پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

بر اساس آمار سازمان جهاني بهداشت (WHO)، 7/0 از کل مرگ‌ها در جهان (يعني بيش از 500 هزار مرگ در هر سال) بر اثر غرق‌شدگي‌هاي غير عمدي رخ مي‌دهد. از آن‌جا که بعضي از موارد غرق‌شدگي مرگبار جزء اين دسته از مرگ‌ها بر اساس کدهاي نظام طبقه‌بندي بين‌المللي بيماري‌ها (ICD) قرار نمي‌گيرند، احتمالا اين آمار حتي در کشورهاي ثروتمند هم کمتر از حد واقعي است و مثلا غرق‌شدگي‌هاي ناشي از سيل، سونامي و حوادث کشتي‌راني را دربر نمي‌گيرد. غرق‌شدگي علت اصلي مرگ پسران 14-5 ساله در سراسر جهان است. در ايالات متحده غرق‌شدگي دومين علت اصلي مرگ‌هاي مرتبط با آسيب در کودکان 4-1 ساله محسوب مي‌شود و با ميزان مرگ 3 مورد به ازاي هر 100 هزار نفر همراه است. در بعضي از کشورها از قبيل تايلند، ميزان مرگ ناشي از غرق‌شدگي در کودکان 2 ساله حتي به 107 مورد به ازاي هر 100 هزار نفر مي‌رسد. در بسياري از کشورهاي آفريقا و آمريکاي مرکزي ميزان بروز غرق‌شدگي نسبت به ايالات متحده 20-10 برابر بيشتر است. عوامل خطر کليدي براي غرق‌شدگي عبارتند از جنس مذکر، سن زير 14 سال، مصرف الکل، درآمد پايين، تحصيلات اندک، سکونت در نواحي روستايي، سکونت در نواحي کنار آب، رفتار پرخطر، و عدم نظارت. در مبتلايان به صرع، خطر غرق‌شدگي 19-15 برابر افراد فاقد اين بيماري است. بر اساس برآوردهاي نفر- زمان تعديل‌شده بر اساس ميزان مواجهه، ميزان مرگ‌هاي ناشي از غرق‌شدگي تقريبا 200 برابر تصادفات وسايل نقليه خواهد بود. هزينه غرق‌شدگي‌هاي ساحلي در ايالات متحده سالانه بيش از 273 ميليون دلار و در برزيل بيش از 228 ميليون دلار برآورد شده است. به ازاي هر فردي که در اثر غرق‌شدگي جان خود را از دست مي‌دهد، 4 نفر ديگر به دليل غرق‌شدگي‌هاي غير مرگبار نياز به خدمات بخش اورژانس پيدا مي‌کنند.

تعاريف و اصطلاحات

بر اساس تعريف جديد پذيرفته‌شده توسط WHO در سال 2002، «غرق‌شدگي فرايند تجربه اختلال تنفسي ناشي از فرورفتگي (submersion) يا غوطه‌وري (immersion) در مايعات است». فرايند غرق‌شدگي با اختلال تنفسي شروع مي‌شود که ناشي از فرورفتن راه هوايي فرد به سطحي پايين‌تر از سطح آب (در حالت فرورفتگي) يا شتک زدن آب به صورت فرد (در حالت غوطه‌وري) است. اگر فرد در هر نقطه از اين فرايند نجات پيدا کند، فرايند غرق‌شدگي متوقف مي‌شود که به اين حالت غرق‌شدگي غيرمرگبار اطلاق مي‌گردد. اما اگر فرد در هر نقطه از اين فرايند در نتيجه غرق‌شدگي فوت کند، عبارت غرق‌شدگي مرگبار براي وي به کار خواهد رفت. هرگونه حادثه فرورفتگي يا غوطه‌وري در آب که با شواهد اختلال تنفسي همراه نباشد، بايد «نجات از آب» تلقي شود، نه غرق‌شدگي. از کاربرد عباراتي مثل «در شرف غرق‌شدگي» (near drowning)، «غرق‌شدگي خشک در برابر خيس»، «غرق‌شدگي ثانويه»، «غرق‌شدگي فعال يا غير فعال» و «شروع تاخيري ديسترس تنفسي» بايد اجتناب شود. يک روش يکسان براي گزارش داده‌هاي مربوط به حوادث پس از غرق‌شدگي، به منظور فراهم شدن امکان مقايسه بين مراکز پزشکي مختلف، پذيرفتن چارچوب اوتشتاين (Utstein) براي طبقه‌بندي غرق‌شدگي است.

