پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

اگر چه درد پس از عمل جراحي در بعضي شرايط به طور کامل کنترل نمي‏شود، افزايش در درک مکانيسم‌ها و ايجاد چند رويکرد درماني در سال‌هاي گذشته، کنترل درد را به ميزان قابل توجهي بهبود بخشيده است. پيشرفت‏ها در درک ما از حس درد باعث آگاهي ما از درمان درد براساس ژن‏ها، ايجاد پر دردي حاد ناشي از اپيوييدها و درد مزمن پس از جراحي گرديده است. استفاده از تکنيک‌هاي اختصاصي کاهنده درد از قبيل کاهش درد منطقه‌اي مي‌تواند پيامد بيمار را بهبود بخشد. همچنين توليد داروهاي جديد ضد درد و ايجادروش‌هاي درماني و رژيم‌هايي براي درد حاد پس از جراحي مورد توجه قرار مي‏گيرند.

مقدمه

درمان درد حاد پس از جراحي يک موضوع مهم در مراقبت سلامت به شمار مي‏رود. ظرف سالهاي اخير پيشرفت‌هاي زيادي در درک ما از روند ايجاد درد و ابداع عوامل کاهنده درد و تکنيک‌هاي ايجاد بي‌دردي حاصل شده است. اگر چه طي دهه اخير پيشرفت‌هاي زيادي در درد حاد پس از جراحي به وجود آمده، در اين مقاله آخرين ديدگاه‏ها در چندين حوزه کليدي در درمان اين نوع از درد، ارايه مي‌شود.

در طول دو دهه گذشته درمان ناکافي درد به طور وسيعي به عنوان يک موضوع مهم در مراقبت‌ سلامت شناخته شده است. بر اساس ارزيابي محققان، تنها يک چهارم بيماران جراحي در ايالات متحده، تسکين کافي براي درد حاد دريافت کرده‌اند. اذعان به اهميت گسترده درد حاد پس از جراحي باعث تدوين بسياري از راهکارهاي پزشکي-اجتماعي و به ويژه استانداردهاي جديد نظارتي براي ارزيابي و مديريت درد حاد شده است. يکي از تاکيدات اصلي اين استانداردهاي جديد، ارزيابي روتين درد يا اصطلاحا علامت حياتي پنجم بوده است.

با وجود ارايه استانداردها، راهکارها و تلاش‌هاي آموزشي جديد، داده‌ها از سراسر دنيا حاکي است که درد پس از جراحي، به طور مطلوب کنترل نمي‌شود. ارزيابي 1490 بيمار بستري در هلند نشان داد که عليرغم وجود يک پروتکل براي درد حاد، 41 از بيماران در روز جراحي درد متوسط تا شديد داشتند و تقريبا 15 از بيماران درد متوسط تا شديد را در روز چهارم پس از جراحي ذکر مي‌کردند. يک نمونه تصادفي از 250 بزرگسال آمريکايي که تحت عمل جراحي قرار گرفته بودند نشان داد که 80 از بيماران، درد حاد پس از جراحي داشتند و از اين بيماران، 86 داراي درد متوسط تا شديد بوده‏اند. در عين حال بيشتر بيماران پس از ترخيص نسبت به قبل از آن، درد بيشتري را گزارش کردند. تداوم درمان ناکافي درد، محدود به بزرگسالان نيست. يک مطالعه روي 261 کودک که تحت جراحي روتين تانسيلکتومي و آدنوييدکتومي قرار گرفته بوده‌اند، نشان داده است که در روز اول در خانه، 86 از کودکان طبق ارزيابي والدين، درد کلي قابل ملاحظه داشته‌اند.

اينکه چرا پيشرفت اندکي در درمان حاد پس از جراحي حاصل شده، نامشخص است ولي دليل آن ممکن است چند عاملي باشند، از جمله ناکافي بودن ارزيابي و تاييد وجود درد، افزايش آگاهي و مميزي‏ها که منجر به افزايش موارد تشخيص درمان ناکافي درد شده است، فقدان دستورالعمل‏هاي مکتوب اختصاصي درد پس از جراحي، نواقص در برنامه‌هاي آموزشي کنترل درد براي کارکنان بهداشت و درمان، استفاده کم از تکنيک‌هاي بي‏دردي کارآمد (براي مثال بي‏دردي اپيدورال و کاتترهاي عصب محيطي) و پايبندي ضعيف به راهکارهاي موجود. عليرغم افزايش احتمالي در مصرف اپيوييدها به منظور درمان درد حاد و مزمن، پيشرفت در درمان کلي درد حاد پس از جراحي ناکافي بوده است. اين افزايش استفاده از اپيوييدها مي‌تواند با افزايش بروز وقايع مضر دارويي مرتبط با اين داروها از جمله تسکين بيش از حد و سرکوب تنفسي همراه باشد. با اين حال براي روشن شدن گرايش‏هاي موجود به مطالعات بيشتري درباره ميزان بروز و عوامل خطرزاي همراه با آثار جانبي مرتبط با اپيوييدها احتياج است. از آنجايي که عوارض جانبي مرتبط با اپيوييدها با افزايش هزينه‌هاي کلي، افزايش طول مدت بستري و حتي کاهش بقا طي اقامت بيمار در بيمارستان مي‌شود به مطالعه و هوشياري بيشتري نياز است.

