پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

کاهش شنوايي تقريبا يک سوم از بزرگسالان 70-61 سال و بيش از 80% از افراد بالاي 85 سال را درگير مي‌کند. مردان در مقايسه با زمان معمولا دچار کاهش شنوايي شديدتر و زودرس‌تري مي‌شوند. شايع‌ترين نوع، کاهش شنوايي مرتبط با سن است با اين حال مشکلات متعددي مي‌توانند در هدايت ارتعاشات صوتي به گوش داخلي و تبديل آن به ايميالس‌هاي الکتريکي منتقل شونده به مغز اختلال ايجاد کنند. غربالگري کاهش شنوايي در بزرگسالان بالاي 60-50 سال توصيه مي‌شود. آزمون‌هاي غربالگري قابل انجام در مطب شامل آزمون نجوا اوديوسکوپي (audioscopy) است. بيماران مسني را که به گفته خود دچار اختلال شنوايي هستند مي‌توان مستقيما براي انجام اوديوتري ارجاع نمود. با گرفتن شرح حال مي‌توان عوامل خطرزاي کاهش شنوايي خصوصا مواجهه صوتي و استفاده از داروهاي اتوتوکسيک را شناسايي نمود. در معاينه مجراي گوش و پرده صماخ مي‌توان علل کاهش شنوايي انتقالي را تشخيص داد. براي تاييد کاهش شنوايي به آزمون‌هاي اوديومتريک نياز است. بزرگسالان مبتلا به کاهش شنوايي ايديوپاتيک ناگهاني بايد براي ارزيابي فوري ارجاع شوند. درمان کاهش شنوايي بر ارزيابي علل زمينه‌اي خصوصا انسداد (از جمله سرومن گوش) و داروهاي اتوتوکسيک استوار است. شنوايي موجود بايد با استفاده از سمعک، ابزارهاي کمک شنوايي و برنامه‌هاي بازتواني، بهينه شود. ايمپلانت‌هاي جراحي براي بيماران انتخابي انديکاسيون دارند. موانع عمده براي بهبود شنوايي در افراد مسن شامل اشکال در تشخيص ابتلا به کاهش شنوايي؛ تصور اينکه کاهش شنوايي جزيي طبيعي از فرآيند پيري و غير قابل درمان است؛ و عدم پايبندي بيمار به استفاده از سمعک به دلايلي همچون ترس از انگ خوردن، هزينه، دشواري استفاده، نتايج اوليه نا‌اميد کننده و ساير عوامل هستند.

دست کم 28 بزرگسال آمريکايي دچار کاهش شنوايي هستند. پس از پرفشاري خون و آرتريت، کاهش شنوايي شايع‌ترين مشکل سلامتي مزمن در سالمندان است. تاثير کاهش شنوايي بر اجتماع با مسن شدن نسل متولد شده پس از جنگ جهاني با توجه به شيوع مرتبط با سن کاهش شنوايي و افزايش تعداد سالمندان بيشتر خواهد شد.

در صحبت کردن معمولي از صدايي با فرکانس 3000-500 هرتز با شدت 60-45 دسي‌بل استفاده مي‌شود. پس از 60 سالگي شنوايي تقريبا به ميزان 1 دسي‌بل در هر سال کاهش مي‌يابد. مردان معمولا در مقايسه با زنان به ميزان بيشتر و زودرس‌تري دچار کاهش شنوايي مي‌شوند. کاهش شنوايي به ميزان 25 دسي‌بل يا بيشتر تقريبا 37% از بزرگسالان 70-61 سال، 60% از بزرگسالان 80-71 سال و بيش از 80% از بزرگسالان بالاي 85 سال را مبتلا مي‌سازد. شواهدي دال بر وجود يک سن آستانه‌اي براي شروع کاهش شنوايي وجود ندارد.