هنگامي که فرد غرق‌شده ديگر نمي‌تواند راه هوايي خود را پاک نگه دارد، آب واردشده به دهان به صورت ارادي به بيرون تف شده يا بلعيده مي‌شود. پاسخ هوشيارانه بعدي، حبس نفس است ولي اين حالت نمي‌تواند بيشتر از حدود يک دقيقه تداوم داشته باشد. هنگامي که سائق تنفس از ميزان مقاومت فرد بيشتر شود، مقداري از آب به درون راه‌هاي هوايي آسپيره مي‌گردد و سرفه به عنوان يک پاسخ رفلکسي روي مي‌دهد. گاهي اسپاسم حنجره ايجاد مي‌شود ولي در چنين مواردي با شروع هيپوکسي مغزي، اين اسپاسم به سرعت پايان مي‌يابد. اگر فرد نجات داده نشود، آسپيره کردن آب ادامه مي‌يابد و هيپوکسمي به سرعت باعث از دست رفتن هوشياري و آپنه مي‌شود. توالي بدتر شدن ريتم قلبي معمولا به اين صورت است: تاکي‌کاردي، برادي‌کاردي، فعاليت الکتريکي بدون نبض و نهايتا آسيستول. کل فرايند غرق‌شدگي از فرورفتگي يا غوطه‌وري در آب تا ايست قلبي، معمولا طي چند ثانيه تا چند دقيقه طول مي‌کشد اما در شرايط نامعمول از قبيل هيپوترمي يا غرق‌شدگي در آب يخ اين فرايند مي‌تواند تا يک ساعت طول بکشد.

اگر فرد زنده نجات پيدا کند، تصوير باليني عمدتا بر حسب ميزان آب آسپيره‌شده و اثرات آن تعيين مي‌شود. وجود آب در آلوئول‌ها به شسته شدن و اختلال عملکرد سورفاکتانت منجر مي‌گردد. آسپيراسيون آب شور و آب شيرين با وجود تفاوت‌هايي در گراديان اسموتيک، باعث درجات مشابه آسيب مي‌شود. در هر دو حالت، اثر گراديان اسموتيک بر غشاي بسيار ظريف آلوئولي- مويرگي به گسيختگي تماميت اين غشا منجر مي‌گردد. اين امر باعث افزايش نفوذپذيري غشا و تشديد جابجايي مايع، پلاسما و الکتروليت‌ها مي‌شود. نماي باليني آسيب واردشده به غشاي آلوئولي- مويرگي عبارت است از ادم ريوي حجيم و غالبا خوني که تبادل اکسيژن و دي‌اکسيد کربن را کاهش مي‌دهد. اثرات ترکيبي وجود مايع در ريه‌ها، از بين رفتن سورفاکتانت و افزايش نفوذپذيري غشاي آلوئولي- مويرگي باعث ايجاد اين مشکلات مي‌شود: کاهش ظرفيت ريه، افزايش مناطق داراي نسبت تهويه به خونرساني صفر يا بسيار پايين در ريه‌ها، آتلکتازي و اسپاسم برونش.

اگر احياي قلبي- عروقي (CPR) لازم باشد، خطر ايجاد آسيب عصبي مشابه ساير موارد ايست قلبي خواهد بود. با اين حال، هيپوترمي همراه با غرق‌شدگي مي‌تواند به عنوان يک مکانيسم محافظتي عمل کند که به فرد اجازه مي‌دهد تا پس از فرورفتگي‌هاي طولاني‌مدت زير آب زنده بماند. هيپوترمي مي‌تواند مصرف اکسيژن را در مغز کاهش دهد و آنوکسي سلولي و تخليه ATP را به تاخير بيندازد. هيپوترمي فعاليت الکتريکي و متابوليک مغز را به صورتي وابسته به دما کاهش مي‌دهد. ميزان مصرف اکسيژن در مغز به ازاي هر 1 درجه کاهش دما در محدوده 37-20 درجه سانتي‌گراد، تقريبا 5 کاهش مي‌يابد.

