پزشکی بالینی

مقدمه

پزشکان اغلب با بيماران بارداري مواجه مي‌شوند که به آسم مبتلا هستند اما دانش اندکي درباره آسم و درمان مطلوب آن دارند (سناريوي باليني ذيل را ملاحظه فرماييد). پس از درمان حمله حاد، پزشک بايد در مورد آسم، اثر آن بر بارداري و بهترين روش براي درمان آسم به بيمار مشاوره دهد.

مطالعات قديمي همگروهي و آينده‌نگر مشخص شد که طي بارداري شدت آسم در يک سوم زنان ثابت و در يک سوم ديگر بدتر و در يک سوم باقي مانده بهتر مي‌شود.
2 مطالعه آينده‌نگر نشان دادند طي بارداري، احتمال وخامت اين بيماري در زنان مبتلا به آسم شديد(65- 52) نسبت به زنان مبتلا به آسم خفيف (13-8) زيادتر است. موارد تشديد اغلب بين هفته‌هاي 36-24 اتفاق مي‌افتند. در مطالعه‌اي آينده‌نگر، مورفي و همکاران مشاهده کردند که عفونت‌هاي تنفسي ويروسي شايع‌ترين عوامل تشديد کننده بيماري هستند (34 موارد) و پس از آن عدم مصرف منظم کورتيکواستروييدهاي استنشاقي تجويز شده قرار دارد (29). مطالعه آينده‌نگر کوچک ديگري نشان داد که از بين زنان باردار، آنهايي که دچار آسم شديد هستند، به احتمال بيشتري دچار عفونت تنفسي يا ادراري ‌هستند (69) تا آنهايي که آسم خفيف دارند (31) يا آنها که به آسم مبتلا نيستند (5). بدين ترتيب زنان مبتلا به آسم صرف‌نظر از شدت بيماري بايد طي دوران بارداري از نزديک پيگيري شوند. کادر 1 نشان دهنده عوامل فيزيولوژيک موثر بر آسم در بارداري است.

داده‌هاي اندکي در اين مورد وجود دارد که کنترل آسم چه تاثيري بر پيامدهاي بارداري دارد. در يک مطالعه مورد-شاهدي تو در تو⁽¹⁾ مشتمل بر 1808 زن مبتلا به آسم، مارتل و همکاران مشاهده کردند که شاخصه‌هاي کنترل ضعيف آسم و شدت بيماري پيش از بارداري با افزايش خطر پرفشاري خون طي بارداري همراه است.

داده‌هاي متناقضي در مورد اثرات آسم بر پيامدهاي بارداري وجود دارند که عمدتا ناشي از تفاوت طرحِ مطالعات، تفاوت در شدت و نحوه درمان آسم و کافي نبودن کنترلِ عواملِ مخدوش‌کننده است.

به عنوان مثال، ارتباط معکوس بيشتر در مطالعات گذشته‌‌نگر مشاهده شده است تا در مطالعات آينده‌نگر همراه با درمان فعال. مطالعات فراوان درباره تاثير آسم بر پيامدهاي بارداري به تازگي به طور دقيق تجزيه و تحليل شده‌اند. وزن کم هنگام تولد يا محدوديت رشد داخل رحمي در مطالعات گذشته‌نگر در زنان باردار مبتلا به آسم گزارش شده‌اند اما در مطالعات بزرگ آينده‌نگر مشاهده نشده‌اند. با وجود اين،
2 مطالعه بزرگ، جديد و با کيفيت گزارش کردند که وزن کم هنگام تولد در زناني شايع‌تر است که به طور خاص علايم روزانه آسم متوسط دارند يا جريان بازدمي آنها کاهش دارد تا زناني که آسم ندارند.

