پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

خونريزي گوارشي فوقاني عوارض و مرگ‌ومير قابل توجهي را در ايالات متحده به دنبال داشته است و با افزايش مصرف داروي ضدالتهابي غير استروئيدي و شيوع بالاي عفونت با هليکوباکتر پيلوري در بيماران مبتلا به زخم پپتيک خونريزي دهنده همراه بوده است. در بيماران ناپايدار با خونريزي شديد مي‌بايست ارزيابي سريع و احياي بيمار زودتر از اقدامات تشخيصي صورت گيرد. طبقه‌بندي ميزان خطر بيماران براساس يافته‌هاي باليني و اندوسکوپيک انجام مي‌شود. اندوسکوپي فوقاني اوليه (در 24 ساعت اول مراجعه) در اکثر بيماران توصيه مي‌شود چرا که هم تاييد کننده تشخيص است و هم درمان هدفمند اندوسکوپي شامل تزريق اپي‌نفرين، انعقاد با حرارت، به کار بردن گيره‌ها و باند را تعيين مي‌نمايد. درمان اندوسکوپي از ميزان عوارض، طول مدت بستري، خطر خونريزي مجدد و نياز به جراحي مي‌کاهد. اگرچه به کاربردن مهارکننده‌هاي پمپ پروتون برکاهش عوارض، خطر خونريزي مجدد و نياز به جراحي بي‌تاثير است اما از اثرات خونريزي اخير مي‌کاهد و لزوم انجام درمان اندوسکوپي را کاهش مي‌دهد. علي‌رغم درمان اندوسکوپي نيز در 10% تا 20% بيماران، خونريزي مجدد اتفاق مي‌افتد؛ در اين بيماران توصيه به انجام درمان اندوسکوپي مجدد است. در موارد خونريزي شديد و مقاوم ممکن است نياز به آرتريوگرافي و آمبوليزاسيون يا جراحي باشد.

براساس مطالعات صورت گرفته در آمريکا، خونريزي‌هاي گوارشي فوقاني غيرواريسي هر ساله منجر به 000/400 بستري بيمارستاني مي‌شوند و بيش از 2 ميليارد دلار هزينه سالانه در پي دارند. اين موارد عمدتا با افزايش مصرف داروهاي ضدالتهابي غيراستروئيدي (NSAID) و نيز شيوع بالاي عفونت هليکوباکتر پيلوري (64%) در بيماران مبتلا به زخم پپتيک خونريزي دهنده همراه بوده است. خونريزي گوارشي فوقاني در مردان 2 برابر شايع‌تر از زنان است و شيوع آن با افزايش سن بيشتر مي‌شود. علي‌رغم درمان‌هاي پيشرفته، مرگ‌ومير بيمارستاني همچنان بالاست (13%) و خونريزي مجدد شايع مي‌باشد (15%). اين مقاله بر خونريزي گوارشي فوقاني غيرواريسي حاد در بزرگسالان متمرکز است و اشاره‌اي مختصر به درمان خونريزي واريسي را نيز شامل مي‌شود.

 پاتوژنز

خونريزي گوارشي فوقاني مشتمل بر خونريزي با منشا مري تاليگامان تريتز مي‌باشد. زخم پپتيک بيش از 60% موارد خونريزي گوارشي فوقاني را تشکيل مي‌دهد در حالي که واريس‌هاي مري مسئول تقريبا 6% موارد هستند. ساير علل عبارتند از مالفورماسيون‌هاي شرياني وريدي، پارگي‌هاي مالوري ويس، گاستريت و دئودنيت و بدخيمي‌ها. جدول 1 فهرست علل شايع خونريزي گوارشي فوقاني را نشان مي‌دهد.

