پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

در ايالات متحده افسردگي 9 بيماران را درگير مي‌کند و مسوول 43 ميليارد دلار از هزينه‌هاي مراقبت پزشکي است. کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده (USPSTF) غربالگري افسردگي در نوجوانان و بزرگسالان را در طبابت باليني در جايي که سيستم‏هايي براي حصول اطمينان از تشخيص دقيق، درمان مؤثر و پيگيري وجود دارد توصيه مي‌کند. اين مرکز در مورد انجام دادن يا ندادن غربالگري افسردگي در کودکان 11-7 سال يا غربالگري از نظر خطر خودکشي در جمعيت عمومي توصيه‌اي ارايه نکرده است. پرسش‌نامه سلامت بيماران (PHQ-2) و PHQ-9 ابزارهاي غربالگري رايج و معتبري هستند. حساسيت و اختصاصي بودن PHQ-2 در بزرگسالان به ترتيب 97% و 67% و PHQ-9 61% و 94% است. اگر PHQ-2 براي افسردگي مثبت باشد، بايد PHQ-9 نيز انجام شود. در بزرگسالان مسن‌تر، مقياس 15 موردي افسردگي سالمندان نيز آزمون پيگيري مناسبي است. اگر اين آزمون‌هاي غربالگري براي افسردگي مثبت باشند، براي تأييد مطابقت علايم بيمار با معيارهاي تشخيصي راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM) ارزيابي بيشتري مورد نياز است.

افسردگي در جمعيت عمومي آمريکا علي‌رغم درمان‌هاي متعدد، در حدود 9/8- 4/5 شيوع دارد، و 13-5 بيماران مراقبت‌هاي اوليه را درگير مي‌کند. اين بيماري عامل 43 ميليارد دلار هزينه مراقبت پزشکي و 17 ميليارد دلار هزينه از دست رفتن بهره‌وري است. افسردگي در حال تبديل به دومين علت ناتواني تا سال 2020 است.

افسردگي اغلب به ميزان کافي درمان نمي‌شود. حتي با درمان مناسب بيش از 75 بيماران مبتلا به افسردگي دوره‌هاي عود را تجربه مي‌کنند و 30-10 علايم باقي‌مانده دارند. افسردگي در بيماراني که مشکلات پزشکي متعددي مانند بيماري‌هاي عروق کرونر، ديابت شيرين و سکته مغزي دارند با پيامد بدتري همراه بوده است. درمان افسردگي مي‌تواند سبب کاهش مرگ‌ومير ناشي از اين بيماري‌ها و کمک به پيشگيري از خودکشي شود. بنابراين شناسايي صحيح بيماران مبتلا به افسردگي اهميت زيادي دارد چرا که در اين صورت مي‏توان درمان مناسب را آغاز نمود.

به طور کلاسيک، بيماران مبتلا به افسردگي علايم خلق افسرده، کاهش علاقه در فعاليت‌ها، کاهش تمرکز، احساس بي‌ارزشي يا گناه، و تفکرات خودکشي را نشان مي‌دهند. با اين حال، برخي بيماران ممکن است علايم غيراختصاصي داشته باشند (جدول 1).

يک مرور گروه کاکرين(Cochrane) در سال 2005 نشان داده است که غربالگري رايج افسردگي اثر کمي در درمان يا پيامد افسردگي پس از 12-6 ماه پيگيري دارد. با اين حال کارگروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده (USPSTF) مقالات جديدتري در مورد غربالگري افسردگي منتشر کرده است. اين مقاله بر روي توصيه‌ها و يافته‌هاي USPSTF تمرکز دارد.

USPSTF شواهد خوبي يافته است که نشان مي‌دهد درمان با داروهاي ضد‌افسردگي‌، روان‌درماني يا هر دو، در بزرگسالاني که افسردگي آن‌ها از طريق غربالگري در مراقبت باليني اوليه تشخيص داده شده موربيديته باليني ناشي از افسردگي را کاهش و پيامد نهايي آن را بهبود مي‌بخشد. غربالگري افسردگي در بزرگسالان در نظام‏هاي مراقبت داراي سيستم‏هايي براي اطمينان از تشخيص دقيق، درمان موثر، و پيگيري توصيه شده است. غربالگري افسردگي در طبابت‌هاي فاقد اين سيستم‏ها فايده کمي دارد. در عين حال USPSTF شواهدي از مضرات غربالگري افسردگي در بزرگسالان پيدا نکرده است.

شواهد يافته شده توسط USPSTF در زمينه انجام يا عدم انجام غربالگري براي خطر خودکشي در جمعيت عمومي در مقايسه با تنها غربالگري افراد مبتلا به افسردگي ناکافي بوده است.

USPSTF توصيه مي‌کند که غربالگري افسردگي در نوجوانان 18-12 ساله در طبابت‌هاي باليني داراي سيستم‏هاي منظم (يا مراکز ارجاعي) براي اطمينان از تشخيص دقيق، روان‌درماني (رفتاردرماني شناختي يا روان‌درماني بين فردي) و پيگيري انجام گردد. شواهد کمي براي سنجيدن فوايد و مضرات غربالگري افسردگي در کودکان 11-7 سال وجود دارد. شواهد کافي در اين مورد که درمان با مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، روان‌درماني يا هر دو، علايم افسردگي را در نوجوانان کاهش مي‌دهد وجود دارد. شواهد مشابه در کودکان ناکافي است.