اگر چه مرور جامع روند ايجاد درد حاد پس از جراحي فراتر از مجال اين مقاله است، اخيرا پيشرفت‌هاي متعددي در بررسي ايجاد درد حاد پس از جراحي به وجود آمده است. مطالعات نوروفيزيولوژيک و فارماکولوژيک در مدل‌هاي حيواني درد حاد پس از جراحي، دانش ما را از مکانيسم‌هاي درد ناشي از برش‌هاي جراحي و درد مرتبط با آسيب بافتي افزايش داده است. اين مطالعات حاکي از آنند که درد انسيزيوني مکانيسم متفاوتي با شرايط درد التهابي يا نوروپاتيک دارد. گمان مي‌رود افزايش احساس درد در ناحيه برش به واسطه حساس‌سازي گيرنده‌هاي درد از نوع فيبرهايA? و فيبرهايC و تبديل گيرنده‌هاي درد A? مکانيکي غيرحساس يا خاموش به فيبرهاي مکانيکي حساس پس از برش، ايجاد ‌شود. مطالعات بيشتر نشاندهنده نقش مهم گيرنده‌هاي آمينواسيدي تحريکي يونوتروپي آلفا- آمينو- 3- هيدروکسي- 5- متيل-4 ايزوکسازول- پروپيونات (AMPA)/ کاينات در درد ناشي از برش، پردردي و حساس سازي نخاعي بوده‌اند. پس از برش افزايش غلظت لاکتات و کاهش pH در پوست و زخم‌هاي عضلاني اتفاق مي‌افتد و بدين ترتيب ممکن است مکانيسم درد ايسکميک در درد پس از جراحي دخيل باشد. همچنين احتمال دارد حساس شدن نوروني مرکزي در درد و افزايش احساس درد پس از جراحي نقش داشته باشد. مطالعات نوروفيزيولوژيک در مدل‌هاي حيواني افزايش در شيوع و بروز فعاليت خودبخودي نورون‌هاي شاخ پشتي نخاع را پس از برش پوست و عضلات عمقي نشان داده‌اند. با اين حال نقش صريح حساس‌سازي مرکزي در ايجاد درد پايدار پس از جراحي، نامعلوم است.

در تلاش براي بهبود بخشيدن به کنترل درد پس از جراحي، مطالعات روي شناخت عوامل پيش‌بيني‌کننده درد پس از جراحي ناشي از روش‌هاي مختلف جراحي متمرکز شد‌ه‌اند. درد پيش از جراحي، اضطراب، سن پايين، چاقي، ترس از عمل، بزرگسازي مشکل پيش رو و نوع جراحي (شکمي، ارتوپدي و جراحي توراسيک، زمان طولاني عمل) به عنوان عوامل پيش‌بيني‏کننده‌ درد پس از جراحي شناخته شده‌اند. همچنين نوع جراحي، سن و ديسترس‌هاي رواني، عوامل پيش‌بيني‏کننده‌ براي مصرف داروهاي مسکن پس از جراحي هستنند. اصل موضوع که نيازمند مطالعات بيشتري است، اين است که شناسايي عوامل خطر پيش‌بيني‌کننده درد پس از جراحي، اجازه تدوين برنامه‌هاي درمان موثر درد را خواهند داد يا خير.

علوم پايه و داده‌هاي باليني نشان مي‌دهند که پاسخ متناقض نسبت به اوپيوييدها ممکن است وجود داشته باشد، بدين شکل که بيماراني‏ که اوپيوييد دريافت مي‌کنند مي‌توانند واقعا به محرک‌هاي درد آور حساستر شوند، که منجر به پردردي بجاي بي‏دردي ‌شود. اين رويداد که به عنوان پردردي ناشي از اوپيوييد (OIH) شناخته مي‌شود، احتمالا نتيجه فعال شدن بيش از حد مسيرهاي انتقال درد داخل سيستم‌هاي عصبي مرکزي و محيطي است. اگرچه به طور مرسوم پردردي با درد مزمن مرتبط بوده است، OIH حاد مي‌تواند پس از تجويز دوز بالايي از اوپيوييدهاي قوي در طول عمل يا پس از آن اتفاق بيافتد که مي‌تواند عليرغم افزايش همزمان مصرف اوپيوييد پس از عمل، به افزايش درد پس از عمل منجر شود. OIH مشخصا از نظر فارماکولوژيک با تولرانس نسبت به مسکن‌هاي اوپيوييدي (که نتيجه حساسيت زدايي مسيرهاي ضد درد مي‌باشد) متفاوت است، اگرچه هر دو در نهايت منجر به افزايش نياز به اوپيوييد مي‌شوند. از نظر باليني افتراق بين تولرانس و OIH ممکن است مشکل باشد. شواهد مستقيم براي ايجاد حاد OIH از مطالعات داوطلبانه متعدد ناشي مي‌شود که به افزايش پردردي القاء شده به طور آزمايشي بعد از تزريق رمي‏فنتانيل که يک اوپيوييد کوتاه اثر مي‌باشد، اشاره کرده بود. تعديل OIH حاد با آگونسيت‌هاي آلفا-2، مهارکننده‌هاي سيکلواکسيژناز-2 (2-cox) و آنتاگونيست‌هاي گيرنده NMDA گزارش شده است و بيشتر مطالعات استفاده باليني از آنتاگونيست‌هاي موجود گيرنده NMDA (براي مثال کتامين، دکسترومتورفان و متادون) را در کاهش OIH آزموده‏اند.