کاهش شنوايي بر توانايي‌هاي ارتباطي و کارکردي فرد تاثير مي‌گذارد و همراهي زيادي با کاهش کيفيت زندگي، افت شناختي و افسردگي دارد. کاهش شنوايي با وجود داشتن شيوع بالا و موربيديته، کمتر از آنچه بايد تشخيص داده، و درمان مي‌شود. از جمله علل تشخيص کمتر از حد، مي‌توان به بروز آرام اين مشکل يا اين تصور غلط که کاهش شنوايي جزيي طبيعي از فرآيند پيري است اشاره کرد. درمان ناکافي مي‌تواند ناشي از شناخت ضعيف از گزينه‌هاي موجود براي تقويت شنوايي يا مقاومت يا ناتواني بيمار براي استفاده از سمعک و ابزارهاي کمک شنوايي باشد. هزينه و انگ اجتماعي از جمله عوامل عمده دخيل در تشخيص و درمان کاهش شنوايي هستند.

کاهش شنوايي به انواع انتقالي يا حسي- عصبي طبقه‌بندي مي‌شود (جدول 1). کاهش شنوايي انتقالي معمولا ناشي از مشکلاتي در گوش خارجي يا مياني است که با هدايت صوت و تبديل آن به ارتعاشات مکانيکي تداخل مي‌کنند. کاهش شنوايي حسي- عصبي مشتمل بر وجود اشکالاتي در فرآيند تبديل ارتعاشات مکانيکي به پتانسيل‌هاي الکتريکي در حلزون و يا انتقال از عصب شنوايي به مغز مي‌شود. اين نوع کاهش شنوايي معمولا ناشي از بروز آسيب‌هاي برگشت نا‌پذير در ارگان کورتي است. بيش از 90% از سالمندان مبتلا به کاهش شنوايي دچار کاهش شنوايي حسي- عصبي مرتبط با سن هستند که به صورت کاهش تدريجي و قرينه شنوايي (بيشتر در فرکانس‌هاي بالا) که در محيط پر سروصدا بدتر است تظاهر پيدا مي‌کنند. افراد مسن‌تر ممکن است دچار هر دو نوع کاهش شنوايي انتقالي و حسي- عصبي باشند و همچنين ممکن است در تفسير صوت نيز با اختلالات شناختي مواجه باشند.

حدود نيمي از استعداد ابتلا به کاهش شنوايي مرتبط با سن مي‌تواند منشاء ژنتيک داشته باشد. ژن‌هاي متعددي مي‌توانند در اين مساله نقش داشته باشند. مواجهه با سروصدا اگر چه در شروع کاهش شنوايي مرتبط با سن دخيل است اما در پيشرفت آن نقشي ندارد. مواجهه منظم با اصواتي با شدت 85 دسي‌بل يا بيشتر باعث افزايش احتمال کاهش شنوايي به دنبال آسيب مکانيک و متابوليک به سلول‌هاي مويي حلزون مي‌شود. ساير عوامل دخيل مي‌توانند تاثيرات هم‌افزا (Synergistic) داشته باشند (جدول 2).

به علت شروع و پيشرفت مبهم کاهش شنوايي خفيف تا متوسط يا به علت مشخص نبودن آن در محيط‌هاي کم سروصدا، ممکن است فرد ابتلا به اين شکل را متوجه نشود، تنها حدود 20% از افراد 65 ساله يا بالاتر مبتلا به کاهش شنوايي متوسط تا عميق متوجه ابتلاي خود به اختلال شنوايي هستند. بسياري از اين افراد گمان مي‌کنند که اين اختلال نيازمند مداخله پزشکي نيست.

آزمون اديومتري معمول در يک محيط عايق صدا، استاندارد تشخيصي به شمار مي‌رود. با اين حال هزينه و زمان مورد نياز، اين آزمون را براي غربالگري غير قابل استفاده مي‌کند. شواهد باکيفيت از انجام آزمون‌هاي غربالگري معمول براي شناسايي افراد مبتلا به کاهش شنوايي حمايت مي‌کنند. با اين حال با توجه به تعداد قابل توجه بيماراني که پيگيري‌هاي لازم براي مسجل شدن تشخيص اوديومتريک را انجام نمي‌دهند، تعيين منافع غربالگري جمعيتي کاهش شنوايي را دشوار ساخته است. همچنين از آنجايي که بسياري از افراد مبتلا به کاهش شنوايي تاييد شده از تهيه يا استفاده از سمعک خودداري مي‌کنند، اين منافع بيش از پيش کاهش مي‌يابد.

