دارو152- دارودرماني افسردگي در زنان
افسردگي، از جمله بيماري‌هايي است که در زنان و مردان بروز متفاوتي دارد. سندرم‌هاي افسردگي، مانند افسردگي بعد از زايمان و افسردگي دوران يائسگي، ويژه زنان هستند و معمولا در زنان به صورت افسردگي ماژور تظاهر مي‌کنند. به علاوه، مطالعات نشان داده‌اند زنان مستعد ابتلا به سندرم‌هاي آتيپيک افسردگي هستند. برخي تحقيقات نشان داده‌اند پاسخ‌دهي زنان در مقايسه با مردان به مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين بهتر است در حالي که مردان به ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي پاسخ‌دهي مطلوب‌تري دارند. موارد ديگري مانند فارماکوکينتيک دارو، آثار آن روي تراکم استخواني و تداخلات دارويي در زنان بيشتر از مردان است. درک صحيح‌تر از علت‌شناسي، تظاهرات باليني و درمان‌هاي ويژه افسردگي در زنان، به درمان موفق‌تر آنان منتهي خواهد شد.
علل مختلف شيوع بيشتر افسردگي در زنان بررسي شده‌اند. تغييرات سطح هورموني
و نقش آنها در افسردگي شايد دليل اصلي تفاوت قابل‌توجه شيوع اختلالات خلقي در زنان
باشد. البته، استروژن را مي‌توان در اين مورد مقصر شناخت. استروژن در تنظيم ساخت و
برداشت ترانسميترها، تعداد گيرنده‌ها و عملکرد آنها نقش دارد. بدين طريق سروتونين و
احتمالا نوراپي‌نفرين، 2 مورد از 3 نوروترانسميتر اصلي درگير در درمان افسردگي را
تحت‌تاثير قرار مي‌دهند. تغييرات در فعاليت استروژنيک در زنان ممکن است به اختلال
در اين سيستم‌ها منتهي شود. اين وضعيت به ويژه مي‌تواند شيوع بيشتر افسردگي در زنان
را توضيح دهد. به هر حال، درک قطعي از علل دخالت جنسيت در افسردگي وجود ندارد.
بيشتر به‌نظر مي‌رسد ترکيبي از عوامل مختلف هورموني و نورولوژيک کنار عوامل رفتاري
و اجتماعي مطرح‌اند.
درمان‌هاي دارويي ضدافسردگي
از آنجا که علل افسردگي در زنان با مردان متفاوت است، به‌نظر مي‌رسد
درمان‌هاي دارويي نيز در دو جنس متفاوت باشند. البته تاکنون دستورالعمل متفاوتي
براي درمان افسردگي مردان و زنان منتشر نشده است. يکي از مطالعات مقايسه‌اي درمان
افسردگي در زنان و مردان، بين مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين و
ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي است. زنان مبتلا به اختلالات افسردگي غيرملانکوليک که
سرترالين دريافت کرده‌اند، در مقايسه با گروه دريافت‌کننده ايمي‌پرامين کاهش بيشتري
در شدت علايم داشته‌اند. سرترالين در زنان بهتر از ايمي‌پرامين از سوي بيماران تحمل
شد. مطالعات ديگر نشان دادند زنان تحت درمان با سيتالوپرام در مقايسه با مردان
پاسخ‌دهي بهتري داشتند. يک تئوري تداخل ميان فعاليت سروتونين و استروژن را مطرح
مي‌کند. يافته‌هاي محدودي نشان مي‌دهند زنان ممکن است به‌طور ژنتيکي پاسخ‌دهي بهتري
به مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين (در مقايسه با مهارکننده‌هاي بازجذب
سروتونين-نوراپي نفرين) داشته باشند بنابراين اگر در يک بيمار زن داروي خط اولي به
دليل خاصي ارجح نيست، انتخاب مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين توصيه مي‌شود.