با پشرفت‌هايي که در تشخيص تمامي ژن‌هاي DNA انساني و فهم نوروبيولوژي درد رخ داده است، اين اميد حاصل شده که درمان درد فردي شده مبتني بر ژنتيک ميسر خواهد شد که در آن تعيين ژنوتيپ بيمار قبل از عمل مي‌تواند راهنماي انتخاب داروي مسکن و دوز آن پس جراحي باشد. مثال‌هايي از درمان‌هاي بالقوه مبتني بر ژنتيک در حوزه‌هاي ديگر پزشکي موجود است. برخلاف وجود اميدها و پتانسيل‌ها، بنظر مي‌رسد واقعيت درمان درد مبتني بر ژنوتيپ مختص هر فرد، با طبابت باليني متداول فاصله زيادي دارد است به طوريکه تعيين ژنوتيپ متداول قادر نخواهد بود بطور قابل اعتمادي پاسخ فردي به يک داروي ضد درد را پيش‌بيني کند.

ايجاد وضعيت درد مزمن که درد پايدار پس از عمل جراحي (PPP) ناميده مي‌شود به طور فزاينده‌اي به عنوان يک نتيجه نه چندان نادر جراحي شناخته شده است. زماني بايد تشخيص PPP گذاشته شود که درد، بيشتر از مدت زمان مورد انتظار بهبود وابسته به آسيب بافتي و التهاب (2 ماه يا بيشتر پس از اکثر روش‌هاي جراحي) طول بکشد و علل ديگر درد، رد شده باشند. اگرچه بروز، بسته به طبيعت جراحي مي‌تواند متغيير کند، بسياري از جراحي‌هاي متداول (براي مثال ماستکتومي، توراکوتومي، ترميم فتق، جراحي پيوند شريان کرونري وآمپوتاسيون) با بروز PPP در حدود 50-30 موارد همراه بوده‌اند. التهاب در حال پيشرفت يا آسيب بر اعصاب محيطي طي جراحي به عنوان عامل مسبب اوليه منجر به درد مزمن پس از جراحي، فرض شد‌ه‌اند. تحقيقات زيادي روي فهم مکانيسم تغيير درد از حاد به مزمن و عوامل پيشگويي کننده‌هاي درد مزمن، در يک تلاش براي پيشگيري از ايجاد PPP متمرکز شده‌اند (شکل 1).

تعدادي از عوامل تعيين کننده PPP شناخته شده‌اند ولي به نظر نمي‌رسد که هيچ‏يک از اين عوامل نقشي غالب داشته باشند. براي مثال شدت درد پيش از جراحي به عنوان يک عامل خطر کليدي شناخته شده است ولي کمتر از 20 خطر کلي درد مزمن مي‌تواند به وسيله شدت درد پس از جراحي پيش‌بيني شود. چندين عامل خطرزاي ديگر جراحي، رواني- اجتماعي و ژنتيکي و محيطي مرتبط به بيمار شناخته شده‌اند. براي مثال 2 و 5 سال پس از آرتروپلاستي توتال هيپ؛ سن بالا، جنس مونث، چاقي و افسردگي و همين طور درمان درد، عوامل خطر پيش‌بيني‌کننده‌ مستقل درد و کارکرد بيمار بودند. افسردگي، آسيب‌پذيري رواني، استرس و مدت ناتواني (مدت زمان لازم جهت بازگشت به کار) بهترين پيش‌بيني‌کننده‌هاي رواني- اجتماعي PPP هستند.

بسياري از داروها و تکنيک‌هاي ضد درد به ويژه بلوک‌هاي اعصاب محيطي و بي‏دردي اپيدورال مي‌توانند بي‏دردي پيشگيرانه ايجاد کنند. اين روش‏ها به طور وسيعي به عنوان رژيم پيش از هر عمل جراحي جهت کنترل حساس‏سازي ناشي از درد استفاده مي‌شوند. اقدامات پيشگيرانه روي روش‏هاي ذيل متمرکز شده‏اند: رژيم‌هاي ضد درد تهاجمي ترکيبي پيش از جراحي، درمان غير اوپيوييدي کمکي مثل استفاده ازآنتاگونيست‌هاي COX، آگونيست‌هاي آلفا-2 آدرنرژيک، گاباپنتين و پرگابالين، آنتاگونيست‌هاي NMDA، استروييدها و تسکين منطقه‌اي وسيع با بي‏دردي‌هاي موضعي. اما عليرغم نتايج دلگرم کننده، هيچ مدرک ثابت و قطعي براي نقش هر نوع مداخله براي پيشگيري از PPP وجود ندارد.