بسياري از افراد غرق‌شده مي‌توانند به خودشان کمک کنند يا به موقع توسط رهگذران يا گروه حرفه‌اي نجات غريق نجات يابند. در نواحي فعاليت گروه نجات غريق، کمتر از 6 کل افراد نجات‌يافته نياز به مراقبت پزشکي پيدا مي‌کنند و فقط 5/0 نيازمند CPR مي‌شوند. در حالي که در يک گزارش مربوط به افراد نجات‌يافته توسط رهگذران، تقريبا 30 افراد نجات‌يافته از غرق‌شدگي به CPR نياز پيدا کردند. نجات‌دهندگان آموزش‌نديده بايد مواظب باشند که خودشان هم غرق نشوند و لذا در صورت امکان بايد از بيرون آب به فرد کمک کنند. تکنيک‌هاي نجات ايمن عبارتند از رساندن يک شي‌ء از قبيل ميله، حوله يا شاخه درخت يا انداختن يک شيء شناور به سمت غريق. در اغلب موارد از اين واکنش‌هاي سريع و بي‌خطر غفلت مي‌شود لذا اين موارد را بايد به عنوان جزئي از برنامه‌هاي ايمني در آب آموزش داد.

درخواست کمک از کارکنان اورژانس‌‌هاي پزشکي و انجام فوري عمليات نجات و احيا بسيار مهم است. فرد در صورتي که هوشيار باشد، بايد به خشکي منتقل شود و حمايت‌هاي حياتي پايه⁽¹⁾ در اولين فرصت ممکن شروع گردد. در افراد غير هوشيار، شروع احيا در آب در مقايسه با صرف وقت براي انتقال غريق به خشکي، مي‌تواند احتمال پيامد مطلوب را به بيش از 3 برابر افزايش دهد. با اين حال، احيا در آب فقط در صورتي امکان‌پذير است که توسط يک نجات‌دهنده بسيار ماهر انجام شود و فقط تهويه را (بدون ماساژ) دربر بگيرد. تلاش براي ماساژ قفسه سينه تا زماني که نجات‌دهنده و غريق در آب‌هاي عميق قرار دارند بي‌فايده است و لذا ارزيابي از نظر وجود نبض نيز قبل از رساندن به خشکي فايده‌اي ندارد. افراد غرق‌شده‌اي که فقط دچار ايست تنفسي باشند معمولا به دادن چند تنفس نجات‌بخش پاسخ مي‌دهند. در صورت عدم پاسخ فرد به تهويه بايد وي را دچار ايست قلبي در نظر گرفت و هرچه سريع‌تر به خشکي منتقل کرد تا CPR موثر براي وي شروع شود.

آسيب فقرات گردني در کمتر از 5/0 افراد غرق‌شده رخ مي‌دهد و بي‌حرکت ساختن فقرات در آب فقط در مواردي انديکاسيون دارد که شک قوي به آسيب سر يا گردن وجود داشته باشد (مثلا حوادث مرتبط با شيرجه زدن، اسکي روي آب، موج‌سواري يا قايق‌راني). هنگام نجات فرد از آب، نجات‌دهندگان بايد تلاش کنند که فرد را در وضعيت عمودي و راه هوايي را باز نگه دارند زيرا اين کار به پيشگيري از استفراغ و آسپيراسيون بيشتر آب و محتويات معده کمک مي‌کند.