خونريزي از زخم پتپيک

در ايالات متحده زخم‌هاي دئودنوم شايع‌تر از زخم‌هاي معده هستند. بيماران مبتلا به زخم معده (1/55%) بيش از مبتلايان به زخم دئودنوم (5/38%) بستري مي‌شوند ولي ميزان مرگ‌ومير در بيماران مبتلا به زخم دئودنوم (7/3%) از بيماران با زخم معده (1/2%) بيشتر است. زخم‌هاي دئودنوم با احتمال بيشتري به عروق بزرگ راه مي‌يابند و خونريزي‌هاي شديدتري ايجاد مي‌کنند. در فرا بورسي (متاآناليز) که بر روي 16 مطالعه مشتمل بر 1633 شرکت کننده با مصرف NSAIDها، صورت گرفت، عفونت هليکوباکتر (نسبت زيان [OR]= 7/1) و مصرف NSAID (8/4=OR) خطر خونريزي گوارشي فوقاني را افزايش دادند که اين خطر در حضور هر دو عامل بيشتر بود (1/6=OR) هليکوباکتر پيلوري به اپتيليوم معده چسبيده و مخاط زير آن را با توليد برخي آنزيم‌ها و سموم آسيب پذيرتر مي‌کند و بر روي سطح گاسترين و توليد اسيد تاثير مي‌گذارد. خطر خونريزي گوارشي فوقاني با توجه به نوع NSAID مورد استفاده متفاوت است (جدول 2).

 تشخيص

در بيماران ناپايدار با خونريزي شديد، ارزيابي سريع و احياي بيمار بر اقدامات تشخيص ارجع است. در برخي موارد ممکن است براي کاهش خطر آسپيراسيون، انتوباسيون بيمار لازم باشد. بيماران با خونريزي فعال و شرايط هموديناميک ناپايدار مي‌بايست به منظور احيا و ارزيابي دقيق در بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) بستري شوند. پزشک بايد نسبت به ارجاع بيماران با خونريزي گوارشي فوقاني قابل توجه به مراکز پزشکي ثالثيه، با توجه به مهارت‌ها و امکانات در دسترس تصميم‌گيري نمايد. بيماراني که از ابتدا با تشخيص خونريزي گوارشي فوقاني بستري مي‌شوند نسبت به بيماراني که به دليل ديگر بستري شده و در سير بستري دچار خونريزي گوارشي فوقاني مي‌شوند، ميزان مرگ‌ومير کمتري دارند. شکل يک رويکرد الگوريتمي نحوه درمان خونريزي گوارشي فوقاني حاد را نشان مي‌دهد.

شرح حال و معاينه فيزيکي

موارد مهم در شرح حال عبارتند از وجود درد شکم، استفراغ شبيه دانه‌هاي قهوه (Cofee-ground)، ديسفاژي، مدفوع سياه و قيري، دفع خون روشن از رکتوم، استفراغ خوني و درد قفسه سينه. داروهاي مصرفي بايد به دقت مشخص شوند به خصوص سابقه مصرف کلوپيدوگرل، وارفارين، NSAIDها، آسپرين، مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIها) و کورتيکواستروئيدها؛ چراکه اين داروها خطر خونريزي گوارشي فوقاني را افزايش مي‌دهند. SSRIها تجمع پلاکتي را مهار مي‌کنند و مصرف همزمان داروهاي NSAID يا آسپيرين با آنها بر خطر خونريزي گوارشي فوقاني مي‌افزايد. پزشک مي‌بايست هرگونه سابقه خونريزي از زخم پتپيک يا جراحي، موارد خونريزي گوارشي فوقاني قبلي و مصرف داروهاي غير مجاز يا الکل را با اطمينان مشخص کند. ساير مواردي که بايد به آن توجه شود شامل جراحي قبلي شکم، ديابت شيرين، بيماري عروق کرونري، بيماري مزمن کليوي يا کبدي يا بيماري انسدادي مزمن ريه مي‌باشند.

فشار خون و نبض ممکن است طبيعي باشند. در صورت خونريزي شديد بيمار ممکن است دچار افت فشار خون يا تاکي‌کاردي شود و يا هيپوتانسيون ارتواستاتيک پيدا کند. در معاينه فيزيکي بايد به وجود گاردينگ، ريباند تندرنس، آثار جراحي قبلي و اثرات بيماري مزمن کبدي توجه شود. معاينه مقعدي نيز بايد انجام شده و رنگ مدفوع مورد توجه قرار گيرد (مثلا ملنا يا خون قرمز روشن) و يک نمونه مدفوع مي‌بايست براي آزمايش خون مخفي ارسال شود. آزمايش‌هاي اوليه‌اي که بايد انجام شود عبارتند از اندازه‌گيري هموگلوبين، هماتوکريت، نيتروژن اوره خون و کراتينين، شمارش پلاکت، زمان پروترومبين و زمان ترومبوپلاستين نسبي، نسبت طبيعي شده بين‌المللي (INR)، آزمون‌هاي عملکرد کبد و گروه خون و کراس مچ، بيماران با خونريزي فعال و اختلالات انعقادي بايد پلاسماي منجمد تازه دريافت کنند و به بيماران با خونريزي فعال و افت پلاکت، پلاکت تزريق شود. تزريق خون به طور معمول در بيماران با ميزان هموگلوبولين gr/dl 7 يا کمتر انجام مي‌شود؛ سطح هموگلوبولين بايد در حد gr/dl 9 حفظ شود.

