پزشکی بالینی

ختنه به دلايل مذهبي و فرهنگي مختلف و غالبا به درخواست والدين انجام مي‌شود. آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا اين‌چنين نتيجه گرفته که شواهد علمي موجود در مورد منافع طبي بالقوه ختنه، براي توصيه به انجام روتين اين اقدام براي تمام نوزادان پسر کافي نيستند. بعضي از منافع طبي ختنه عبارتند از: کاهش خطر عفونت‌هاي ادراري و کاهش خطر انتقال ويروس‌هاي پاپيلوم انساني (HPV) و نقص ايمني انساني (HIV). ختنه همچنين مي‌تواند از فيموز، پارافيموز و عفونت‌هاي پوست ختنه‌گاه و نوک آلت از قبيل بالانيت، بالانوپوستيت و بالانيت گزروتيکا ابليتران جلوگيري کند. البته رعايت مناسب بهداشت هم مي‌تواند خطر اين مشکلات را کاهش دهد.

از چندين روش و ابزار مختلف براي ختنه استفاده مي‌شود. سه ابزاري که بيش از همه براي ختنه استفاده مي‌شوند عبارتند از: کلامپ نوع گومکو (Gomco) (شکل 1)، زنگوله پلاستيکي محافظ، و کلامپ نوع موگن (Mogen). شايع‌ترين کلامپ مورد استفاده براي ختنه غير سنتي، کلامپ نوع گومکو است که طرز استفاده از آن در ادامه اين مطلب توضيح داده شده است.

کنتراانديکاسيون‌هاي آناتوميک ختنه عبارتند از: هيپوسپادياس، کوردي، اپيسپادياس، پيچ‌خوردگي آلت (penile torsion)، آلت مخفي‌شده (buried penis)، آلت پره‌دار، کوچکي آلت (micropenis)، هيپوپلازي پيشابراه، و ژنيتالياي مبهم. کنتراانديکاسيون‌هاي طبي ختنه عبارتند از: نارسي، سن کمتر از 18 ساعت، وجود استعداد خونريزي در خود نوزاد يا خانواده، وجود هر گونه مشکل يا بيماري طبي همزمان نيازمند پايش، و اختلالات پوست يا بافت همبند که فرايند طبيعي ترميم زخم را مختل کند.

تجهيزات لازم عبارتند از: يک تخت محدودکننده نوزاد همراه با تسمه‌هاي ثابت‌کننده پاها و بالشتک‌هاي نگهدارنده، آب قند 24% همراه با پستانک، وسايل لازم براي بي‌حسي موضعي (مثل سرنگ توبرکولين 1 سي‌سي، سوزن شماره 30 براي تزريق، و ليدوکايين 1% بدون اپي‌نفرين)، پنبه الکلي، کلرهگزيدين گلوکونات 4%، دستکش استريل، شان پرفوره استريل با قطر سوراخ 5/2 سانتي‌متر، گاز استريل، 3 عدد هموستات صاف کوچک، يک پروب فلزي قابل انعطاف، قيچي صافي که يکي از نوک‌هاي آن کُند باشد، کلامپ ختنه نوع گومکو (با اندازه‌هاي 1/1، 3/1 و 45/1 سانتي‌متري)، يک تيغ اسکالپل شماره 10، وازلين سفيد، و يک پوشک يک‌بارمصرف. گاز هموستاتيک قابل جذب، ليدوکايين موضعي 1% همراه با اپي‌نفرين، ترومبين موضعي و يک نخ بخيه قابل جذب 0-5 نيز بايد در دسترس باشند تا در صورت نياز به کنترل خونريزي، استفاده شوند.

از والد يا قيم قانوني نوزاد رضايت‌نامه کتبي بگيريد. مطمئن شويد که نوزاد از زمان تولد حداقل يک بار ادرار کرده باشد زيرا آنوري ممکن است نشانگر آنومالي‌هاي مجاري ادراري ديستال باشد که کنتراانديکاسيون ختنه هستند. از زمان آخرين شيردهي بايد حداقل يک ساعت گذشته باشد تا از برگشت شير جلوگيري شود. به والدين يا قيم‌هاي نوزاد بايد اجازه داد تا بين ماندن پيش نوزاد يا منتظر ماندن بيرون از اتاق، يکي را انتخاب کنند.

پس از آن که همه‌ چيز آماده بود، نوزاد را روي تخت محدودکننده قرار دهيد. آلت تناسلي و اسکروتوم را از نظر وجود ناهنجاري‌ها بررسي کنيد و سپس پوست را با پنبه الکلي تميز نماييد. قبل از ختنه حتما بايد بي‌حسي انجام گيرد. بي‌حسي موضعي باعث مي‌شود که ماده بي‌حسي محدود به ناحيه جراحي بماند و از عوارض جانبي بيهوشي عمومي اجتناب گردد. ثابت شده که بلوک عصب دورسال آلت يا بلوک حلقه عصبي زيرپوستي باعث کنترل بهتر درد نسبت به محلول‌هاي بي‌حسي موضعي مي‌شود (شکل 2).