هنگامي که فرد به خشکي منتقل شد، بايد در وضعيت خوابيده به پشت در حالي که سر و تنه در يک سطح قرار داشته باشند (معمولا موازي با خط ساحلي)، قرار بگيرد. سپس بايد بررسي‌هاي استاندارد از نظر پاسخ‌دهي و تنفس انجام شوند. در صورتي که فرد هوشيار نباشد ولي تنفس داشته باشد، بايد در وضعيت بهبود (يعني لترال دکوبيتوس) قرار بگيرد. در صورتي که فرد تنفس نداشته باشد، انجام تهويه نجات‌بخش ضرورت دارد. بر خلاف ايست قلبي اوليه، غرق‌شدگي مي‌تواند باعث الگوي تنفس بريده‌بريده (gasping) يا آپنه با وجود داشتن ضربان قلب شود لذا چنين فردي ممکن است فقط به تهويه نياز داشته باشد.

ايست قلبي ناشي از غرق‌شدگي عمدتا به خاطر کمبود اکسيژن رخ مي‌دهد. به همين دليل، مهم است که CPR در اين افراد از توالي سنتي راه هوايي- تنفس- گردش خون (ABC) تبعيت کند؛ نه از توالي گردش خون- راه هوايي- تنفس (CAB). يعني شروع با 5 تنفس نجات‌بخش اوليه، سپس 30 ماساژ قفسه سينه، و سپس ادامه با 2 تنفس نجات‌بخش و 30 ماساژ قفسه سينه تا زماني که نشانه‌هاي حياتي مجددا ظاهر شوند، فرد نجات‌دهنده خسته شود يا حمايت‌هاي حياتي پيشرفته⁽¹⁾ در دسترس قرار گيرند. شوراي احياي اروپا⁽²⁾ توصيه کرده که در موارد غرق‌شدگي به جاي 2 تنفس نجات‌بخش اوليه، 5 تنفس داده شود زيرا به دليل تداخل آب موجود در راه‌هاي هوايي با باز شدن موثر آلوئول‌ها، انجام تهويه در ابتداي امر دشوارتر است. انجام CPR صرفا با ماساژ قفسه سينه، فقط در يک‌جا توصيه نمي‌شود و آن غرق‌شدگي است.

شايع‌ترين عارضه حين تلاش براي احياي افراد غرق‌شده، برگشتن محتويات معده است که در بيش از 65 افراد نيازمند تنفس نجات‌بخش به تنهايي و در 86 افراد نيازمند CPR ديده مي‌شود. وجود مواد استفراغي در راه هوايي اغلب باعث آسيب بيشتر ناشي از آسپيراسيون و اختلال اکسيژن‌رساني مي‌شود. از اقدام فعال براي خارج کردن آب از راه هوايي (به وسيله فشار روي شکم يا پايين قرار دادن سر بيمار) بايد خودداري شود زيرا اين کارها باعث اختلال در شروع تهويه مي‌گردند، خطر استفراغ را تا حد زيادي افزايش مي‌دهند و باعث افزايش قابل ملاحظه خطر مرگ‌ومير نيز مي‌شوند. احياي افراد غرق‌شده اغلب در شرايط سخت و کاملا متفاوتي صورت مي‌گيرد. ممکن است انتقال فرد به خشکي دشوار باشد و تاخير زيادي نيز تا رسيدن کارکنان اورژانس پيش بيايد. ولي از سوي ديگر، افراد غرق‌شده عموما جوان هستند و ميزان احياي موفق در آن‌ها نسبت به افراد مسن‌تر بيشتر خواهد بود. علت اين امر غالبا آن است که هيپوترمي روي افراد جوان سريع‌تر اثر مي‌کند و لذا شانس احياي موفق افزايش مي‌يابد.

علاوه بر ارايه فوري حمايت‌هاي حياتي پايه، مهم است که گروه‌ ارايه‌دهنده حمايت‌هاي حياتي پيشرفته نيز هرچه زودتر فراخوانده شوند. به دليل وجود تفاوت‌هاي گسترده در تظاهرات باليني غرق‌شدگي، از يک نظام طبقه‌بندي با 6 درجه استفاده مي‌شود که درجات بالاتر در آن به معناي اختلال شديدتر است. اين نظام طبقه‌بندي مي‌تواند به تعيين سطح خطر و هدايت مداخلات کمک کند (شکل 1).