يک مطالعه نظام‌مند مشخص کرد که شيوع کاهش وزن در هنگام تولد در 1453 زن مبتلا به آسم (در 4 مطالعه) که از کورتيکواستروييد استنشاقي استفاده نکرده‌ بودند افزايش يافت (خطر نسبي: 55/1؛ فاصله اطمينان 95 : 87/1-28/1). يک مطالعه نظام‌مند ديگر که شامل 3 مطالعه و 934 زن دچار آسم بود، مشخص کرد که تشديد آسم طي بارداري مشخصا خطر کاهش وزن را در هنگام تولد در مقايسه با زنان غيرآسمي (54/2؛ 25/4-52/1) و زنان مبتلا به آسم بدون تشديد (27/2؛
97/3-29/1) افزايش مي‌دهد. يک مطالعه آينده‌نگر بزرگ شامل 1739 زن دچار آسم هيچ‌ گونه افزايشي را در زايمان زودرس گزارش نکرد، يافته‌اي که توسط فرابررسي‌هاي انجام شده درباره تاثير تشديد آسم نيز تاييد شده است (4 مطالعه، 1438 زن). با وجود اين، شاتز و همکاران، رابطه‌اي را ميان نارسي و کاهش جريان تنفسي در يک مطالعه آينده‌نگر بزرگ گزارش کرده‌اند.

مطالعات گذشته‌نگر رابطه ميان آسم و پرفشاري خون را در بارداري گزارش کرده‌اند. 2 مطالعه بزرگ، چند مرکزي، آينده‌نگر و با کيفيت، افزايش پرفشاري خون بارداري را در زنان دچار علايم روزانه آسم يا کاهش جريان تنفسي گزارش نمودند. يک مرور نظام‌مند که شامل 2 مطالعه و 966 زن مبتلا به آسم بود، مشخص کرد که تشديد آسم، عامل خطر ايجاد پره اکلامپسي نيست (37/1؛ 93/2-65/0). مطالعات گذشته و آينده‌نگر تعداد بيشتر جراحي‌هاي سزارين را در بيماران آسمي نسبت به زنان غيرآسمي گزارش کرده‌اند. همه اين داده‌ها نشان مي‌‌دهند که شدت آسم و کنترل کمتر از حد مطلوب آن با پيامدهاي منفي بارداري همراه است. کادر 2 نشان دهنده رويکردهاي خاص درماني براي زنان باردار مبتلا به آسم و کادر 3 نشان دهنده تشخيص‌هاي افتراقي اصلي در زنان باردار مبتلا به تنگي نفس است.

اصول اساسي درمان و کنترل آسم در زنان باردار همانند زنان غيرباردار و مردان است. البته برخي احتياط‌ها بايد در مورد درمان تشديد آسم در بارداري لحاظ شوند (کادر4). گزارش‌هاي حاصل از يک مطالعه بزرگ آينده‌نگر شامل 1739 زن مبتلا به آسم نشان داد که درمان کافي ‌آسم در بارداري، عوارض منفي را در مادر و جنين کاهش مي‌دهد. شدت پايش جنيني پيش از تولد (سونوگرافي جنين و آزمون غيراسترسي) بايد بر مبناي شدت آسم، خطر عقب‌ماندگي رشد داخل رحمي و بروز پره اکلامپسي تنظيم شود.

بارداري زماني مناسب براي بررسي درک بيمار از آسم و درمان آن شامل پرهيز از محرک‌ها، کنترل آسم، استفاده کافي از تجهيزات، داروها و برنامه‌هاي عملي فردي به شمار مي‌آيد. زنان و پزشکان بايد از وجود عوامل محيطي مانند آلرژن‌هايي که بايد در دوره بارداري از آنها پرهيز شود، آگاه باشند. اطلاعات سودمندي روي وب‌سايت‌هاي انجمن‌هاي ملي بيماري‌هاي ريوي و سازمان‌هاي بين‌المللي وجود دارند و مي‌توان بيماران را براي اطلاعات تکميلي به آنها ارجاع داد. علاوه بر اين، در صورت امکان بايد مداخلات آموزشي که توسط پزشک در مطب آغاز شده است، به کمک يک آموزش‌دهنده آسم ادامه يابد.

بسياري از مادران و پزشکان آنها درباره اثرات بالقوه داروهاي آسم بر جنين و نيز خود مادر نگرانند. در يک مطالعه همگروهي جديد، انريکه و همکاران گزارش کردند که، زنان مبتلا به آسم در هنگام بارداري، ميزان استفاده‌ از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي را 23، مصرفِ آگونيست‌هاي کوتاه ‌اثر گيرنده بتا2 را به ميزان 13 و استفاده از کورتيکواستروييدهاي خوراکي اضافي در موارد تشديد را 54 کاهش دادند. سيدولکا و همکاران دريافتند که پزشکان اورژانس، کورتيکواستروييد کمتري را چه در ابتدا و چه هنگام ترخيص به زنان باردار تجويز مي‌کنند تا به زنان غيرباردار (در ابتدا 44 در برابر 66 و هنگام ترخيص 38 در برابر
64).

