است. موارد باليني مطرح‌شده زير، چند نمونه از چالش‌هايي را نشان مي‌دهند که پزشکان در برخورد با سالمندان دچار افسردگي با آن‌ها مواجه هستند.

بيمار اول. زني 85 ساله ساکن خانه سالمندان و مبتلا به زوال عقل، مدتي است که خوب غذا نمي‌خورد. کارکنان خانه سالمندان فکر مي‌کنند که او احتمالا افسرده شده و از شما مي‌خواهند برايش يک داروي ضد افسردگي تجويز کنيد.

تشخيص افسردگي ماژور در سالمندان با ارزيابي همان معيارهايي گذاشته مي‌شود که در بزرگسالان جوان‌تر هم کاربرد دارند. اين تشخيص بر اساس وجود علايم اصلي فقدان لذت (anhedonia) يا خلق افسرده براي مدت 2 هفته به اضافه حداقل 4 مورد از معيارهاي زير، مسجل مي شود: احساس بي‌ارزشي يا گناه، کاهش توانايي تمرکز يا تصميم‌گيري، خستگي، تحريک‌پذيري يا کُندي سايکوموتور، بي‌خوابي يا خواب بيش از حد، تغييرات قابل‌ملاحظه در وزن يا اشتها، و افکار مکرر مرگ يا خودکشي.

رسيدن به تشخيص در سالمندان مي‌تواند دشوارتر باشد زيرا علايم جسماني آن‌ها ممکن است مربوط به بيماري‌هاي طبي‌ همزمانشان باشد؛ همچنين سالمندان بعضي از علايم مثل احساس گناه را با احتمال کمتري گزارش مي‌کنند. علايم افسردگي از قبيل خلق افسرده و خواب بيش از حد همچنين ممکن است ناشي از بيماري‌هاي طبي همزمان سالمندان باشند. وجود زوال عقل مي‌تواند تشخيص را مبهم‌تر کند زيرا توانايي بيمار را در ارايه يک شرح حال دقيق محدود مي‌سازد. جدول 1 علايم و نشانه‌هاي افسردگي و زوال عقل را به صورت مقايسه‌اي نشان مي‌دهد. افسردگي در افراد ساکن خانه‌هاي سالمندان شايع‌تر است و اغلب به صورت کاهش وزن تظاهر مي‌کند.

مقياس افسردگي سالمندان يک ابزار مفيد براي غربالگري است که براي استفاده در مبتلايان به زوال عقل و نمره ارزيابي مختصر وضعيت رواني⁽¹⁾ (MMSE) برابر 15 يا کمتر، رواسازي شده است (جدول 2). «مقياس کورنل براي افسردگي در زوال عقل» يک ابزار ارزيابي مبتني بر پرسش از مراقبين فرد است که از آن مي‌توان براي تشخيص افسردگي همراه با موارد شديدتر زوال عقل استفاده کرد⁽²⁾. البته ساير علل ايجاد علايم افسردگي از قبيل دليريوم، عوارض جانبي داروها و اختلالات متابوليک را نيز در سالمندان بايد مد نظر قرار داد (جدول 3).

درمان افسردگي در بيماران ساکن خانه‌هاي سالمندان ممکن است دشوارتر باشد زيرا مصرف داروهاي متعدد در اين افراد، بروز تداخلات دارويي و عوارض جانبي را محتمل‌تر مي‌سازد. اختلال در کارکرد کليه يا کبد نيز مي‌تواند در بروز واکنش‌هاي ناخواسته دخيل باشد. ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي، مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIها)، مهارکننده‌هاي بازجذب سروتونين- نوراپي‌نفرين، و ساير ضد افسردگي‌هاي نسل دوم، اثربخشي مشابهي در اين بيماران دارند. بر اساس وضعيت عوارض جانبي، SSRIها داروهاي ارجح براي درمان افسردگي در سالمندان محسوب مي‌شوند. بر اساس عقيده صاحب‌نظران، داروهاي سيتالوپرام، اسيتالوپرام و سرترالين ممکن است ارجح باشند زيرا تداخلات دارويي و عوارض شناختي کمتري دارند.

احتمال مصرف ساير داروهاي داراي خواص سروتونرژيک (جدول4) در سالمندان فرتوت بيشتر است. لذا بايد به پيشگيري از بروز سندرم سروتونين توجه شود. تظاهرات اين سندرم عبارتند از: علايم اتونوم (مثل هيپرترمي، پرفشاري خون و تاکي‌کاردي)، حرکتي (مثل هيپررفلکسي، ميوکلونوس و ترمور) و شناختي- رفتاري (مثل منگي، اضطراب و توهم).

از آن‌جا که مصرف SSRIها با هيپوناترمي مرتبط است، در صورت بروز لتارژي يا دليريوم پس از شروع درمان، حتما بايد سديم سرم چک شود. مصرف SSRIها همچنين خطر زمين خوردن، شکستگي، خونريزي گوارشي و اختلالات خواب را زياد مي‌کند. مدت درمان مورد نياز براي حفظ فروکشي بيماري مشخص نيست. بر اساس اصول درمان دارويي در سالمندان، براي بيماران بايد ارزيابي‌هاي دوره‌اي از نظر قطع درمان يا کاهش تدريجي دوز تا حداقل دوز موثر، صورت گيرد.