شستشو با لوله معده

در ارزيابي‌ها بايد دقت شود که منشاء خونريزي از مجراي گوارشي فوقاني يا تحتاني است. شستشو با لوله معده براي تشخيص خونريزي گوارشي فوقاني در بيماران با ملنا يا هماتوشزي حساسيت پايين دارد و نسبت احتمال منفي آن خفيف است. با اين حال شستشوي با لوله معده مثبت که شامل وجود خون يا ذرات شبيه دانه قهوه است نشان دهنده احتمال بيشتر خونريزي گوارشي فوقاني مي‌باشد و پيش‌بيني کننده خونريزي از ضايعه‌اي پرخطر مي‌باشد.

طبقه‌بندي خطر

طبقه‌بندي خطر بر پايه ارزيابي باليني و اندوسکوپي صورت مي‌گيرد. ارزيابي باليني شامل سن، وجود شوک، فشار خون سيستولي، ضربان قلب و بيماري‌هاي همراه است. مرگ‌ومير با افزايش سن و تعداد بيماري‌هاي همراه افزايش مي‌يابد. يافته‌هاي اندوسکوپي شامل علت خونريزي و شواهد خونريزي اخير را مي‌توان در ترکيب با عوامل باليني به منظور پيش‌بيني مرگ‌ومير و خطر خونريزي مجدد در قالب تيم نمره‌دهي خطر راکال (Rockall) به کار برد (جداول 3 و 4)

درمان 

اندوسکوپي فوقاني زودرس (در 24 ساعت اول مراجعه) در اکثر بيماران با خونريزي گوارشي فوقاني توصيه مي‌شود زيرا تشخيص را تاييد کرده و امکان درمان هدفمند اندوسکوپي را فراهم مي‌کند که منجر به کاهش عوارض، بستري در بيمارستان، خطر خونريزي مجدد و لزوم جراحي مي‌شود. شکل‌هاي 2 تا 5 مثال‌هايي از يافته‌هاي اندوسکوپي هستند. اگر چه استفاده از مواد پروکينتيک براي تخليه معده توصيه نمي‌شود، اما شستشوي معده به طور معمول براي پاک کردن معده از خون انجام مي‌شود که موفقيت در يافتن منشاء خونريزي با اندوسکوپ را افزايش مي‌دهد. درمان‌هاي اندوسکوپي شامل تزريق اپي‌نفرين، انعقاد حرارتي، به کار بردن گيره و استفاده از باند است. يک مرور کاکرين از 17 مطالعه صورت گرفته بر روي 1868 نفر با خونريزي از زخم پتپيک نشان داد که استفاده از يک درمان اندوسکوپيک اضافه در کنار تزريق اپي‌نفرين ميزان خونريزي مجدد را از 5/18% به 10% کاهش داده و ميزان مرگ‌ومير را نيز از 7/4% به 5/2% مي‌رساند. بيماران مبتلا به زخم خونريزي دهنده کم خطر (مثلا زخم تميز) بر پايه يافته‌هاي باليني و اندوسکوپي را مي‌توان با اطمينان در همان روز اندوسکوپي مرخص نمود. اکثر بيماران با خونريزي زخم پتپيک پرخطر و شواهد خونريزي اخير (مثلا خونريزي شرياني فعال، عروق مشهود، لخته چسبيده) که تحت درمان اندوسکوپي قرار مي‌گيرند بايد مهارکننده پمپ پروتون (PPI) تزريقي دريافت کنند و به مدت حداقل 72 ساعت بستري باشند زيرا اکثر موارد خونريزي مجدد در همين زمان رخ مي‌دهد.