انجمن‌هاي تخصصي پيشرو توصيه مي‌کنند از خود سالمندان يا افراد مراقبت کننده از آنها درباره اختلالات شنوايي پرس‌وجو شود. در صورت تشخيص مشکل، مي‌توان براي انجام آزمون‌هاي بيشتر به توصيه‌هاي متفاوت ارايه شده در اين باره رجوع کرد (جدول 3). کار‌گروه خدمات پيشگيرانه ايالات متحده در حال حاضر در حال روز آمد کردن توصيه‌هاي سال 1996 خود است. موسسه بهبود نظام‌هاي باليني⁽¹⁾ خاطرنشان کرده است که غربالگري کاهش شنوايي مرتبط با سن روش موثري است که بايد در زمان ممکن ارايه شود. آکادمي پزشکان خانواده آمريکا غربالگري افراد بالاي 60 سال را حين معاينات سلامت دوره‌اي توصيه مي‌کند.

هر آزمون غربالگري با منافع و محدوديت‌هاي ويژه خود روبرو است (جدول 4). يک مرور نظام‌مند نتيجه گرفته‌اند که بزرگسالاني که ابتلاي خود به کاهش شنوايي را عنوان مي‌کنند (به صورت خود‌به‌خود يا در شرح‌حال گيري) بايد مستقيما براي انجام اوديومتري ارجاع شوند و گروهي که عنوان مي‌کنند مبتلا به مشکلات شنوايي نيستند بايد به وسيله آزمون نجوا يا اوديوسکوپي غربالگري شوند. معاينه مجراي گوش و پرده صماخ، بر طرف کردن هرگونه انسداد و پرسش مجدد از بيمار پيش از غربالگري يا ارجاع اقدامي منطقي است. نسخه ويژه غربالگري پرسشنامه اختلال شنوايي سالمندان⁽²⁾ اطلاعاتي درباره مشکلات اجتماعي و عاطفي به دست مي‌دهد (جدول 5). اين پرسشنامه به تنهايي يا براي تکميل ساير آزمون‌ها قابل استفاده است. مطالعات نشان داده‌اند که غربالگري تلفني يا اينترنتي نيز مي‌توانند موثر باشند.

شرح حال مي‌تواند علاوه بر روشن کردن علت کاهش شنوايي (جدول 6) عوامل خطرزا خصوصا مواجهه با سروصدا و استفاده از داروهاي اتوتوکسيک (جدول 2) را شناسايي کند. کاهش شنوايي يک‌طرفه مطرح کننده وجود يک پاتولوژي موضعي، انسداد يا کاهش شنوايي حسي- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني است. شروع تدريجي مي‌تواند مطرح کننده ابتلا به کاهش شنوايي مرتبط با سن، اتواسکلروز يا نورنيوم آکوستيک باشد. در مقابل شروع سريع مشکل مي‌تواند مرتبط با پاره شدن پرده صماخ، تروما يا کاهش شنوايي حسي- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني باشد. شرح حال بايد مشتمل بر پرس‌وجو درباره تاثيرات کارکردي و عاطفي ناشي از کاهش شنوايي خصوصا افسردگي و انزواي اجتماعي باشد.

معاينه فيزيکي شامل مشاهده مجراي گوش و پرده صماخ از نظر وجود انسداد مي‌شود. ارزيابي تحرک پرده صماخ نيازمند استفاده از اتوسکوپ پنوماتيک است. در صورت وجود نکات مثبت در شرح حال، معاينه سروگردن، سينوس‌ها، اوروفارنکس و اعصاب جمجمه‌اي و ارزيابي کارکرد وستيبولار، مخچه‌اي و شناختي مي‌تواند کمک‌کننده باشد، با اين حال توصيه‌هاي مبتني بر شواهدي در اين زمينه وجود ندارد.

