پزشکی بالینی

بسياري از ضدافسردگي‌ها باعث پايين آمدن آستانه تشنج مي‌شوند، بنابراين به‌ويژه در بيماران مستعد، تشنج‌زا هستند. مکانيسمي ‌که طبق آن ضدافسردگي‌ها باعث تشنج مي‌شوند به درستي مشخص نيست. در ابتدا چنين تصور مي‌شد که ضدافسردگي‌ها با مهار بازجذب سروتونين يا نوراپي‌نفرين باعث تشنج مي‌شوند يعني تشنج‌زايي آنها ثانويه به آثار ضدافسردگي‌شان است اما به‌تدريج خلاف اين وضعيت به اثبات رسيد زيرا ضدافسردگي‌ها در دوزاژ اندک خاصيت ضدتشنجي دارند. ساير مکانيسم‌هاي مطرح در تشنج‌زايي ضدافسردگي‌ها عبارتند از آثار آنها بر انتقال عصبي گلوتاماترژيک، گابا ارژيک و هيستامينرژيک و عوامل نوروتروفيک مغزي. اولين ضدافسردگي که وقوع تشنج به دنبال تجويز آن براي بيماران افسرده گزارش شد، ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي ايمي‌پرامين بود. در صورت تجويز سه‌حلقه‌اي‌ها در دوزاژ درماني ميزان شيوع تشنج حداکثر 2درصد است. ضدافسردگي‌هاي چهارحلقه‌اي نظير ماپروتيلين و آموکساپين با خطر بيشتر وقوع تشنج همراه هستند. برخي معتقدند مهارکننده‌هاي مونوآمين‌اکسيداز خطر کمتري در زمينه وقوع تشنج دارند. البته ضدافسردگي‌هاي نسل جديد به مراتب ايمن‌تر هستند و به خوبي از سوي بيماران تحمل مي‌شوند. در يک مطالعه که تعداد موارد تشنج گزارش شده به دنبال مصرف ضدافسردگي‌ها و ساير داروهاي نورولپتيک در فاصله سال 1986 تا 2006 ميلادي را بررسي کرده بود، ميزان شيوع تشنج‌ها 1 تا 14 درصد بود. بالاترين ميزان تشنج‌زايي مربوط به ماپروتيلين (14درصد)، اس‌سيتالوپرام (8/9درصد)، بوپروپيون (4/9)، آموکساپين (7/8درصد) تريميپرامين (6/5 درصد) و کلوميپرامين (6/5درصد) است. متاآناليز انجام‌شده روي موارد تشنج به دنبال مصرف تمام گروه‌هاي ضدافسردگي بين سال 1985 تا 2004 ميلادي نشان داد تجويز بوپروپبون بالاترين خطر را به دنبال دارد.

در درمان يک بيمار مبتلا به صرع و افسردگي، اولويت بايد کنترل مطلوب تشنج‌ها با کمک داروهاي ضدتشنج باشد. برخي ضدتشنج‌ها نظير والپروات، کاربامازپين، لاموتريژين و گاباپنتين باعث بهبود خلق در بيماران مصروع مي‌شوند. داروهاي نامبرده در پيشگيري از وقوع دوره‌هاي مانيا و افسردگي در بيماران با اختلال خلقي دوقطبي اثربخش هستند. درنتيجه تجويز اين داروها در بيماران مصروع دچار افسردگي سودمند است. قبل از شروع درمان افسردگي در بيماران مصروع، مطمئن شويد دوره‌هاي افسردگي بيمارتان به دليل تغييرات انجام شده در رژيم دارويي ضدتشنج وي نيست. مثلا، قطع کاربامازپين، اسيدوالپروئيک يا لاموتريژين -که تثبيت‌کننده خلق هستند- ممکن است به اپيزودهاي افسردگي منتهي شود. در چنين مواردي شروع مجدد ضدتشنج يا تجويز يک داروي تثبيت‌کننده خلق براي ايجاد يک خلق متعادل در بيمار مفيد است. مثال ديگر، بيماري است که دوره افسردگي را به دنبال شروع يا افزايش دوز يک داروي ضدصرع با قابليت سايکوتروپيک منفي تجربه مي‌کند. کاهش دوز دارو يا قطع آن باعث فروکش کردن علايم مي‌شود. داروي انتخابي براي درمان افسردگي بيماران مصروع، به علايم غالب افسردگي، اثربخشي آن دارو و تداخلش با داروهاي ضدصرع بستگي دارد. درمان ضدافسردگي موثر ممکن است به طور غيرمستقيم باعث کنترل بهتر تشنج‌ها شود، زيرا بيماراني که درمان مطلوب داشته‌اند الگوي خواب بهتري دارند و به ادامه رژيم ضدتشنج خود راغب‌ترند. مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين، خط اول درمان در بيماران مصروع دچار افسردگي محسوب مي‌شوند. اين گروه داروهاي ضدافسردگي، حملات تشنج را القا نمي‌کنند، احتمال مرگ ناشي از مصرف دوز بالاي آنها کم است و عوارض محدود و قابل‌کنترلي دارند. داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي هم گزينه خوبي هستند. البته به علت مسموميت قلبي و عوارض شديد مصرف دوز بالاي آنها به عنوان خط دوم درماني توصيه مي‌شوند.

بيشتر ضدافسردگي‌ها يک يا تعداد بيشتري از ايزوآنزيم‌هاي CYP450 را مهار مي‌کنند و در کبد متابوليزه مي‌شوند. مهار CYP450 با مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين ممکن است باعث ايجاد سطوح سمي ‌داروهاي ضدتشنجي نظير فني‌تويين، فنوباربيتال و کاربامازپين شود. افزايش سطوح خوني کاربامازپين به دنبال تجويز همزمان اين دارو و فلوکستين، فلووکسامين و نفازودون گزارش شده است. تجويز همزمان فلوکستين و کاربامازپين باعث «نشانگان سروتونين سمي» ‌مي‌شود. از آنجا که سيتالوپرام هيچ تداخل فارماکوکينتيکي با داروهاي ضدصرع ندارد، مي‌تواند جايگزين خوبي باشد. داروهاي ضدصرع نظير فني‌تويين، کاربامازپين، فنوباربيتال و پريميدون القا‌کنندگان آنزيم CYP450 هستند. نتيجه اين القا افزايش متابوليسم ضدافسردگي‌هاست. اين افزايش متابوليسم به‌خصوص در گروه سه‌حلقه‌اي‌ها و پاروکستين رخ مي‌دهد.

منبع: نشریه سپید شماره ۳۳۲، دکتر شیرین میرزازاده