درد حاد باعث طيف وسيعي از پاسخ‌هاي فيزيولوژيک مي‌شود. اين پاسخ‏ها زماني شروع مي‌شوند که گيرنده‌هاي درد پس از آسيب بافت، فعال شده، منجر به يک پاسخ التهابي موضعي و واکنش‌هاي رفتاري و فيزيولوژيک بعدي شوند. بعد از آسيب بافت، فعال شدن سمپاتونورال و نورواندوکرين (ناشي از عدم کنترل درد) مي‌توانند در نهايت منجر به پاسخ‌هاي بالقوه مضر متعدد از جمله تاکيکاردي، پرفشاري خون، هيپرگليسمي، سرکوب ايمني، کاهش جريان خون منطقه‌اي يا استاز وريدي و تجمع پلاکتي شود. در بيماران پرخطر (وجود بيماري همراه متعدد، کاهش ذخيره‌هاي فيزيولوژيک) يا آنهايي که تحت عمل‌هاي پرخطر قرار گرفته‌اند، اين پاسخ‌هاي پاتوفيزيولوژيک مي‌تواند منجر به افزايش موربيديته شوند. بعضي از تکنيک‌ها يا داروهاي مسکن از قبيل بيحسي منطقه‏اي- بي‏دردي استفاده شده براي درمان درد حاد پس از جراحي مي‌تواند اين پاسخ‌هاي پاتوفيزيولوژيک را تا حد بيشتري نسبت به اثر مسکن‌هاي سيستميک کاهش دهد و منجر به بهبودي پيامد تعدادي از بيماران شود.

اينکه درمان درد حاد ممکن است به طور کلي بر پيامد بيمار پس از جراحي تاثير داشته باشد کاملا روشن نيست، ولي داده‌ها حاکي از آن است که استفاده از تکنيک‌ها يا داروهاي مسکن خاص مي‌تواند روي موربيديته عمده پس از جراحي تاثير داشته باشد (کادر 1).

براي مثال بررسي دو پايگاه داده‌هاي بزرگ نشان داد که بي‏دردي اپيدورال پس از جراحي ممکن است با کاهش اندک اما معني‌دار مرگ‌ومير 30 روزه در بيماراني که تحت عمل جراحي بزرگ غير قلبي قرار گرفته بودند، همراه باشد. با اين حال اين اثر بايد محتاطانه تفسير شود، به علاوه مقاديرمطلق نيز (که تقريبا معادل درمان 477 نفر در يک مطالعه است) کوچک بوده است. براي موربيديته‌هاي عمده ديگر، داده‌ها اندکي فيراگيرتر مي‌باشند. نتايج چند فرا بررسي نشان داد که استفاده از بي‏دردي اپيدورال يا بلوک دائم پاراورتبرال با کاهش خطر عوارض ريوي پس از جراحي در بيماراني که تحت جراحي‌هاي بخش فوقاني شکم يا قفسه‌سينه قرار گرفته‌اند، همراه بوده است. استفاده از بي‏دردي اپيدورال پيش از جراحي نيز با کاهش عوارض تنفسي پس از جراحي‌هاي بزرگ شکمي همراه بوده است. با اين حال اثر بي‏دردي اپيدورال ممکن است به اندازه‌اي که قبلا تصور مي‏شد قابل توجه نباشد، زيرا بروز عوارض تنفسي در چند سال گذشته مرتبا کاهش يافته است.

فرا- بررسي‌ها در بيماراني که تحت جراحي‌هاي پرخطر کارديوتوراسيک و عروقي قرار گرفته‌اند حاکي از آن است که استفاده از بي‏دردي اپيدورال توراسيک پيش از جراحي ممکن است عوارض ريوي، ديس‌ريتمي‌هاي قلبي و عوارض کلي قلبي را کاهش دهد. توصيه‌هاي ويژه مبتني بر شواهد برپايه مرور نظام مند براي درمان درد پس از جراحي براي روش‌هاي مختلف جراحي ارايه شده‌اند.

داده‌ها حاکي از آن است که استفاده از يک رژيم ضد درد ممکن است در مقايسه با رژيم ديگر در ارتباط با پيامد بيمار محور اثر متفاوتي داشته باشد (براي مثال رضايتمندي از بي‌دردي). مثلا استفاده از بي‏دردي داخل وريدي تحت کنترل بيمار با اوپيوييدها در مقابل بي‏دردي متعارف با اوپيوييدها (براي مثال زماني که پرستار بنا به درخواست بيمار داروي ضد درد را تجويز مي‌کند) براي کنترل درد پس از جراحي، موجب بهبود کنترل درد و افزايش رضايت بيمار شده است. استفاده از تکنيک‌هاي بي‏دردي منطقه‌اي (براي مثال بي‏دردي عصب محيطي يا اپيدورال) با يک رژيم مبتني بر بيحسي موضعي با درجات بطور قابل ملاحظه پايينتر درد در مقايسه با آنچه در اوپيوييدهاي سيستميک ديده مي‌شود، همراه بوده است.

عليرغم اينکه داده‌ها حاکي از آن است که بهبود بي‏دردي پس از عمل موجب بهبود متعارف پيامدهاي بيماري شود، مدارک موجود درباره بهبود متعاقب در تعدادي از پيامدهاي بيمار محور ديگر از قبيل کيفيت زندگي و کيفيت بهبودي ناکافي هستند.