آزمون‌هاي وبر و رينه براي افتراق کاهش شنوايي انتقالي از حسي- عصبي به کمک مقايسه هدايت هوايي و استخواني طراحي شده‌اند. يک مطالعه مروري نتيجه گرفته است که به دلايل مربوط به صحت (accuracy) اين آزمون‌ها، نبايد از آنها به صورت روتين براي غربالگري استفاده کرد.

آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري بايد با توجه به تظاهرات اختصاصي هر بيمار مورد استفاده قرار گيرند.

اهداف درماني مشتمل بر مورد توجه قرار دادن عوامل زمينه‌اي، مرتبط يا همراه و بهينه کردن شنوايي فرد هستند. مداخلات موثر مي‌توانند باعث ارتقاي کارکرد اجتماعي و عاطفي، برقراري ارتباط، کارکرد شناختي و بهبود افسردگي بيماران مبتلا به کاهش شنوايي شوند. با توجه به منافع بالقوه مربوط به کيفيت زندگي بيماران و خانواده‌ها، عدم پايبندي به توصيه‌هاي درماني موضوع شايعي است. درک بيمار از اهميت کاهش شنوايي، انتظار وي از ميزان بهبود و تمايل او به استفاده مداوم از ابزارهاي کمک شنوايي، عوامل مهم در پايبندي به شمار مي‌روند نتايج نااميد کننده در ابتداي استفاده از سمعک يکي از عللي است که معمولا براي استفاده نکردن از آن عنوان مي‌شود.

ساير عوامل مرتبط عبارتند از: سهولت استفاده، هزينه، نوع وسيله (خصوصا طراحي سمعک و ساير ابزارها)، هنجارهاي اجتماعي، کليشه‌هاي منفي همراه با کاهش شنوايي و يا استفاده از سمعک، تجارب شخصي سايرين و توصيه‌هاي پزشکان. راهبردهاي درماني براي کاهش شنوايي بايد بيمار محور و اختصاصي براي هر فرد باشند. يک نقش عمده پزشکان خانواده، شناسايي و مورد توجه قرار دادن موانع بيمار براي درمان کاهش شنوايي، ترغيب پايبندي به مداخلات بهينه و پايش از نظر بهبود تدابير درماني با بروز تغيير در شرايط بيمار و يا ظهور درمان‌ها، سمعک‌ها و ابزارهاي جديد است.

کاهش شنوايي حسي‌-عصبي ايديوپاتيک ناگهاني، ظرف مدت کمتر از 72 ساعت ايجاد مي‌شود و معمولا يک طرفه است. بيمار معمولا صداها را گوشخراش و ناهنجار توصيف مي‌کند و از احساس پري همزمان گوش شاکي است. اين مشکل سالانه 20-5 نفر از هر 000/100 بزرگسال 60-40 ساله را مبتلا مي‌سازد. تقريبا 70%-32% از بيماران به صورت خود‌به‌خود بهبود مي‌يابند اما کاهش شنوايي حسي-عصبي ايديوپاتيک ناگهاني يک مشکل اورژانس نيازمند ارجاع فوري به شمار مي‌رود. تا 16% از بيماران مراجعه کننده با کاهش شنوايي حسي‌- عصبي ايديوپاتيک يک طرفه متعاقبا مبتلا به يک پاتولوژي مهم از جمله بيماري‌هاي خود ايمني و نورولوژيک تشخيص داده مي‌شوند. انجام MRI با تزريق گادولونيوم براي تمام مبتلايان احتمالي به کاهش شنوايي حسي‌- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني توصيه مي‌شود تا بيماري‌هاي خطير زمينه‌اي از نظر دور نمانند. استروييد‌ها در حال حاضر درمان استاندارد براي کاهش شنوايي حسي‌- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني به شمار مي‌روند، با اين حال مرورهاي نظام‌مند متعدد نتوانسته‌اند بهبود معني‌دار پيامدها را به دنبال استفاده از درمان استروييدي در مقايسه با دارونما يا ساير داروها نشان دهند. مطالعات همچنين قادر به شناسايي عوامل پيش‌بيني کننده براي بهبود خود‌به‌خود کاهش شنوايي حسي‌- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني نبوده‌اند. با توجه به احتمال بروز کاهش شنوايي دائمي و امکان ناشي شدن علايم از بيماري‌هاي خطير، بيماران مراجعه کننده با علايم مطرح کننده کاهش شنوايي حسي- عصبي ايديوپاتيک ناگهاني بايد براي ارزيابي فوري توسط متخصص ارجاع شوند.