افراد مبتلا به آسيب ريوي ممکن است در ابتدا بتوانند با افزايش سرعت تنفس اکسيژن‌رساني کافي را حفظ کنند؛ لذا با تجويز اکسيژن از طريق ماسک صورت با سرعت 15 ليتر در دقيقه قابل درمان هستند. لوله‌گذاري داخل ناي و تهويه مکانيکي زودهنگام در صورتي انديکاسيون دارد که بيمار نشانه‌هاي بدتر شدن يا خستگي را نشان بدهد (درجه 3 يا 4). پس از لوله‌گذاري امکان اکسيژن‌رساني و تهويه موثر در اکثر افراد ميسر مي‌گردد. اگرچه ممکن است به خاطر ادم ريه مايع فراواني در لوله داخل ناي ظاهر شود، انجام ساکشن مي‌تواند به اکسيژن‌رساني لطمه بزند و کاربرد آن بايد در مقابل نياز به تهويه و اکسيژن‌رساني سنجيده شود. ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي پيش از بيمارستان بايد اطمينان حاصل کنند که اکسيژن‌رساني کافي براي حفظ سطح اشباع شرياني بين 96-92 و نيز بالا آمدن کافي قفسه سينه حين تهويه وجود داشته باشد. تهويه با فشار مثبت انتهاي بازدمي (PEEP) بايد هرچه زودتر شروع شود تا اکسيژن‌رساني افزايش يابد.

گرفتن رگ از وريدهاي محيطي روش ارجح تجويز دارو در شرايط پيش از بيمارستان است. به عنوان يک روش جايگزين مي‌توان از مسير داخل استخواني (intraosseous) استفاده کرد. تجويز داروها از طريق لوله داخل ناي توصيه نمي‌شود. اگر افت فشار خون با اکسيژن‌رساني اصلاح نگردد، صرف‌نظر از شور يا شيرين بودن آب آسپيره‌شده، بايد انفوزيون سريع کريستالوييد تجويز شود.

ريتمي که موارد ايست قلبي ناشي از غرق‌شدگي (درجه 6) با آن مراجعه مي‌کنند، معمولا آسيستول يا فعاليت الکتريکي بدون نبض است. فيبريلاسيون بطني به ندرت گزارش مي‌شود اما در اين موارد ممکن است رخ بدهد: وجود سابقه بيماري عروق کرونر، مصرف نوراپي‌نفرين يا اپي‌نفرين (که ممکن است تحريک‌پذيري ميوکارد را افزايش دهد)، يا وجود هيپوترمي شديد. طي CPR اگر تهويه و ماساژ قفسه سينه باعث فعاليت قلب نشود، تزريق مجموعه‌اي از دوزهاي وريدي نوراپي‌نفرين يا اپي‌نفرين (1 ميلي‌گرم يا 01/0 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در هر دوز) را مي‌توان مد نظر قرار داد. به دليل مکانيسم‌هاي ايست قلبي ناشي از هيپوکسي و اثرات هيپوترمي، در صورت ناموثر بودن دوزهاي اوليه مي‌توان از دوز بالاتر دارو استفاده کرد- هرچند در اين مورد اختلاف نظر وجود دارد.

هزينه- اثربخشي تعبيه دستگاه‌هاي دفيبريلاتور خارجي خودکار (AED) در مراکز فعاليت‌هاي آبي، مورد اختلاف نظر است. آسيستول ريتم غالب ايست‌هاي قلبي در موارد غرق‌شدگي را تشکيل مي‌دهد. البته در مراکز فعاليت‌هاي آبي ايست‌هاي قلبي به دلايلي غير از غرق‌شدگي هم ممکن است رخ بدهند و از اين نظر، دسترسي به دستگاه AED مي‌تواند حيات‌بخش باشد. در جدول 1 توصيه‌هاي مربوط به زمان شروع CPR و ميزان ادامه آن در موارد غرق‌شدگي به صورت خلاصه ذکر شده‌اند.