استفاده از بي‏دردي ترکيبي، راهکاري است که به طور همزمان از بيش از يک رده از تکنيک‌ها يا داروهاي بي‏دردي استفاده مي‌کند (جدول). اين روش به عنوان وسيله‌اي براي بهبود بي‌دردي از راه تاثيرات اضافي يا سينرژيک که آثار جانبي وابسته به اوپيوييد را کاهش مي‌دهد مورد حمايت قرار گرفته است.

اگرچه فرمول‏هاي زيادي وجود دارد که بر طبق آن مسکن‌ها مي‌توانند ترکيب شوند، بي‏دردي ترکيبي در واقع به عنوان ترکيب يک ضد درد اوپيوييد و غير اوپيوييد بايا بدون بلوک بيحسي منطقه‏اي شناخته مي‌شود که به طور معمول باعث بهبود تسکين و کاهش همزمان در بروز تعدادي از آثار جانبي مرتبط با اوپيوييدها (براي مثال کاهش تهوع، استفراغ پس از عمل جراحي و آرامبخشي)، احتمالا به دنبال حذف اوپيوييدها مي‌شود. در کل تحقيقات در زمينه بي‏دردي‌هاي ترکيبي با موفقيت فراگيري همراه نبوده است که تا حدودي به دليل وجود تعداد زيادي از متغيرها (از جمله دوزها يا داروها يا تکنيک‌هاي بي‏دردي متفاوت و نوع جراحي) در مطالعات وابسته مي‌باشد؛ با اين حال، تعدادي از کارآزمايي‏ها، بهبود نتايج يا بروز کمتر درد مزمن پس از جراحي را نشان داده‌اند.

عليرغم تقلب‌هاي علمي اخير در سطح بالا که منجر به استرداد چند مطالعه روي بي‏دردي ترکيبي گرديد، به نظر مي‌رسد مرورهاي نظام‏مند دقيق مي‌تواند اثر اينگونه گزارش‏ها را خنثي کند.

عموما فايده ترکيب عوامل غير اوپيوييد (بجز ترکيب پاراستامول با عوامل ضد التهاب غير استروييدي) براي بي‏دردي ترکيبي در دوره پس از عمل نامشخص است چون کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده در مقياس وسيع و داراي کيفيت مطلوب کمياب هستند. اگرچه تعداد زيادي داروي کمکي مورد استفاده قرار گرفته‌اند، در اينجا به شرح تعدادي از داروهاي جديدتر و اميدبخش‌تر مي‌پردازيم. گاباپنتين و پرگابالين که در اصل براي درمان تشنج توليد شده‌اند، براي درمان درد نوروپاتيک و اخيرا درد پس از جراحي استفاده شده‌اند. گاباپنتين و پرگابالين به يک زير واحد کانال کلسيمي دريچه‌دار وابسته به ولتاژ متصل مي‌شوند که بدين ترتيب مانع ورود کلسيم به داخل شده و از آزاد شدن نوروترانسميترهاي تحريکي جلوگيري مي‌کنند. مرور نظام‏مند کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده حاکي از آن است که استفاده از گاباپنتين، درد پس از جراحي، مصرف اوپيوييد و اثرات مضر وابسته به اوپيوييد را کاهش مي‌دهد اما با افزايش ميزان خواب‌آلودگي همراه است. مطالعات در دسترس بر روي پرگابالين در درمان درد حاد يا درد پس از جراحي اندک مي‌باشند. اگرچه يک مرور نظام‏مند اخير نشان داده شواهد به نفع استفاده از پرگابالين در سناريوهاي درد حاد ممکن است ناقص باشند، مطالعات بعدي متفاوت بوده‏اند. مطالعات بيشتري لازم است تا رژيم با دوز مناسب، تاثير بي‏دردي (پرگابالين) و هرگونه فايده طولاني مدت گاباپنتينوييدها روي درد حاد پس از جراحي را مشخص کند.

دکس‌مدتوميدين يک آگونيست آلفا-دو وريدي است که بيشتر به عنوان يک آرامبخش و داروهاي بي‏دردي در ICU استفاده شده است و وقتي قبل از جراحي استفاده شود ممکن است با مصرف کمتر اوپيوييد و بي‏دردي بهتر همراه باشد. تجويز بوپرنورفين که يک ضد درد اوپيوييدي با فعاليت آگونسيت نسبي گيرنده موو و آنتاگونيست گيرنده کاپا مي‌باشد به طور قابل توجهي طي چند سال گذشته افزايش يافته است و بيماراني‏ که بوپرنورفين دريافت کرده‌اند ممکن است پس از جراحي درد شديدي داشته باشند که به سادگي با دوزهاي معمول اوپيوييدها درمان نمي‌شود. دکس‌مدتوميدين مي‌تواند در درمان درد حاد پس از جراحي در بيماران درمان شده با بوپرنورفين مقاوم به اوپيوييد مفيد باشد، اما مطالعات بيشتري لازم است تا نقش اين داروهاي داخل وريدي را در رژيم‌هاي ترکيبي ضد درد بيشتر مشخص کند. کتامين يک داروي بيهوشي قديمي‌تر است که مي‌تواند هيپرآلژزي (پردردي) مرتبط با تجويز اوپيوييدها را کاهش دهد و تمايل به بکارگيري مجدد به دليل نقش جديد آن به عنوان داروي کمکي در بي‏دردي ترکيبي ديده شده است. يکي از علل تمايل دوباره به کتامين، توانايي آن در مهارگيرنده NMDA مي‌باشد که در ايجاد پر دردي و تحمل نقش محوري دارد. يک مرور نظام‏مند کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده از افزودن کتامين به تسکين وريدي با اوپيوييد تحت کنترل بيمار نشان داد که افزودن تزريق دوز پايين کتامين به کاهش قابل توجه ميزان درد و به طور کلي کاهش مصرف مورفين همراه بود. اگر چه به نظر نمي‌رسد تزريق دوز پايين کتامين با افزايش بروز اثرات سايکوميمتيک يا آثار سوء فارماکولوژيک همراه باشد، مطالعات بيشتري لازم است تا ثابت کند آيا فايده دراز مدت در کاهش بروز يا شدت PPP وجود دارد يا خير.