همان‌طور که قبلا اشاره شد، افسردگي آتيپيک در زنان شايع است؛ بايد در نظر داشت
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين و مهارکننده‌هاي MAO در مقايسه با
ضدافسردگي‌هاي سه‌حلقه‌اي در درمان افسردگي‌هاي آتيپيک موفق‌ترند. مهارکننده‌هاي
انتخابي بازجذب سروتونين اولين داروهاي انتخابي براي درمان افسردگي هستند زيرا در
مقايسه با مهارکننده‌هاي MAO، داروهاي کم‌عارضه‌اي هستند. مهارکننده‌هايMAO اغلب در
مورد افسردگي‌هايي تجويز مي‌شوند که به درمان چند دارويي نيز پاسخ نداده‌اند. در
برخي از مطالعات، پاسخ‌دهي زنان به مهارکننده‌هايMAO در مقايسه با ضدافسردگي‌هاي
سه‌حلقه‌اي بهتر بوده است. به علاوه، زناني که همزمان به افسردگي و حملات هراس
مبتلا هستند، به مهارکننده‌هايMAO بهتر از سه‌حلقه‌اي‌ها پاسخ مي‌دهند.
ويژگي‌هاي فارماکوکينتيک ممکن است در پاسخ‌دهي درماني متفاوت به
ضدافسردگي‌ها مقصر باشند. جذب و توزيع بسياري از داروها به دليل بيشتر بودن نسبت
بافت چربي در زنان در مقايسه با مردان تحت‌تاثير قرار مي‌گيرد. اين دليل توزيع بهتر
ضدافسردگي‌هاست زيرا چربي‌دوست هستند. ترازودون و بوپروپيون نيز در زنان توزيع
بيشتري دارند. به علاوه، کليرانس ضدافسردگي‌ها ممکن است در زنان کاهش يابد زيرا
ترشح اسيد معده در زنان کمتر است. تفاوت در فعاليت آنزيماتيک نيز ممکن است وجود
داشته باشد زيرا زنان در مقايسه با مردان غلظت کمتري از گليکوپروتئين P دارند. اين
آنزيم نقش مهمي در تعيين غلظت دارو در روده و دستگاه عصبي مرکزي ايفا مي‌کند. سيستم
CYP450 نيز در تفاوت‌هاي ميان دو جنس درنظر گرفته مي‌شود.
داروهاي متابوليزه‌شونده از طريق سيستم CYP450 ممکن است سريع‌تر از بدن زنان دفع
شوند. اين در حالي است که داروهاي متابوليزه شونده از طريق CYP2D6 در مردان سريع‌تر دفع مي‌شوند. به همين دليل سيتالوپرام در زنان غلظت‌هاي
خوني بالاتري ايجاد مي‌کند.
در درمان افسردگي زنان، بايد خطر ابتلا به پوکي استخوان به دنبال مصرف ضدافسردگي‌ها و نيز تداخل اثر احتمالي آنها با تاموکسيفن درنظر گرفته شود. مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين با کاهش تراکم استخواني مرتبط‌اند. تاموکسيفن يک مدولاتور انتخابي ER است. اين داروي شيمي‌درماني اغلب براي درمان بدخيمي‌هاي ER مثبت پستان تجويز مي‌شود. اين دارو در واقع يک پيش‌داروست و توسط آنزيم‌هاي متعددي (از جمله CYP2D6) به متابوليت‌هاي خود تبديل مي‌شود. متابوليت‌هاي حاصل در مقايسه با شکل اوليه دارو فعاليت بيشتري دارد بنابراين بيماران با کاهش فعاليت CYP2D6 ناشي از مشکلات ژنتيکي يا دارودرماني ممکن است در معرض خطر کاهش اثربخشي تاموکسيفن باشند. برخي ضدافسردگي‌ها از جمله پاروکسيفن، فلوکستين و دولوکستين به‌عنوان مهارکننده CYP2D6 شناخته مي‌شوند بنابراين براي پرهيز از تداخلات دارويي، يک ضدافسردگي با قدرت کمتر مهارکنندگي CYP2D6- مانند ونلافاکسين، دزونلافاکسين، ميرتازاپين-بايد تجويز شود.
منبع: سپید ۳۷۴، دکتر شیرین میرزازاده