اگر چه مرور سيستميک 6 مطالعه باليني کنترل شده تصادفي مشتمل بر 2223 شرکت کننده، هيچ اختلاف معني‌داري در ميزان مرگ‌ومير، خونريزي مجدد در 30 روز آينده يا جراحي بين بيماراني که PPI گرفته بودند يا گروه شاهد (دارونما يا مهارکننده‌هاي گيرنده هيستاميني H2 نيافت، اما بيماران درمان شده با PPI شواهد خونريزي اخير کمتر (2/37 % در مقابل 5/46% در گروه کنترل؛ 67 = OR) و نياز کمتر به درمان اندوسکوپيک (6/8% در مقابل 7/11%؛ 68/0= OR) داشتند. با اين حال در کارآزمايي باليني صورت گرفته بر روي 767 بيمار با خونريزي زخم پپتيک که به صورت تصادفي تحت درمان با PPI وريدي يا دارونما قرار گرفتند، عده کمتري از بيماران درمان شده (9/5%) نسبت به بيماراني که دارونما گرفته (3/10%) ظرف 72 ساعت اول دچار خونريزي مجدد شدند (026/0=P). اختلاف در ميزان عود خونريزي در روزهاي هفتم و سي‌ام نيز قابل توجه بود (01/0=P). تمام بيماران بستري شده با خونريزي گوارشي فوقاني شديد مي‌بايست تا زمان مشخص شدن منشاء خونريزي در اندوسکوپي تحت درمان با PPI وريدي قرار گيرند. استفاده از آنتاگونيست‌هاي گيرنده H2 در بيماران با خونريزي گوارشي فوقاني توصيه نمي‌شود.

خونريزي مجدد

خونريزي مجدد پس از درمان اندوسکوپي موفق در 20% -10% بيماران رخ مي‌دهد. خطر خونريزي مجدد و مرگ‌ومير را مي‌توان با قوانين تصميم‌گيري باليني از جمله سيستم امتياز دهي خطر راکال محاسبه نمود. در صورت وقوع خونريزي مجدد تلاش دوباره براي درمان اندوسکوپي توصيه مي‌شود. در بيماران در معرض خطر خونريزي مجدد، آندوسکوپي برنامه‌ريزي شده مجدد مي‌تواند از خطر خونريزي دوباره کاسته و مقرون به صرفه باشد. با اين حال در بيماراني که خطر بالاي خونريزي مجدد ندارند بازبيني دوباره با اندوسکوپي در روز بعد به طور روتين توصيه نمي‌شود. آرتريوگرافي با آمبوليزاسيون معمولا پيش از درمان جراحي به کار مي‌رود چراکه هر دو به يک اندازه در درمان بيماران با خونريزي پايدار موثرند. درمان جراحي به طور معمول زماني توصيه مي‌شود که اندوسکوپي و آرتريوگرافي با آمبوليزاسيون در کنترل خونريزي ناموفق باشند يا مهارت راديولوژي مداخله‌اي پس از شکست درمان اندوسکوپي در دسترس نباشد. همچنين در بيماران با خونريزي مکرر يا شرايط هموديناميک ناپايدار علي‌رغم تزريق خون و احياء مايعات نيز درمان جراحي انديکاسيون دارد. در بيماراني که منشايي براي خونريزي گوارشي فوقاني در آنها يافت نمي‌شود، بررسي روده کوچک با آنتروسکوپي يا اندوسکوپي با کپسول مي‌بايست در نظر گرفته شود. جدول 5 فهرست مزايا و معايب روش‌هاي شايع براي بررسي خونريزي گوارشي فوقاني را نشان مي‌دهد.