کاتترهاي عصب محيطي تکنيک ديگري است که در دهه اخير محبوبيت بيشتري يافته است. متخصص بيهوشي مي‌تواند اين کاتتر را در محل‌هاي متعددي وارد نمايد و وقتي که رژيم بي‏دردي مبتني بر بيحسي موضعي استفاده مي‌شود، کاتترهاي عصب محيطي بي‏دردي موثرتري در مقايسه با اوپيوييدهاي سيستميک فراهم مي‌کند و مي‌تواند باعث راه افتادن سريعتر بيمار و احتمالا در بعضي موارد کاهش طول مدت بستري شود. بعضي از مراکز اجازه خواهند داد در بيماران سرپايي از کاتترهاي محيطي استفاده شود که اين امر باعث ترخيص زود هنگام‏ترو بهبود سريع‏تر بيمار مي‌شود. به طور مرسوم، کارآيي بلوک‌هاي عصبي يا کاتترها جهت کنترل درد حاد پس از عمل جراحي با تکنيک‌هاي معروف به تکنيک‌هاي کور از قبيل تحريک عصبي آناتومي سطحي بوده است. افزايش استفاده از سونوگرافي جهت تعبيه بلوک‌هاي عصبي يا کاتترها اجازه مشاهده همزمان آناتومي بيمار را مي‌دهد (شکل 2)، بنابراين کارآيي بلوک‌هاي عصبي (شکل 3) را آسانتر مي‌کند که مي‌تواند منافع زيادي از قبيل افزايش ميزان موفقيت بلوک، کاهش زمان شروع بلوک و احتمالا بهبود کيفيت بلوک حسي مي‌شود.

يکي از منافع تئوريک تزريق بي‏دردي موضعي تحت هدايت سونوگرافي، کاهش ميزان عوارض از قبيل آسيب‌هاي نورولوژيک مي‌باشد. اما اين احتمال به طور قطع ثابت نشده است.

اگرچه اخيراً، پيشرفت‌هاي زيادي در گسترش داروها و تکنيک‌هاي بي‏دردي به وجود آمده، در اين مقاله، مطالعات مورد استفاده قرار گرفته يا آنهايي که به زودي در حوزه باليني در دسترس قرار مي‌گيرند شرح داده‌ شده‏اند. داروها و تکنيک‌هاي بي‏دردي که در اين بخش توضيح داده شده‌اند، در مراحل مختلف تدوين هستند و بسته به مکان پزشک ممکن است تاييد شده يا نشده باشند.

اگرچه داروهايي از قبيل اوپيوييدها يا داروهاي بيحسي موضعي وقتي که به عنوان بخشي از بي‏دردي بلوک عصب محيطي يا اپيدورال تجويز مي‌شوند قادرند بطور موثري درد را کنترل کنند، مدت زمان بي‏دردي زماني‏که اين داروها به صورت تک دوز به کار مي‌روند، محدود مي‌شود. اگر کنترل درد براي مدت طولاني مورد نظر باشد، اين داروها مي‌توانند از طريق کاتتر به صورت انفوزيون مداوم وارد بدن شوند. اما وارد کردن چنين کاتترهايي معمولا نياز به مهارت فني داشته و ممکن است در بعضي موارد کنترانديکه باشد. فرمولاسيون‌هاي جديد داروهاي ضد درد متداول براي طولاني کردن مدت بي‏دردي به بيشتر از 24 ساعت، تغيير کرده و ممکن است نياز به کاتترهاي دايمي را در بعضي شرايط باليني مرتفع کند.