کاهش شنوايي انتقالي اغلب باعث تشديد کاهش شنوايي مرتبط با سن مي‌شود. شايع‌ترين علت، تجمع سرومن است که مي‌تواند باعث تشديد کاهش شنوايي در 30% از افراد مسن گردد. روش‌هاي خارج کردن سرومن شامل استفاده از کورت، محلول‌هاي بدون نياز به نسخه (حاوي پراکسيد هيدروژن)، شستشو با آب گرم و داروهاي نسخه‌اي حل‌کننده سرومن هستند. يک مرور جامع مشتمل بر مطالعات انجام گرفته درباره 11 داروي مختلف نتيجه گرفته است که هر نوع از قطره‌هاي مورد استفاده پيامدهاي بهتري در مقايسه با مداخله نکردن دارند اما هيچ کدام از قطره‌ها موثرتر از ديگري نيستند. اگر چه معمولا از شستشو با آب گرم استفاده مي‌شود، يک مطالعه نشان داده است که پس از شستشويي که به ظاهر موثر مي‌رسد تنها 34% از افراد بهبود شنوايي پيدا مي‌کنند.

اوتيت مياني مزمن همراه با افيوژن (اوتيت مياني سروز) در بيماران مسن شايع است اما نقش درمان تنها در کودکان مورد ارزيابي قرار گرفته است. دوره‌هاي کوتاه استروييد خوراکي يا آنتي‌بيوتيک مي‌تواند باعث بهبود اوتيت مياني سروز شود. بيماران مبتلا به اوتيت مياني سروز طول کشيده بايد با توجه به وجود احتمال ابتلا به کارسينوم نازوفارنکس يا ساير ضايعات مسدود کننده شيپوراستاش، براي ارزيابي ارجاع شوند.

سمعک‌ها در انواع پشت گوشي(BTE)، داخل گوشي (ITE) و داخل کانالي (ITC) موجود هستند. انتخاب نوع سمعک اساسا مبتني بر سهولت استفاده براي بيمار و ظاهر آن استوار است. مشکلات عملي شامل گذاشتن، برداشتن و تميز کردن سمعک؛ تعويض باتري؛ تنظيم صدا؛ و کنار آمدن با صداهاي اضافي مزاحم خصوصا صداي «سوت کشيدن» هستند. سمعک‌هاي داخل گوشي مي‌توانند ساده‌ترين نوع از نظر استفاده باشند، با اين حال رضايتمندي بيمار بيش از نوع سمعک با اندازه و شکل آن همبستگي دارد. احتمال استفاده بيماران از انواع داخل کانالي يا داخل گوشي بيشتر از نوع پشت گوشي است.

با وجود منافع مستند شده فراوان، تنها 25% از بيماران نيازمند، اقدام به تهيه سمعک مي‌کنند و تا 30% از آنها از سمعک خود استفاده نمي‌کنند. بزرگترين انگيزه براي استفاده از سمعک اطمينان يافتن بيمار از اين مطلب است که توانايي برقراري ارتباط وي بهبود خواهد يافت. بزرگترين مانع اين تصور است که کاهش شنوايي صرف‌نظر از ميزان آن قابل اصلاح نيست. استفاده از سمعک با سن، سطح تحصيلات، اختلال کارکردي يا استفاده از داروها همبستگي ندارد. بيماران مبتلا به کاهش شنوايي بايد مشاوره شوند زيرا تصورات و انتظارات بيمار مهمترين عوامل در تهيه و استفاده از سمعک محسوب مي‌شوند.

