پزشکی بالینی

بدخيمي پانکراس، به دليل نداشتن علايم باليني در مراحل ابتدايي بيماري، معمولا در مراحل پيشرفته تشخيص داده مي‌شود. تنها در کشور ايالات متحده براي سال 2012 ميلادي بيش از 43 هزار مورد جديد بدخيمي پانکراس و 37 هزار مورد مرگ ناشي از آن پيش‌بيني شده بود. بنابراين، نياز به تشخيص زودرس اين بدخيمي و شروع هر چه سريع‌تر درمان مناسب اجتناب‌ناپذير است. در بدخيمي پانکراس، برداشتن ضايعه با جراحي تنها گزينه درماني مورد تاييد است. شيمي‌درماني و راديوتراپي درمان‌هاي همراهي هستند که ممکن است براي بيمار سودمند باشند. در کل، درمان بدخيمي پانکراس براساس مرحله بيماري، قابل‌برداشت بودن يا نبودن ضايعه و نيز وضعيت متاستاز تعيين مي‌شود.

درمان‌هاي غيردارويي بدخيمي پانکراس
هرچند جراحي تنها گزينه درماني موجود براي اين بيماران است، فقط 15 تا 20 درصد از بيماران در زمان تشخيص بيماري واجد شرايط جراحي هستند. شيمي‌درماني نئواجوان پيش از شروع درمان اوليه با هدف مهار تومور و به حداکثر رساندن اثربخشي جراحي تجويز و درمان کموراديوتراپي پس از درمان اوليه براي کاهش خطر عود بيماري توصيه مي‌شود. نقش راديوتراپي اجوان هنوز به درستي مشخص نيست، اما راديوتراپي معمولا قبل يا پس از شيمي‌درماني نئواجوان تجويز مي‌شود. در حال حاضر هيچ مطالعه‌اي که تاييد‌کننده برتري کموراديوتراپي قبل يا بعد از شيمي‌درماني نئواجوان باشد وجود ندارد، هرچند در بيماران با حاشيه برداشت مثبت، کموراديوتراپي اوليه که با شيمي‌درماني نئواجوان دنبال شود، ارجح است.

شيمي‌درماني نئواجوان روي بدخيمي پانکراس تاثيرگذار است. البته مطالعات باليني بيشتري براي اعلام نظر قطعي لازم است. هم اکنون رژيم شيمي‌درماني ترکيبي نئواجوان استانداردي براي درمان کمکي بدخيمي پانکراس وجود ندارد، هرچند داروهاي متعددي با اين هدف تجويز مي‌شوند.

جمسيتابين(GEM):در سال 1997 ميلادي جمسيتابين شيمي‌درماني نئواجوان استاندارد بدخيمي پيشرفته پانکراس شناخته شد. در يک مطالعه باليني مقايسه‌اي ميان جمسيتابين و 5-فلورواوراسيل(FU?-5)، جمسيتابين به ميزان قابل‌توجهي متوسط شانس بقاي بيماران را افزايش داد. جمسيتابين به عنوان درمان تک دارويي در بيماران متاستاتيک و بيماراني که ضايعه موضعي غيرقابل برداشت دارند اما وضعيت آنها قابل‌قبول است يا براي بهبود علايم در بيماران متاستاتيک يا بيماران با ضايعه موضعي غيرقابل برداشت که وضعيتشان رضايت‌بخش نيست تجويز مي‌شود. جمسيتابين را بايد طي نيم ساعت به طور هفتگي براي مدت 7 هفته با دوز 1000 ميلي‌گرم بر مترمربع مورد استفاده قرار داد. در ادامه يک هفته وقفه درماني در نظر گرفته مي‌شود.

جمسيتابين با دوز ثابت(FDR-GEM): مشاهداتي به نفع سودمندي جمسيتابين با دوز ثابت در درمان بدخيمي پانکراس وجود دارد. در يک مطالعه بيماران تحت درمان با دوز ثابت جمسيتابين طول عمر بيشتري داشتند اما بروز عوارض ناخواسته دارويي نيز در آنها شديدتر بود (به‌خصوص عوارض خوني). جمسيتابين با دوز ثابت به ميزان 10 ميلي‌گرم به ازاي هر مترمربع در هر دقيقه به عنوان آلترناتيو اينفيوژن نيم ساعتي استاندارد تجويز مي‌شود.