اکثر افراد غرق‌شده فقط مقدار اندکي آب را آسپيره مي‌کنند يا اصلا دچار آسپيراسيون نمي‌شوند. اين افراد خودبه‌خود بهبود پيدا مي‌کنند. کمتر از 6 از کل افراد نجات‌يافته توسط گروه نجات غريق به مراقبت پزشکي در بيمارستان نياز خواهند داشت.

هنگامي که از باز بودن راه هوايي اطمينان حاصل شد، اکسيژن‌رساني بهبود يافت، گردش خون پايدار شد و لوله معده تعبيه گرديد، از پوشش مناسب براي حفظ حرارت استفاده مي‌شود. سپس معاينه فيزيکي، راديوگرافي قفسه سينه و اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني (ABG) انجام مي‌گيرد. اسيدوز متابوليک در اکثر بيماران رخ مي‌دهد که معمولا با تلاش خودبه‌خودي بيمار براي افزايش تهويه دقيقه‌اي، يا در موارد تهويه مکانيکي با اضافه کردن تهويه دقيقه‌اي (35-30 ليتر در دقيقه) يا حداکثر فشار دمي (PIP) (به ميزان 35 سانتي‌متر آب) اصلاح مي‌شود. استفاده روتين از بي‌کربنات سديم توصيه نمي‌گردد. شرح حال حوادث پيرامون غرق‌شدگي بايد اطلاعاتي در مورد فعاليت‌هاي نجات و احيا و هر گونه بيماري فعلي يا قبلي را شامل شود. غرق‌شدگي گاهي به خاطر يک آسيب يا بيماري طبي (مثل تروما، صرع يا آريتمي قلبي) ايجاد مي‌گردد که وجود چنين بيماري‌هايي بر تصميم‌گيري‌هاي درماني موثر است.

اگر بيمار بدون علتي مشخص به درمان پاسخ ندهد، بررسي سم‌شناسي و CT اسکن سر و گردن بايد مد نظر قرار گيرد. اندازه‌گيري الکتروليت‌ها، نيتروژن اوره خون، کراتينين و هماتوکريت به ندرت مفيد است؛ زيرا چنين اختلالاتي معمولا ديده نمي‌شوند و اصلاح اختلالات الکتروليتي نيز به ندرت مورد نياز است.

افرادي که بدون نياز به درمان کمکي از اکسيژن‌رساني شرياني خوبي برخوردارند و هيچ گونه موربيديته همراهي ندارند مي‌توانند به صورتي بي‌خطر مرخص شوند. براي تمام بيماراني که تظاهرات درجه 6-2 دارند، بستري کردن توصيه مي‌شود. در مورد اکثر بيماران داراي تظاهرات درجه 2 تجويز غير تهاجمي اکسيژن طي 8-6 ساعت باعث طبيعي شدن وضعيت باليني مي‌گردد و سپس اين افراد را مي‌توان به منزل فرستاد. بيماراني که وضعيت باليني آن‌ها بدتر مي‌شود، جهت پيگيري طولاني‌مدت در يک واحد مراقبت‌هاي حد واسط بستري مي‌گردند. بيماران داراي تظاهرات درجه 6-3 که معمولا نياز به لوله‌گذاري داخل ناي و تهويه مکانيکي دارند، در بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) بستري مي‌شوند.