بسياري از مطالعات حيواني تجويز بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي طولاني‌رهش را شرح داده‌اند. به طور معمول بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي در محفظه‌اي از جنس مواد قابل بازگشت به طبيعت قرار داده مي‌شوند که وقتي تجزيه مي‌شود اجازه رها شدن تدريجي را به ماده بيهوشي مي‌دهند. تاکنون قراردادن بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي درکپسول‌هايي از ليپوزوم‌ها، ليپوسفرها، ميکروسفرهاي اسيد پلي‌گليکوليکي و هيدروژل‌ها گزارش شده‌اند. بسياري از مطالعات حيواني مدت زمان طولاني بي‏دردي با اين عوامل را نشان داده‌اند. همچنين بعضي از داده‌هاي باليني حاکي از اين است که بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي طولاني‌رهش ممکن است به طور قابل‌توجهي مدت فعاليت بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي که به طور متداول استفاده مي‌شوند را افزايش دهند. با اين حال نگراني‌هايي در مورد اثرات مضر از قبيل نوروتوکيسيته و ميوتوکسيسيته وجود دارد. اگرچه داده‌هاي موجود حاکي از آن است که مدت زمان بي‏دردي موضعي مي‌تواند تا يک دوره چند روزه ادامه يابد، مطالعات باليني کمي انجام شده و بررسي‌هاي بيشتري بر روي بي‌خطر بودن اين عوامل پيش از اينکه بي‌حس‌کننده‌هاي طولاني‌رهش به طور روتين در حوزه‌هاي باليني مورد استفاده قرار گيرند مورد نياز است. با وجود تحقيقات گسترده، هيچ يک از فرمولاسيون‌ها به طور متداول جهت استفاده باليني در دسترس نيستند.

مورفين به طور معمول به صورت دوز واحد در فضاي اپيدورال يا اينتراتکال جهت کاهش درد پس از جراحي تجويز مي‌شود و معمولا طول مدت بي‏دردي پس از تجويز آن 24-12 ساعت مي‌باشد. اگر بي‏دردي براي بيش از 24 ساعت لازم باشد ممکن است بي‏دردي اپيدورال مداوم (پيوسته) با رژيم مبتني بر بي‏دردي موضعي ارجح باشد. اما اين روش در بعضي موارد از قبيل استفاده همزمان از رژيم‌ها يا داروهاي خاص ضد انعقاد کنترانديکه است. يک فرمولاسيون طولاني رهش مورفين اپيدورال که در محفظه‌اي از جنس ذرات با پايه ليپيد ميکروسکوپي قرار داده شده به طور باليني موجود است و نشان داده شده که پس از تجويز دوز واحد براي 48 ساعت باعث تخفيف درد مي‌شود. با وجود مدت طولاني بي‌دردي بدون نياز به کاتتراپيدورال پيوسته، يک مرور نظام‏مند از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار موجود از مورفين طولاني رهش حاکي از آنست که اين فرمولاسيون ممکن است با افزايش بروز دپرسيون تنفسي در مقايسه با زمانيکه بي‏دردي داخل وريدي با مورفين تحت کنترل خود بيمار ايجاد مي‌شود همراه باشد.

فرمولاسيون مرسوم (غيرفعال) ترانس درمال براي درمان روتين درد حاد يا درد پس از جراحي در بيماران بدون سابقه استفاده از اوپيوييد توصيه شده، تا حدي به دليل اينکه پس از استعمال چسب داروي ترانس درمال فنتانيل، 12-6 ساعت زمان لازم است تا غلظت پلاسمايي لازم فنتانيل جهت بي‏دردي به دست آيد. فرمولاسيون جديدتري از اين سيستم ترانس درمال فنتانيل ايجاد شده که از يک جريان مستقيم با شدت کم (يونتوفورزيس) استفاده مي‌کند که اجازه انتقال سريعتر فنتانيل از برچسب دارو به داخل پوست و گردش خون موضع را مي‌دهد. اين نوع از پوست فنتانيل به بيمار اجازه مصرف دوز مورد تقاضاي 40 ميکروگرم فنتانيل را با يک وقفه 10 دقيقه‌اي مي‏دهد با الگويي که مي‌توان آن را بي‏دردي ترانس درمال تحت کنترل بيمار ناميد.

کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهد‌دار موجود حاکي از آنست که اين سيستم بي‏دردي مشابه با وضعيت بي‏دردي داخل وريدي تحت کنترل بيمار با مورفين ايجاد مي‌کند. توزيع ترانس درمان يونتوفورتيک فنتانيل قبلا توسط اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات متحده (FDA) و سازمان‌هاي نظارتي اروپا تاييد شده بود ولي به دليل چالش‌هاي فني به طور داوطلبانه از رده خارج شد. اين محصول همچنان در فرآيند توليد قرار دارد اما نقش ويژه آن در درد حاد پس از عمل براي اين نوع جديد از برچسب دارويي فنتانيل نامشخص است.

ايلئوس پس از جراحي يکي از عوارض جراحي است که مي‌تواند با افزايش موربيديته، هزينه بيمارستاني و مدت زمان باقي ماندن در بيمارستان همراه باشد. اگرچه دليل ايلئوس پس از عمل به طور معمول چند عاملي است، اوپيوييدهاي مورد استفاده در درمان درد حاد مي‌توانند ايلئوس پس از عمل را تشديد کنند. آنتاگونسيت‌هاي گيرنده موو اوپيوييدي محيطي (براي مثال متيل نالتروکسان و آلويموپان) توليد شده‌اند تا ضمن فراهم نمودن بي‏دردي، اثرات مضر اوپيوييدها را روي ايلئوس پس از عمل بکاهند. کارآزمايي‌هاي موجود حاکي از آن است که آنتاگونسيت‌هاي گيرنده موو اوپيوييدي محيطي، ظاهرا بازگشت عملکرد لوله گوارش را در بيماراني که تحت رزکسيون روده قرار گرفته‌اند، بدون ايجاد اختلال در بي‏دردي مرکزي به واسطه اوپيوييدها، تسريع مي‌کند. داروهاي نالتروکسان و آلويموپان از لحاظ باليني در دسترس بوده و به نظر مي‌رسد به خوبي تحمل شوند؛ اما نگراني‌هايي در رابطه با آلويموپان وجود دارد که در يک مطالعه با افزايش بروز انفارکتوس ميوکاردي همراه بوده است. مانند بقيه داروهاي جديد، نقش دقيق اين داروها در درمان درد حاد ثابت نشده است ولي ممکن است براي بيماراني که ايلئوس فلجي پس از جراحي دارند، مفيد باشد.