ترکيبات جمسيتابين: تحقيقات براي بهبود اثربخشي درمان‌هاي موجود براي بدخيمي پانکراس به طرح الگوهاي ترکيبي متنوعي از جمسيتابين و ساير داروهاي شيمي‌درماني نئواجوان انجاميد، اما هيچ کدام از اين درمان‌ها ارجحيتي بر درمان تک دارويي جمسيتابين ندارند. تاکنون 2 مطالعه فاز 3 براي مقايسه درمان تک دارويي جمسيتابين با ترکيب درماني آن با 5-فلورواوراسيل انجام شده است. در هيچ کدام از اين مطالعات افزايش شانس بقا به دنبال ترکيب درماني گزارش نشد. کپسيتابين (Capecitabine)، پيش داروي خوراکي 5-فلورواوراسيل، مشابه اينفيوژن مداوم 5-فلورواوراسيل است. در مورد کپسيتابين نيز مشابه 5-فلورواوراسيل، ترکيب درماني با جمسيتابين هيچ برتري‌اي بر تک‌درماني جمسيتابين ندارد. به هر حال ترکيب درماني جمسيتابين و کپسيتابين گزينه درماني قابل‌قبولي براي بيماران با بدخيمي موضعي پيشرفته يا موارد متاستاتيک است.

نتايج حاصل از بررسي ترکيب درماني داروهاي آلکيله‌کننده و جمسيتابين نيز ضدونقيض‌اند. ترکيب درماني جمسيتابين و سيسپلاتين تاثير مثبتي بر افزايش شانس بقاي بيماران ندارد. مطالعات نشان داده‌اند ترکيب سيسپلاتين و جمسيتابين مي‌تواند گزينه خوبي براي مبتلايان به بدخيمي پانکراس با سابقه خانوادگي اين بيماري باشد. به طور مشابه، اگزاليپلاتين نيز در ترکيب با جمسيتابين اثري بر طول عمر بيماران ندارد. پاکليتاکسل همراه جمسيتابين در مطالعات فاز 1 و 2 در بيماران در مرحله پيشرفته‌اي که وضعيت قابل‌قبولي دارند موثر شناخته شده است.

جمسيتابين همراه مهارکننده‌هاي تيروزين کيناز (و/يا) منوکلونال آنتي‌بادي‌ها:جمسيتابين در ترکيب با داروهاي شيمي‌درماني نئواجوان جديدتر هم مورد مطالعه قرار گرفته است. جمسيتابين همراه ارلوتيناب (erlotinib) تنها ترکيب درماني در اين ميان است که طول عمر بيماران را افزايش داده است.

اين ترکيب درماني براي بيماران متاستاتيک که وضعيت قابل‌قبولي دارند هم توصيه مي‌شود. ترکيب 3 داروي جمسيتابين، ارلوتيناب و بواسيزوماب (Bevacizumab) نيز مورد مطالعه قرار گرفته است که نتوانسته بر طول عمر بيماران تاثيري بگذارد. البته ترکيب درماني اين 3 دارو در مقايسه با ترکيب 2 داروي جمسيتابين و ارلوتيناب موثرتر است. اضافه کردن بواسيزوماب، آکسيتيناب (axitinib) يا ستوکسيماب (cetuximab) به جمسيتابين شانس بقاي بيماران را افزايش نمي‌دهد.

رژيم‌هاي فاقد جمسيتابين: در مطالعه‌اي به نام پروديگ، فولفيرينوکس (FOLFIRINOX) در مقايسه با جمسيتابين به ميزان قابل‌توجهي طول عمر بدون پيشرفت بيماري را افزايش داد. فولفيرينوکس به عنوان خط اول درمان در مبتلايان به بدخيمي پانکراس متاستاتيک که وضعيت بيماريشان قابل‌قبول است (گروه 1) و در بيماراني که ضايعه آنها قابل‌برداشت نيست، گروه 2A محسوب مي‌شود. ذکر اين نکته ضروري است که هرچند خطر بروز عوارض جانبي به دنبال تجويز رژيم‌هاي ترکيبي افزايش مي‌يابد اما اين عوارض چندان بر کيفيت زندگي بيماران تاثيرگذار نيستند.