بلوک عصب دورسال به وسيله يک سوزن شماره 30 متصل به سرنگ 1 سي‌سي انجام مي‌گيرد. در وضعيت‌هاي ساعت 2 و 10 در قاعده آلت با جهت خلفي- مديال و با عمق 5/0-3/0 سانتي‌متر نسبت به سطح پوست، 4/0 ميلي‌ليتر از محلول ليدوکايين 1% بدون اپي‌نفرين تزريق نماييد. براي تاثير بي‌حسي 5 دقيقه صبر کنيد. در حين عمل بايد يک پستانک آغشته به آب قند به نوزاد داده شود. خود آلت و اطراف قاعده آن را با حداقل 3 نوبت استعمال کلرهگزيدين گلوکونات به دقت ضدعفوني کنيد و سپس شان پرفوره را بيندازيد.

دقت داشته باشيد که کلامپ‌هاي نوع گومکو اندازه‌هاي مختلفي دارند که بايد اندازه درست آن را انتخاب کنيد. اندازه معمول براي نوزادان 3/1 سانتي‌متر است. اندازه مناسب را بايد بر اساس محيط نوک آلت تخمين زد. براي چفت شدن صحيح، لبه زنگوله (bell) بايد به فرنولوم برسد و کمي هم تا روي تاج آلت (corona) امتداد پيدا کند تا پوست ختنه‌گاه را کمي بکشد. مطمئن شويد که کلامپ به نحو صحيحي سرهم شده و سطح فوقاني صفحه قاعده‌اي آن در سطح زنگوله قرار گرفته است. مطمئن شويد که اندازه زنگوله براي کلامپ مناسب است و هيچ نوري از بين صفحه قاعده‌اي و زنگوله عبور نمي‌کند. اطمينان حاصل کنيد که حداقل فاصله‌اي به ميزان تقريبا 2 ميلي‌متر بين بازو تا صفحه قاعده‌اي وجود داشته باشد و سپس مهرة ابزار را سفت کنيد تا از کلامپ شدن بهينه مطمئن شويد. ابزار نوع گومکو در صورتي که خوب چفت نشود، نمي‌تواند فضاي کافي را براي استفاده از خاصيت اهرمي فراهم کند.

پوست ختنه‌گاه را به وسيله هموستات‌هاي صاف در وضعيت ساعت‌هاي 2 و 10، با عمق کم بگيريد (يعني حداکثر 5/0 سانتي‌متر از پوست گرفته شود). مراقب باشيد که با نوک مجراي پيشابراه برخورد نکنيد. با استفاده از پروب فلزي غير نوک‌تيز، پوست ختنه‌گاه را تا سطح تاج آلت آزاد کنيد. پروب را در حالت مايل نگه داريد تا وارد نوک مجرا نشويد. همچنين از پروب در ناحيه ونترال در ساعت 6 استفاده نکنيد زيرا در اين ناحيه فرنولوم وجود دارد که حاوي شاخه قدامي شريان بولبواورترال است. تمامي چسبندگي‌هاي بين پوست ختنه‌گاه و نوک آلت بايد به طور کامل برداشته شوند.

سپس يک برش دورسال ايجاد کنيد. ابتدا يک هموستات صاف را براي فشردن پوست و لايه‌هاي مخاطي درست در وسط فاصله بين لبه پوست ختنه‌گاه و تاج آلت به کار ببريد ولي هرگز نبايد فاصله‌اي کمتر از 5/0 سانتي متر با تاج آلت داشته باشيد. پس از 5 دقيقه صبر کردن، هموستات را برداريد و سپس بافت فشرده‌شده را در حالي که نوک کُند قيچي بين پوست ختنه‌گاه و نوک آلت قرار گرفته، ببُريد. پوست ختنه‌گاه را به وسيله دو هموستات صاف عقب بکشيد و نوک آلت را کاملا در معرض ديد قرار دهيد. هر گونه چسبندگي باقي‌مانده را به کمک وسايل غير نوک‌تيز مثل پروب صاف يا گاز، جدا کنيد. آلت را از نظر اختلالات آناتوميکي که قبلا متوجهشان نشده باشيد، بررسي کنيد. زنگوله کلامپ را روي نوک آلت قرار دهيد و از يک هموستات براي نگه داشتن پوست ختنه‌گاه در اطراف قاعده زنگوله استفاده کنيد. هموستات‌هاي قرارگرفته در ساعت‌هاي 2 و 10 را برداريد.