بيمار دوم. يک مرد 75 ساله 3 هفته قبل با علايمي مشابه يک بيماري ويروسي مراجعه کرد. او بي‌تفاوت (آپاتيک) به نظر مي‌رسيد ولي مي‌گفت که بايد زود خوب شود تا به فصل شکار برسد. او بعدا با شليک گلوله به زندگي خود پايان داد.

ميزان خودکشي‌هاي موفق در مردان سفيدپوست بالاي 65 سال بيش از سايرين است. افسردگي يک عامل خطر عمده براي داشتن افکار خودکشي محسوب مي شود (جدول 5). بيماران داراي افکار خودکشي ممکن است به فاصله کوتاهي قبل از اقدام به خودکشي، با شکايت از علايمي کاملا نامربوط به پزشک مراجعه کنند. خصوصا در مواقعي که فرد دسترسي آسان به ابزارهاي آسيب‌رسان (از جمله سلاح گرم) دارد، در صورت مشاهده هرگونه تغيير خلق، يک ارزيابي دقيق از نظر افکار خودکشي بايد انجام شود. در اين مصاحبه بايد به صورت مستقيم به اين موارد توجه گردد: وجود قصد خودکشي، وجود نقشه‌اي براي خودکشي، و در دسترس بودن ابزارهاي لازم براي اجراي اين نقشه.

درمان افکار خودکشي در بيماران سالمند نيازمند بستري کردن است مگر آن‌که منبع قابل اعتمادي براي حمايت رواني- اجتماعي وجود داشته باشد و امکان پيگيري مناسب تضمين شود. اگرچه ثابت شده که درمان با SSRIها افکار خودکشي را کاهش مي‌دهد، اثبات کاهش ميزان اقدام به خودکشي با اين داروها دشوار است. در اين بيماران از تجويز داروهايي که فزون‌دوز آن‌ها مي‌تواند کشنده باشد (مثل ضد افسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي)، بايد اجتناب کرد. پايدار ماندن افکار خودکشي يکي از انديکاسيون‌هاي درمان با شوک الکتريکي (ECT) است که استفاده از آن در سالمندان بي‌خطر محسوب مي‌شود. ساير انديکاسيون‌هاي استفاده از ECT عبارتند از: عدم پاسخ به دارو، سايکوز، و پاسخ قبلي مناسب به اين روش.

بيمار سوم. زني 72 ساله دچار انفارکتوس ميوکارد شد و 4 هفته قبل تحت جراحي پيوند باي‌پس عروق کرونر (CABG) قرار گرفت. بيمار در يک برنامه سرپايي بازتواني قلبي شرکت داده شد. درمانگر بيمار نسبت به عدم پيشرفت برنامه بازتواني و آپاتي واضح وي نگران است. پسر بيمار مي‌گويد که ظاهرا وي علاقه خود را به شرکت در فعاليت‌هاي خانوادگي از دست داده و افسرده به نظر مي‌رسد.

حدود 20 از افراد دچار سکته مغزي يا انفارکتوس ميوکارد، به افسردگي ماژور مبتلا مي‌شوند. باقي ماندن افسردگي پس از يک حادثه کرونري حاد، خطر مرگ و حوادث قلبي- عروقي را در آينده افزايش مي‌دهد. در يک مطالعه، پاسخ به درمان افسردگي با خطر 4/7 درصدي عود حوادث قلبي ـ در مقايسه با خطر 6/25 درصدي در موارد عدم پاسخ افسردگي به درمان ـ همراه بوده‌ است.

کالج بيماري‌هاي قلب و عروق آمريکا و انجمن قلب آمريکا غربالگري و درمان افسردگي را به منظور پيشگيري ثانويه در مبتلايان به انفارکتوس ميوکارد همراه با صعود قطعه ST توصيه مي‌کنند. توصيه شده که اين ارزيابي حين بستري، يک ماه بعد از ترخيص، و سپس به صورت سالانه انجام شود. براي درمان اين موارد، رفتاردرماني شناختي (CBT) و داروهاي ضد افسردگي توصيه شده‌اند. به طور کلي در مبتلايان به بيماري‌هاي قلبي، SSRIها به خوبي تحمل مي‌شوند. اين‌که درمان افسردگي بتواند از حوادث قلبي- عروقي در آينده پيشگيري کند، مشخص نيست. مطالعه‌اي روي مبتلايان به سندرم‌هاي کرونري حاد نشان داده که درمان افسردگي با رضايت بيشتر بيماران و کاهش علايم افسردگي همراه بوده و گرايشي به سمت بهبود پيش‌آگهي قلبي نيز وجود داشته است.