پيشگيري

عفونت هليکوباکتر پيلوري و NSAIDها علل اصلي خونريزي از زخم پپتيک را در ايالات متحده تشکيل مي‌دهند، لذا راهکارهاي پيشگيرانه بايد بر اين دو علت متمرکز باشند. مصرف سيگار و الکل، بهبود زخم را متاثر کرده و مي‌بايست به بيماران در رابطه با ترک سيگار و عدم مصرف الکل، توصيه‌هاي لازم را ارائه داد. مرور سيستماتيک 41 کارآزمايي باليني کنترل شده تصادفي بر روي بيماراني که NSAID مصرف مي‌کردند مشخص نمود که تجويز آنتاگونيست‌هاي رسپتور H2 با دوز 2 برابر (خطر نسبي [RR]= 44/0) و PPIها (4/0= RR)، خطر خونريزي از زخم پتپيک را به ميزان قابل توجهي کاهش مي‌دهد. در بيماران با سابقه خونريزي، زخم پتپيک بايد تا جاي ممکن از تجويز آسپيرين، گلوپيدوگول و NSAIDها اجتناب نمود. در بيماراني که حين مصرف آسپيرين دچار خونريزي از زخم پتپيک مي‌شوند، بايد مصرف آسپيرين همراه با PPI را به محض اينکه خطر عوارض قلبي عروقي بيش از خطر خونريزي مجدد ارزيابي مي‌گردد، آغاز شود. مرور کاکرين انجام شده بر روي 7 مطالعه مشتمل بر 578 بيمار با خونريزي زخم پتپيک نشان داد که ريشه کني عفونت هليکوباکتر پيلوري، ميزان خونريزي مجدد طولاني مدت (9/2%) را در اين بيماران در مقايسه با بيماراني که درمان ريشه‌کني دريافت نکرده بودند (20% با تعداد موارد نيازمند درمان=7) کاهش داد. در بيماران با خونريزي زخم پتپيک مرتبط با عفونت هيلکوباکتر پيلوري، ريشه‌کني عفونت ضروري است و ‌بايد با آزمون تنفسي اوره، آزمون آنتي‌ژن مدفوع يا آزمون اوره آن نمونه بيوپسي تاييد شود. اندوسکوپي فوقاني مجدد 12-8 هفته بعد از خونريزي زخم پتپيک در بيماران با زخم معده به منظور ارزيابي بهبود زخم و اطمينان از عدم وجود بدخيمي توصيه مي‌شود. همچنين در بيماران با ازوفاژيت شديد براي ارزيابي وجود مري بارت نيز همين توصيه وجود دارد. 

خونريزي واريسي 

بيماران مبتلا به سيروز بايد با اندوسکوپي فوقاني به منظور يافتن واريس‌ها غربالگري شوند. در صورت عدم وجود واريس در بررسي اوليه بايد اندوسکوپي 3 سال بعد تکرار شود. پزشکان بايد تجويز بتابلوکرهاي غيرانتخابي (مثلا پروپرانولول، نادولول) را در بيماران مبتلا به واريس مدنظر داشته باشند که منجر به کاهش فشار پورت و خطر خونريزي در آينده مي‌شود. در بيماران با سابقه واريس که دچار خونريزي گوارشي حاد مي‌شوند، اندوسکوپي فوقاني بايد ظرف 12 ساعت انجام شود تا تشخيص تاييد شده و خونريزي واريسي درمان شود. ليگاسيون واريس‌ها با اندوسکوپي، روش ارجع خونريزي واريس‌هاي مري است و نسبت به اسکلروتراپي برتري دارد.

مروري بر 12 کارآزمايي مشتمل بر 1241 بيمار با خونريزي واريسي مشخص نمود که استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف (مثلا سفترياکسون)، نورفلوکساسين، سيپروفلوکساسين) ميزان مرگ‌ومير کلي (79/0=RR) و ميزان خطر خونريزي مجدد (53/0=RR) را کاهش مي‌دهد.

مرور کاکرين 21 کارآزمايي باليني شامل 2588 بيمار مبتلا به خونريزي واريسي فعال، هيچ تغييري را در ميزان مرگ‌ومير يا خطر خونريزي مجدد با استفاده از سوماتواستاتين و مشتقات آن (مثلا اکترئوتايد) گزارش نکرد. اکترئوتايد معمولا در بيماران با خونريزي واريسي به کار مي‌رود اما کاربرد آن مورد بحث است. هنگامي که درمان دارويي و اندوسکوپي در کنترل خونريزي ناموفق باشند، ‌بايد درمان نجات دهنده با تعبيه شانت پورتوسيستميک داخل کبدي از طريق وريد ژوگولر يا جراحي مورد توجه قرار گيرد، به خصوص در بيماراني با واريس معده. امتياز مدل بيماري کبدي مرحله پاياني نيز بايد به منظور تعيين پيش‌آگهي و تصميم‌گيري در رابطه با پيوند کبد مورد محاسبه قرار گيرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۱، دکتر محمد بیگلری