قاعده زنگوله را در حفره صفحه قاعده‌اي قرار دهيد. سعي کنيد تا به وسيله يک هموستات از درون صفحه قاعده‌اي پوست ختنه‌گاه را در اطراف قاعده زنگوله بگيريد. هموستات را از زير صفحه قاعده‌اي دربياوريد. مطمئن شويد که دورتادور به مقداري مساوي از پوست ختنه‌گاه بيرون کشيده شود و نوک برش دورسال در بالاي صفحه قاعده‌اي قابل رويت باشد. بازوي اهرم فشارنده کلامپ را وصل کنيد و مطمئن شويد که بازوهاي زنگوله داخل يوغ دستگاه قرار گرفته‌اند. مهره را سفت کنيد تا پوست ختنه‌گاه بين زنگوله و صفحه قاعده‌اي فشرده شود. کلامپ را براي مدت حداقل 5 دقيقه در محل نگه داريد (شکل 3). سپس با استفاده از يک اسکالپل پوست ختنه‌گاه را ببُريد و مطمئن شويد که هيچ بافتي بالاي کلامپ باقي نمانده است. مهره را شُل و کلامپ را از هم باز کنيد. پوست را با يک گاز پنبه‌اي از روي زنگوله برداريد.

آلت را بررسي کنيد تا مطمئن شويد که هر گونه چسبندگي برداشته شده و ختنه به اندازه کافي صورت گرفته تا نوک آلت قابل رويت باشد. ناحيه را از نظر خونريزي چک کنيد (شکل 4). براي کنترل سريع درد پس از عمل مي‌توانيد از يک کرم بي‌حس‌کننده موضعي استفاده کنيد. ناحيه را با وازلين بپوشانيد و به خانواده يا مراقبين توصيه کنيد که طي 5 روز آينده پس از هر بار تعويض پوشک مجددا از وازلين استفاده نمايند تا از چسبيدن پوشک به نوک آلت پيشگيري شود. براي کنترل درد و بي‌قراري طي دوره پس از عمل مي‌توان در صورت نياز از استامينوفن به ميزان 10 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 6 ساعت استفاده کرد. بايد به والدين يا مراقبين توصيه شود که در صورت بروز خونريزي بيش از حد يا تب يا عدم ادرار کردن نوزاد طي 12 ساعت پس از عمل، با مطب پزشک تماس بگيرند. براي ويزيت مجدد پس از يک هفته، قرار ملاقاتي را تنظيم کنيد.

ختنه ممکن است با چند عارضه همراه باشد. ممکن است پوست بيشتر از حد يا کمتر از حد برداشته شود. اگر پوست کمتر از حد برداشته شود، نوک آلت باز هم ديده نخواهد شد. در چنين مواردي مشاوره با اورولوژيست کودکان براي اصلاح ختنه بايد مد نظر قرار گيرد. باقي گذاشتن بيشتر از حد پوست ختنه‌گاه از باقي گذاشتن کمتر از حد آن بهتر است. اگر مقدار زيادتري از پوست ختنه‌گاه برداشته شود، در نتيجه ممکن است تنه آلت قابل رويت شود. بي‌پوشش شدن تنه آلت ممکن است به خونريزي بينجامد. اين خونريزي را مي‌توان با اِعمال فشار، استفاده از گاز هموستاتيک قابل جذب، استعمال موضعي ليدوکايين 1% همراه با اپي‌نفرين، تجويز ترومبين موضعي، يا بخيه‌ زدن لبه‌هاي بريده‌شده با نخ صناعي قابل جذب 0-5 کنترل کرد. در صورتي که جراحي اصلاحي مد نظر باشد يا خونريزي کنترل‌نشده پيش بيايد، مشاوره با اورولوژيست کودکان توصيه مي‌شود.

انجام روتين ختنه نوزادان به دلايل مختلفي انجام مي‌شود و شواهدي در حمايت از منافع آن موجود است. با اين حال با رعايت مناسب بهداشت نيز مي‌توان به بعضي از اين منافع دست يافت. آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا انجام ختنه به صورت روتين را توصيه نمي‌کند. کنتراانديکاسيون‌هايي براي انجام ختنه وجود دارد و در مورد هر بيمار، بايد تمامي اين موارد را مرور و رد کرد. کلامپ نوع گومکو در حين برداشتن پوست ختنه‌گاه، از نوک آلت محافظت مي‌کند. عوارض اين روش نادر هستند و با انتخاب اندازه صحيح کلامپ نوع گومکو مي‌توانند به حداقل برسند. در صورت بروز عوارض، مشاوره با اورولوژيست کودکان توصيه مي‌شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۴۲، دکتر یاسر مالی