در حال حاضر درمان بيماران نجات‌يافته از غرق‌شدگي در ICU مشابه مبتلايان به سندرم ديسترس تنفسي حاد (ARDS) است. در اين موارد بايد از راهکارهاي مربوط به تهويه در ARDS تبعيت شود. با اين حال، چون ضايعه ريوي در مبتلايان به غرق‌شدگي ناشي از آسيب موضعي و موقتي است، ديسترس تنفسي در اين بيماران نسبت به مبتلايان به ARDS تمايل به بهبود سريع‌تر دارد و سکل ريوي ديرهنگام نيز ناشايع است. معمولا بهتر است که حتي در صورت طبيعي بودن تبادل گازها (نسبت فشار نسبي اکسيژن شرياني به کسر اکسيژن دمي بيشتر از 250)، حداقل تا 24 ساعت تلاشي براي جدا کردن فرد از دستگاه تهويه مکانيکي آغاز نشود. علت اين امر آن است که آسيب‌هاي موضعي ريه ممکن است هنوز به ميزان کافي بهبود نيافته باشند و ادم ريه رخ بدهد که لوله‌گذاري مجدد داخل ناي را ايجاب کند و منجر به اقامت طولاني در بيمارستان و موربيديته بيشتر شود. شواهد بسيار اندکي در مورد ارزش درمان با گلوکوکورتيکوييدها براي کاهش آسيب ريوي در اين بيماران وجود دارد. اين درمان ممکن است اثرات مفيدي روي برونکواسپاسم داشته باشد ولي فقط بايد زماني مد نظر قرار گيرد که درمان با گشادکننده‌هاي برونش با شکست مواجه شده باشد.

به علت نماي اوليه آب موجود در ريه‌ها در راديوگرافي، اغلب در ابتدا تشخيص پنوموني به اشتباه گذاشته مي‌شود. در مجموعه‌اي از بيماران بستري‌شده، فقط 12 از افراد نجات‌يافته از غرق‌شدگي دچار پنوموني بودند و به درمان آنتي‌بيوتيکي نياز داشتند. تجويز پروفيلاکتيک آنتي‌بيوتيک‌ها باعث انتخاب طبيعي ارگانيسم‌هاي مقاوم‌تر و مهاجم‌تر خواهد شد. بهترين کار آن است که بيمار به صورت روزانه از نظر تب، لکوسيتوز پايدار، وجود ارتشاحات ريوي پايدار يا جديد، واکنش لکوسيتي در محتويات ناي و نيز کشت و آنتي‌بيوگرام نمونه‌هاي خلط گرفته‌شده از اين محتويات، بررسي شود. به علاوه، براي پايش بيماران منتخب از نظر عفونت ريه و در موارد نادر به منظور پاکسازي درماني توپي‌هاي خلط (mucus plugs) يا مواد جامد، مي‌توان برونکوسکوپي انجام داد.

شروع زودهنگام پنوموني مي‌تواند ناشي از آسپيراسيون آب آلوده، فلور ميکروبي خود بدن يا محتويات معده باشد. آسپيراسيون آب استخرهاي شنا به ندرت باعث پنوموني مي‌شود. خطر پنوموني در صورت تهويه مکانيکي طولاني‌مدت افزايش مي‌يابد و ممکن است در روز سوم يا چهارم بستري که ادم ريه تقريبا از بين رفته، شناسايي شود. اين پنوموني غالبا با پاتوژن‌هاي بيمارستاني مرتبط است. زماني که اين تشخيص گذاشته مي‌شود درمان تجربي با آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف با پوشش محتمل‌ترين پاتوژن‌هاي گرم مثبت و منفي، بايد شروع گردد. درمان قطعي با حاضر شدن جواب کشت و آنتي‌بيوگرام مشخص مي‌شود. در موارد غرق‌شدگي عفونت‌هاي قارچي و بي‌هوازي را نيز بايد مد نظر قرار داد ولي در مورد آن‌ها مي‌توان تا حاضر شدن جواب کشت‌ها صبر کرد.

در بعضي از بيماران عملکرد ريه آن‌قدر خراب مي‌شود که اکسيژن‌رساني کافي فقط با استفاده از اکسيژن‌رساني غشايي خارج بدني (ECMO) ميسر است. براي اين بيماران بسيار بدحال استفاده از سورفاکتانت مصنوعي، اکسيد نيتريک استنشاقي، و تهويه نسبي در محيط مايع با پرفلوروکربن‌ها تحت بررسي قرار دارد اما در حال حاضر هيچ‌کدام از اين درمان‌ها قابل توصيه نيستند.