مطالعات آينده‌نگر بزرگ نشان داده‌اند که تجويز دارو براي آسم در بارداري ‌کم‌خطر‌تر است تا رها کردن آسم به حالت کنترل نشده زيرا پيامدهاي ناگوار حول و حوش زايمان با عدم کنترل آسم و کاهش جريان بازدمي ارتباط دارند. علاوه بر اين مطالعات آينده‌نگر، مورد- شاهدي و مرورهاي نظام‌مند نشان داده‌اند که کورتيکواستروييدهاي اسنتشاقي، تئوفيلين و آگونيست‌هاي کوتاه‌اثر گيرنده بتا2، خطر ناهنجاري‌هاي مادرزادي جنين، پره اکلامپسي، زايمان زودرس يا وزن کم هنگام تولد را افزايش نمي‌دهند. بنابراين، بايد درمان براي دستيابي و حفظ سطحي مطلوب از کنترل آسم انجام گيرد و پذيرش دارو توسط بيمار نيز به طور مرتب مورد ارزيابي قرار گيرد. اگر چه بارداري، ميزان جذب و فارماکوکينتيک برخي داروها را تغيير مي‌دهد اما دوز يا رژيمِ مصرفِ داروهاي آسم معمولا در بارداري به تغيير نياز ندارد. مطالعات مورد- شاهدي مشخص کرده‌اند که ضداحتقان‌هاي مصرف شده در سه ماهه اول بارداري با افزايشي اندک در خطر گاستروشيزي جنين، آترزي روده و ميکروزومي نيمه صورت همراه بوده است. مطالعات همه‌گيرشناختي نشان داده‌اند که کورتيکواستروييدهاي خوراکي در سه ماهه اول با افزايش خطر ايجاد شکاف لب يا کام در جنين همراهي داشته‌اند. با وجود اين، از آن جا که اين افزايش بروز در مقايسه با فوايد استفاده از چنين داروهايي براي دستيابي سريع به کنترل آسم ناچيز است (بين 3/0-1/0)، پزشک نبايد از مصرف کورتيکواستروييدهاي خوراکي در موارد شديد آسم و شرايط مرگبار اجتناب کند. مطالعات بزرگ آينده‌نگر و مورد- شاهدي مشخص کرده‌اند که کورتيکواستروييدهاي خوراکي با افزايش زايمان زودرس و پره‌اکلامپسي همراه بوده‌اند. نکته مهم اين جاست که پردنيزون به ميزان 90 توسط جفت غيرفعال مي‌شود که اين امر ميزان مواجهه جنين را با داروي فعال و خطر محروميت جنين را کاهش مي‌دهد.

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي هنوز هم محور درمان در موارد آسم مداوم هستند (صرف‌نظر از شدت آن). اين داروها در بارداري ايمن ‌تلقي مي‌شوند و مطالعات آينده‌نگر بزرگ، مورد- شاهدي و مرورهاي نظام‌مند نشان داده‌اند که اين داروها با ناهنجاري‌هاي جنيني يا عوارض حول و حوش زايمان همراهي ندارند. مطالعات آينده‌نگر بزرگ و کارآزمايي‌هايي تصادفي شده همچنين نشان داده‌اند که کورتيکواستروييدهاي استنشاقي از تشديد آسم در بارداري جلوگيري مي‌کنند. اغلب مطالعات درباره کورتيکواستروييدهاي استنشاقي در بارداري با بودزونايد انجام شده‌اند اما کورتيکواستروييدي که پيش از بارداري با موفقيت استفاده شده است بايد تا زمان تولد نوزاد ادامه يابد. مطالعات آينده‌نگر، مشاهده‌اي و مورد شاهدي نشان داده‌اند که کرومولين سديم و آگونيست‌هاي کوتاه اثر بتا2، طي بارداري بي‌خطر هستند.