انفيلتراسيون زيرجلدي بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي براي مدت‏هاي طولاني روشي براي درمان درد پس از عمل بوده است؛ اما کارآيي اين داروها به مدت زمان بي‏دردي بي‌حس‌کننده موضعي محدود مي‌باشد (به طور معمول 8-4 ساعت در اکثر موارد). در طول دهه گذشته در استفاده از دستگاه‌هاي الاستومري يکبار مصرف که اجازه تزريق بيحس کننده موضعي را در طول دوره چند روزه در مورد بيماران سرپايي مي‌دهد، علاقه زيادي وجود داشته است. اين تکنيک نسبتا آسان که به طور معمول جراح را ملزم مي‌کند به طور مستقيم کاتترها را پس از اتمام روند جراحي درون زخم‌ها قرار دهد، مي‌تواند به طور وسيع استفاده شده، از نظر تکنيکي موثر است و بي‏دردي قابل قبولي فراهم مي‌کند که همراه با کاهش نياز به اوپيوييدها و اثرات ناخواسته آنها مي‌باشد. يک نگراني در مورد انفوزيون بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي به صورت داخل مفصلي، همراهي اين تکنيک با کندروليز فاجعه بار است.

چندين روش‌ مکمل و جايگزين براي بي‏دردي پس از عمل تا حدي مورد بررسي قرار گرفته‌اند، با اين وجود تعداد مطالعات با کيفيت مطلوب اندک هستند. طب سوزني پيش از جراحي ممکن است يک مکمل با ارزش براي درمان درد حاد پس از عمل باشد زيرا يک مرور نظام‏مند مرکب از 15 کارآزمايي تصادفي شده شاهددار کاهش قابل توجهي در مصرف اوپيوييد، خطر عوارض جانبي مربوط به اوپيوييد (براي مثال تهوع) و شدت درد پس از عمل در 8 و 72 ساعت در اين گروه نشان داده است. يک مرور نظام‏مند ديگر از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده روي درمان درد پس از عمل با طب سوزني لاله گوش نشان داد که در 8 مورد از 9 کارآزمايي، طب سوزني لاله گوش براي کنترل کاهش درد پس از عمل برتر بوده است. چند مرور نظام‏مند بررسي کننده تحريک الکتريکي از راه پوست (TENS) براي تسکين درد پس از عمل نشان مي‌دهد که TENS ممکن است با کاهش استفاده از داروهاي بي‏دردي پس از عمل همراه بوده، به عنوان مکمل درمان‌هاي ديگر براي درد متوسط پس از توراکوتومي مفيد باشد. مزاياي استفاده از روش‌هاي ديگر کمتر مشخص است. گوش دادن به موسيقي در مدت زماني که درد حاد پس از جراحي وجود دارد، مي‌تواند با کاهش درد و کاهش نياز به اوپيوييد همراه باشد، اما حد کلي اين فوايد کوچک بوده و اهميت باليني آنها غير قطعي است. اثر درمان با روش‏هاي آرامسازي (relaxation)، ماساژ يا هيپنوتيزم يا پيشنهاد به درمان درد حاد پس از جراحي حين عمل فعلا به دليل کم بودن اطلاعات با کيفيت مطلوب نامشخص است.

با وجود اينکه درد پس از جراحي در بعضي مواقع به طور کامل کنترل نمي‏شود و دليل آن به طور کامل مشخص نيست، درک جامع مکانيسم‌هاي آن و تدوين چندين رويکرد درماني در چند سال گذشته به طور قابل ملاحظه‌اي کنترل درد را بهبود بخشيده است. استفاده از تکنيک‌هاي بي‏دردي موثرتر (از قبيل بي‏دردي منطقه‌اي) نه تنها براي بي‏دردي بهتر مفيد است بلکه براي بهبود نتايج متعارف خصوصا در بيماران پرخطر يا آنهايي که تحت اعمال جراحي با خطر بالا قرار مي‌گيرند نيز اهميت دارد.

در نهايت مطالعات بيشتر روي عوامل پيش‌بيني‌کننده درد پس از جراحي و درد مزمن پس از عمل، کارآيي رژيم‌هاي بي‏دردي ترکيبي خاص و رشد فناوري‌هاي نويدبخش جديد ممکن است به دستاوردهاي قابل توجه در درمان درد حاد پس از جراحي و کاهش بالقوه در اختلالات توام با درد مداوم، منجر شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۰، دکتر رضا هژبرپور