بيمار چهارم. زني 82 ساله 3 ماه پس از فوت همسرش، براي بررسي سلامت به مطب مراجعه مي‌کند. به گفته بيمار، دخترش از او خواسته تا به پزشک مراجعه کند زيرا ظاهرا نسبت به گذشته تغييراتي کرده است. بيمار مي‌گويد که از چيزي لذت نمي‌برد و نمره وي در مقياس افسردگي 10 موردي سالمندان، 7 از 10 است. در معاينات فيزيکي و آزمون‌هاي آزمايشگاهي نکته قابل‌توجهي وجود ندارد. براي بيمار يک دوره 30 روزه SSRI با قابليت تجديد نسخه تا 3 مرتبه، تجويز مي‌شود. در ويزيت 6 هفته بعد، بيمار اظهار مي‌کند که دارو را پس از اتمام ذخيره 30 روزه آن قطع کرده و نمي‌دانسته که لازم است آن را تجديد کند. بيمار در مفيد بودن درمان خود ترديد دارد.

علايم افسردگي مي‌توانند جزيي طبيعي از پديده سوگ باشند. در صورت وجود علايمي که باعث اختلال کارکرد شوند و براي مدت 2 ماه پس از مرگ يکي از عزيزان بدون هيچ‌گونه بهبودي ادامه داشته باشند، درمان را بايد مد نظر قرار داد. پس از رسيدن به تشخيص افسردگي، درمان دارويي (جدول 6) يکي از گزينه‌هاي درماني متعدد موجود است.

در صورت انتخاب درمان دارويي، شواهد روزافزون حاکي از آن هستند که استفاده از برنامه‌هاي سازمان‌يافته‌ي مراقبت مديريت‌شده افسردگي يا مراقبت مشارکتي نسبت به «تجويز دارو و پيگيري در مطب» ارجح هستند. مراقبت مديريت‌شده افسردگي يعني طراحي يک گروه همکار از کارکنان سلامت به منظور کمک به درمان از طريق ارايه آموزش، پيگيري دقيق و پايش پاسخ به درمان. يک کارآزمايي تصادفي‌شده به مقايسه ترکيب درمان دارويي و مراقبت مديريت‌شده افسردگي با مراقبت معمول پرداخته است. در اين مطالعه طي دوره 12 ماهه مداخله، ميزان فروکش بيماري و پايبندي به درمان در گروه مراقبت مديريت‌شده افسردگي بهبود يافته (تعداد مورد نياز براي درمان: 4) و اين منافع تا 12 ماه پس از پايان مداخله نيز حفظ شده است (تعداد مورد نياز براي درمان: 9). شواهد به نفع مراقبت مديريت‌شده افسردگي آن‌قدر قوي بوده‌اند که کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده (USPSTF) غربالگري افسردگي در بزرگسالان (از جمله در سالمندان) را فقط در صورتي توصيه کرده که امکان مراقبت حمايتي افسردگي توسط کارکنان در دسترس باشد تا نسبت به تشخيص دقيق، درمان موثر و وجود پيگيري اطمينان حاصل شود. USPSTF خاطرنشان کرده که بر اساس شواهد موجود، منافع غربالگري در غياب مراقبت حمايتي افسردگي اندک خواهد بود.

ميزان فروکش افسردگي با روان‌درماني ساختاريافته مشابه دارودرماني است و لذا در بيماران در معرض خطر بالاي عوارض جانبي داروها، ممکن است اين روش بر دارو ارجح باشد. رفتاردرماني شناختي بيش از ساير روش‌هاي روان‌درماني مورد مطالعه قرار گرفته و ثابت شده که در افسردگي سالمندان، خصوصا در انواع خفيف تا متوسط، موثر است. در رفتاردرماني شناختي جنبه‌هاي منفي حوادث و موقعيت‌ها با پاسخ‌هاي شناختي مثبت‌تر و منطقي‌تر جايگزين مي‌شوند. شواهدي وجود دارد مبني بر اين‌که پس از قطع درمان، ممکن است اثرات رفتاردرماني شناختي بيش از دارودرماني باقي بماند. سالمندان با رفتاردرماني شناختي خوب کنار مي‌آيند ولي در اين درمان بايد به اختلالات حافظه و نقايص حسي آن‌ها (عمدتا اختلال شنوايي) به صورت ويژه‌اي توجه شود.

شواهدي وجود دارد مبني بر اين‌که تمرينات ورزشي هوازي و غيرهوازي در درمان افسردگي مفيد هستند. يک فرابررسي اختصاصي در سالمندان شواهدي را در حمايت از سودمندي ورزش براي افسردگي ماژور نشان داده ولي اين اثرات در صورت قطع برنامه ورزشي از بين مي‌روند. يک مرور کاکرين در مورد تاثير ورزش بر افسردگي بزرگسالان شواهدي را مبني بر سودمندي اين اقدام در حد قابل مقايسه با درمان شناختي نشان داده است. البته هر دوي اين مرورها بر وجود مشکلاتي در کيفيت مطالعات و نياز به پژوهش‌هاي بيشتر تاکيد کرده‌اند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۲۸، دکتر یاسر مالی