در اکثر افرادي که از غرق‌شدگي نجات مي‌يابند، گردش خون با دادن اکسيژن، انفوزيون سريع کريستالوييدها و بازگرداندن دماي طبيعي بدن به حد کفايت برمي‌گردد. بروز زودهنگام اختلال عملکرد قلب ممکن است در بيماران دچار تظاهرات درجه 6-4 رخ بدهد که در اين صورت يک جزء قلبي هم به ادم ريوي غير قلبي بيماران اضافه خواهد شد. هيچ گونه شواهدي در حمايت از درمان با مايعات خاص، ديورتيک‌ها يا محدوديت مايعات در بيماران نجات‌يافته از غرق‌شدگي در آب شور يا شيرين وجود ندارد. در صورتي که جايگزيني حجم با انفوزيون کريستالوييدها نتواند کفايت هموديناميک را بازگرداند، انجام اکوکارديوگرافي مي‌تواند به تصميم‌گيري آگاهانه در مورد مصرف داروهاي اينوتروپ، وازوپرسورها يا هر دو کمک کند.

آسيب عصبي پايدار نگران‌کننده‌ترين پيامد در بيماراني است که پس از غرق‌شدگي احيا شده‌اند. بر اساس توصيه‌هاي يک گروه اجماعي، افرادي که دچار کما باشند يا وضعيت عصبي آن‌ها در حال بدتر شدن باشد، بايد تحت بررسي‌ها و مراقبت‌هاي دقيق قرار بگيرند که هدف از آن‌ها دستيابي به مقادير طبيعي گلوکز، فشار نسبي اکسيژن شرياني و فشار نسبي دي‌اکسيد کربن، و اجتناب از هر گونه موقعيتي است که متابوليسم مغز را افزايش دهد. القاي هيپوترمي با حفظ دماي مرکزي بدن در محدوده 34-32 درجه سانتي‌گراد براي مدت 24 ساعت ممکن است باعث محافظت عصبي شود.

در بعضي از موارد، هيپوترمي نشانگر فرورفتگي طولاني‌مدت زير آب و در نتيجه پيش‌آگهي بد است. در ساير موارد، هيپوترمي زودهنگام يک علت مهم امکان بقاي بدون آسيب عصبي محسوب مي‌شود. گزارش‌هاي اخير از موارد غرق‌شدگي پيامدهاي مناسب را با استفاده از القاي هيپوترمي پس از احيا- علي‌رغم پيش‌بيني پيش‌آگهي نامناسب- اثبات کرده‌اند. پارادوکس موجود در احياي پس از غرق‌شدگي آن است که فرد مبتلا به هيپوترمي براي انجام احياي موثر لازم است که در ابتدا گرم شود ولي پس از احياي موفق احتمالا از القاي درماني هيپوترمي سود خواهد برد.

بروز سندرم پاسخ التهابي سيستميک (SIRS) پس از احيا در افراد نجات‌يافته از غرق‌شدگي گزارش شده اما اين حالت را نبايد با عفونت اشتباه گرفت. سپسيس و انعقاد داخل عروقي منتشر (DIC) عوارض محتمل غرق‌شدگي در 72 ساعت اول پس از احيا هستند. بي‌کفايتي يا نارسايي کليه به ندرت ديده مي‌شود ولي مي‌تواند به دنبال آنوکسي، شوک، ميوگلوبينوري يا هموگلوبينوري ديده شود. مهم‌ترين عوامل پيش‌بيني‌کننده پيامد پس از احيا در جدول 2 به صورت خلاصه ذکر شده‌اند.

بروز هر مورد غرق‌شدگي به ما نشان مي‌دهد که موثرترين مداخله موجود در اين مورد- يعني پيشگيري- نارسايي‌هايي داشته است. در جدول 3 پيام‌هاي ايمني براي شناگران تفريحي بر اساس شواهد موجود و عقيده صاحب‌نظران به طور خلاصه ذکر شده است. برآورد مي‌شود که بيش از 85 از موارد غرق‌شدگي از طريق نظارت، توصيه‌هاي مربوط به شنا، استفاده از فناوري‌هاي موجود، وضع مقررات و آموزش عمومي قابل پيشگيري باشند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۰، دکتر یاسر مالی