داده‌هاي اندکي در مورد استفاده از آگونيست‌هاي طولاني‌اثر بتا2 به تنهايي يا همراه با کورتيکواستروييدهاي استنشاقي وجود دارد. سالمترول و فورموترول با دوزهاي بالا با ناهنجاري‌هاي جنيني در حيوانات همراه بوده‌اند اما اين داروها در زنان محدودي که در مطالعات آينده‌نگر از آنها استفاده کرده بودند، باعث ناهنجاري‌هاي جنين، زايمان زودرس يا وزن کم هنگام تولد نشده‌اند. همانند زنان غير باردار، آگونيست‌هاي طولاني‌اثر بتا2 بايد هميشه همراه با کورتيکواستروييدهاي استنشاقي مصرف شوند که بهترين حالت فرآورده‌هاي ترکيبي است.

داده‌هاي موجود در مورد بي خطريِ تعديل‌کننده‌هاي لوکوترين در بارداري نادر هستند. در 9 زن مصرف‌کننده تعديل کننده لوکوترين در مطالعه آينده‌نگر انجام شده توسط براکن (Bracken) و همکاران يا در 176 زن مصرف‌کننده مونتلوکاست (که 145 مورد آن در سه ماهه اول بود) طبق گزارش سازنده آن، هيچ ناهنجاري‌ جنيني يا پيامد ناگواري در بارداري مشاهده نشد. مطالعات جانوري نشان داده‌‌اند که مونتلوکاست يا زفيرلوکاست تراتوژن نيستند اما زيلوتن چنين خطري دارد (زيلوتن در انگلستان تاييد نشده است). در غياب داده‌هاي قوي در مورد بي خطريِ اين داروها به نظر مي‌رسد که منطقي باشد آنها را در ابتداي بارداري با يک کورتيکواستروييد استنشاقي يا آگونيست طولاني‌اثر بتا2 (اگر از آن به‌عنوان درمان «اضافه‌شونده» استفاده مي‌گردد) جايگزين مي‌کنيم. بنا بر گزارش‌هاي موجود تئوفيلين با دوزهاي توصيه شده در بارداري براي انسان‌ها بي‌خطر بوده ‌است. سطح تئوفيلين سرم بايد پايش شود زيرا متابوليسم دارو در بارداري تغيير مي‌کند. تئوفيلين اکنون در آسم به ندرت استفاده مي‌شود هر چند که آخرين گزينه درمان در آسم متوسط يا شديد است.

زايمان معمولا تحت تاثير آسم قرار نمي‌گيرد اما مطالعات آينده‌نگر نشان داده‌اند که 20-10 زنان طي زايمان دچار تشديد آسم مي‌شوند. داروها بايد ادامه يابند و براساس نياز طي اين دوره تنظيم شوند. کادر 5 اقدامات و داروهاي لازم را طي زايمان در زنان مبتلا به آسم نشان مي‌دهد.

دوره پس از زايمان با افزايش ميزان حملات آسم همراهي ندارد. در زناني که در دوران حاملگي دچار تغيير شدت بيماري مي شوند، طي 3 ماه پس از بارداري شدت آسم به سطح پيش از بارداري باز مي‌گردد. داده‌هاي اندکي در مورد بي خطري داروهاي آسم در نوزادان شيرمادر خوار وجود دارد. به نظر مي‌رسد که اغلب داروها بي‌خطر باشند اما در نوزادان شيرخواري که مادران آنها تئوفيلين و آنتي‌هيستامين مصرف مي‌کرده‌اند تحريک‌پذيري يا خواب‌آلودگي گزارش شده است. زناني که تحمل آسپيرين را ندارند، نبايد از داروهاي ضد التهاب غيراستروييدي (NSAIDs) استفاده کنند.

آسم ممکن است تحت تاثير بارداري قرار گيرد اما پيامدها و پيش‌آگهي در اغلب مادران مبتلا به آسم و نوزادان آنها معمولا مطلوب است به ويژه در آن دسته از زنان مبتلا به آسم که طي بارداري بيماري آنها به خوبي کنترل شده ‌است. بايد با درمان بهينه آسم از حملات آن پيشگيري کرد و در صورت وقوع، حملات بايد سفت و سخت مداوا شوند. نياز اين زنان به درمان دارويي بايد مرتبا براساس معيارهاي کنترل آسم از جمله اندازه‌گيري جريان بازدمي ارزيابي گردد.

مترجم: دکتر رضا غلامي خوجين