ارجاع براي ارزيابي از نظر نياز به استفاده از ابزارهاي کمک شنوايي بايد در بيماراني که قادر به استفاده از سمعک نيستند مدنظر قرار گيرد. ابزارهاي کمک شنوايي قادر به ايجاد علايم هشدار بينايي يا تماسي يا تقويت ساير دستگاه‌ها مثل تلفن هستند. ابزارهاي کمک شنوايي جايگزيني بي‌خطر و هزينه- اثر بخش براي سمعک در گروه‌هاي ذيل هستند: بيماران زمين‌گير، افرادي که براي استفاده از سمعک نيازمند کمک ديگران هستند يا گروهي که به علت اختلال شناختي ممکن است سمعک خود را ببلعند يا گم کنند. اين ابزارها همچنين مي‌توانند مکمل‌هاي خوبي براي سمعک باشند. ابزارهاي کمک شنوايي زماني که نيازهاي فردي هر بيمار به دقت با يک ابزار خاص تطابق داشته باشد مي‌توانند بيشترين تاثير را در افزايش کيفيت زندگي داشته باشند.

در بيماران انتخابي از جمله بيماراني که قادر به تحمل سمعک نيستند، ايمپلانت‌هاي گوش مياني مي‌توانند بهبود مشابهي با سمعک‌ها در کيفيت و وضوح صوت ايجاد کنند. مطالعات اوليه نشان داده است که اين ايمپلانت‌ها در اصل با کاهش علايم انسداد گوش و بازخورد صوت باعث بهبود شنوايي و رضايتمندي بيمار مي‌شوند. هزينه، عامل محدود کننده عمده براي استفاده گسترده‌تر از اين ايمپلانت‌ها محسوب مي‌شود.

در بيماران مبتلا به کاهش شنوايي حسي- عصبي شديد، کاشت حلزون مي‌تواند بيش از ساير ابزارها تمايز صوت را بهبود بخشد. يک مطالعه گذشته‌نگر کوچک جديد نشان داده است که حتي در بزرگسالان بالاي 70 سال، کاشت حلزون باعث افزايش کيفيت زندگي و کاهش وزوز گوش مي‌شود. استفاده گسترده‌تر از کاشت حلزون و ساير درمان‌هاي جراحي در بيماران مسن بستگي به شواهدي خواهد داشت که نشان دهند با وجود عوامل نامساعدي مثل خطر جراحي و هزينه اين درمان‌ها قادر به افزايش کارکرد و کيفيت زندگي هستند.

برنامه‌هاي ارتباط درماني، آموزش‌هايي در زمينه استفاده از اشارات غير کلامي و افزايش مهارت‌هاي ارتباطي خصوصا در محيط‌هاي پر سروصدا ارايه مي‌دهند. اين برنامه‌ها قادر به بهبود ارتباط و نيز سلامت روانشناختي هستند. آموزش‌هاي ارتقا دهنده مهارت‌هاي ارتباطي همسران افراد مبتلا به کاهش شنوايي نيز باعث کاهش استرس و ارتقاي ارتباط و کيفيت زندگي زوج مي‌شود.

دوري از عوامل خطرزا و سروصدا عامل اصلي در پيشگيري از شروع کاهش شنوايي مرتبط با سن است. شواهد جديد حاکي از آنند که اسيدفوليک (800 ميکروگرم در روز) و مصرف مقادير زياد اسيدهاي چرب امگا- 3 مي‌تواند روند کاهش شنوايي را کند نمايد. در مقابل سطوح افزايش يافته هوموسيستئين مي‌تواند فرد را نسبت به کاهش سريع‌تر يا شديد‌تر شنوايي مستعد کند. براي يافتن راهبردهاي بالقوه براي پيشگيري از آغاز و کند کردن پيشرفت کاهش شنوايي مرتبط با سن به پژوهش‌هاي بيشتري نياز است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۳۴، دکتر حسام جهاندیده