ابزارهاي بسياري براي غربالگري افسردگي تدوين شده‌اند. با اين‌که USPSTF شواهد کمي مبني بر برتري يکي از اين ابزارها يافته است، بايد کاربردي‌ترين ابزار در شرايط باليني مورد استفاده قرار گيرد. نتيجه مثبت در يک آزمون غربالگري بايد برانگيزاننده مصاحبه کامل تشخيصي با استفاده از معيارهاي تشخيصي ويرايش چهارم راهنماي تشخيصي و آماري اختلالات رواني(DSM-IV) باشد.

PHQ-2. ابزارهاي بسيار کوتاه غربالگري مانند PHQ-2 (جدول 3) ممکن است بتوانند افسردگي را رد کنند ولي آن را به طور قطعي تشخيص نمي‌دهند. با اين حال، PHQ-2 که تنها دو سوال ساده در مورد خلق و عدم احساس لذت مي‌کند، قدرت خود را دارد. اين پرسش‌نامه به اندازه ابزارهاي غربالگري طولاني‌تر مثل پرسش‌نامه افسردگي Beck يا مقياس افسردگي Zung موثر است. حساسيت، اختصاصي بودن، ارزش اخباري مثبت و ارزش اخباري منفي PHQ-2 در بزرگسالان به ترتيب 97 ، 67 ، 38 و 93 است. همچنين در نوجوانان 74 حساسيت و 75 اختصاصي بودن گزارش شده است.

PHQ-9. اين پرسش‌نامه(جدول 4) يکي از رايج‌ترين ابزارهاي مورد استفاده براي غربالگري افسردگي است. با ‌اين‌که اين ابزار مي‌تواند به خودي خود براي غربالگري يا نظارت بر درمان مورد استفاده قرار گيرد، به طور فزاينده‌اي براي تاييد نتيجه مثبت PHQ-2 به کار مي‌رود. PHQ-9 معتبر است و تکميل آن 5-2 دقيقه زمان مي‌برد. اين آزمون براي اختلالات خلقي 61 حساسيت و 94 اختصاصي بودن در بزرگسالان، و 5/89 حساسيت و 5/77 اختصاصي بودن در نوجوانان نشان داده است.

ابزارهاي غربالگري در بزرگسالان مسن‌تر. يک مرور نظام‌مند روي 18 مطالعه که 9 ابزار غربالگري را در بيماران بالاي 65 سال ارزيابي کرده بودند، حساسيت 100-74 و اختصاصي بودن 98-53 را نشان داد. PHQ-2 در اين بيماران حساسيت 100 و اختصاصي بودن 77 دارد، در حالي که مقياس‌هاي افسردگي سالمندان 30 و 15 موردي، حساسيت 100-74 و اختصاصي بودن 98-53 دارند. مقياس 5 موردي افسردگي سالمندان (جدول 5) به اندازه مقياس 15 موردي موثر است و حساسيت آن 97 و اختصاصي بودن آن 85 است.

جامعه سالمندان آمريکا، استفاده از PHQ-2 را به عنوان آزمون اوليه غربالگري افسردگي در بزرگسالان مسن‌تر توصيه کرده است. اگر اين آزمون مثبت باشد، مقياس افسردگي سالمندان 15 موردي (جدول 6) يا PHQ-9 به عنوان آزمون پيگيري توصيه مي‌شود.

هنگامي که غربالگري نشان داد که ممکن است افسردگي وجود داشته باشد، تشخيص بايد با معيارهاي افسردگي DSM-IV تاييد شود (جدول 7). اين معيارها با ويرايش پنجم DSM که در آينده منتشر خواهد شد، تفاوت قابل‌ملاحظه‌اي ندارند.

علايم افسردگي که مطابق با معيارهاي افسردگي DSM-IV نيستند، ممکن است به دليل سندرم‌هاي رواني ديگري چون اختلال ديس‌تايميک، اختلال سيکلوتايميک، سوءمصرف مواد، سوگ، يا اختلال دوقطبي باشند. رد کردن اختلال دوقطبي با تظاهر افسردگي در بيمار بسيار حياتي است. پرسش‌نامه اختلال خلقي ابزار غربالگري معتبري براي اختلال دوقطبي است.

بيماري‌هاي جسمي که به صورت افسردگي تظاهر مي‌يابند بايد رد شوند. در بيماراني که علايم و نشانه‌هاي کم‌کاري تيروييد دارند، بايد هورمون محرک تيروييد اندازه‌گيري شود. به طور مشابه، شمارش کامل سلول‌هاي خوني براي رد کردن کم‏خوني لازم است. جامعه سالمندان آمريکا در بزرگسالان مسن‌تر داراي علايم افسردگي، اندازه‌گيري هورمون محرک تيروييد، ويتامين B12، کلسيم، و سطوح الکتروليت‌ها؛ آزمون‌هاي عملکرد کبد و کليه؛ آزمايش ادرار؛ و شمارش کامل سلول‌هاي خون را توصيه مي‌کند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۲، دکتر المیرا وزیری فرد