اختلال شخصيت مرزي
يک زن 26 ساله توسط مردي که مضطرب به نظر مي‌رسيد به بخش اورژانس آورده شد. مرد توضيح داد که بيمار پس از انتقاد مرد از وي، خشمگين شده و حالت خودکشي پيدا کرده؛ از جمله اين که گفته «زندگي هيچ ارزشي ندارد» و «مي‌خواهد به آن پايان دهد»...
در سابقه بيمار 5 مراجعه قبلي به اورژانس (2 بار شامل ايجاد بريدگي عمدي نيازمند بخيه) و 2 بار بستري شدن در بخش روان‌پزشکي به دنبال فزون‌‌دوز دارو وجود داشت. پيش از اين، تشخيص‌هاي واکنش تطابقي بزرگسالان و اختلال افسردگي شديد براي بيمار مطرح شده و وي تحت درمان با سرترالين، آلپرازولام و آري‌پيپرازول قرار گرفته بود. وي چگونه بايد ارزيابي و درمان شود؟
مشکل باليني
اختلال شخصيت مرزي(1) (BPD) در تقريبا 6 از بيماران مراقبت‌هاي اوليه و افراد نمونه‌هاي برگرفته از جامعه و در 20-15 بيماران بيمارستان‌ها و درمانگاه‌هاي سرپايي روان‌پزشکي وجود دارد. در شرايط باليني، حدود 75 بيماران دچار اين اختلال، مونث هستند، اگرچه اين درصد در نمونه‌هاي برگرفته از جامعه کمتر است. بيماران دچار BPD معمولا پس از تلاش براي خودکشي يا پس از حوادث خودآزاري عمدي به مراکز درماني مراجعه مي‌کنند. چنين حوادثي به دوره‌هاي بستري در بيمارستان با طول مدت ميانگين 3/6 روز در سال و تقريبا يک مراجعه به بخش اورژانس هر دو سال يک بار منجر مي‌گردد. اين ميزان‌ها 12-6 برابر ميزان‌هاي حوادث مشابه در بيماران مبتلا به اختلال افسردگي شديد هستند.
جدول 1 معيارهاي تشخيص BPD را بر اساس چهارمين ويرايش دستنامه تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM-IV) خلاصه کرده است. دفعات مکرر تهديد يا اقدام به خودکشي هنگامي که همراه با ترس از ترک شدن باشند، به خودي خود قويا مطرح‌کننده تشخيص هستند. گرچه اين معيارهاي واضح و متقن شناسايي BPD را ساده مي‌سازند، تشخيص اين اختلال اغلب کمتر از حد مطرح مي‌گردد. يک دليل عمده براي اين موضوع آن است که بحران‌هاي مکرر، بيثباتي عاطفي و رفتارهاي خودآزارانه‌اي که بيمار مبتلا به BPD را مشخص مي‌کنند، بيشتر حملاتي عمدي و ساختگي هستند تا نشانه‌هاي يک بيماري.
BPD به طور معني‌داري قابل توارث است و در 68-42 موارد با عوامل ژنتيکي همراهي دارد؛ اين ميزان‌ها مشابه محدوده‌اي هستند که براي پرفشاري خون گزارش شده است. نشان داده شده که تمامي اجزاي عمده اين اختلال (به طور مثال، بيشحساسيتي بين‌فردي، اختلال عاطفي و تکانش‌پذيري) به همين صورت در خانواده‌ها قابل رديابي‌اند. مطالعاتي که شامل استفاده از MRI يا توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) در بيماران مبتلا به BPD بوده‌اند، بيش‌پاسخ‌دهي آميگدال و اختلال مهار توسط قشر پره‌فرونتال را طي اعمال مستلزم مواجهه با بيان حالات چهره، واکنش به کلمات حاوي بار عاطفي و همکاري بين‌فردي نشان داده‌اند. شواهدي وجود دارد که نشان مي‌دهد هورمون‌هاي عصبي نظير اکسي‌توسين و اپيوييدها، ترس‌هاي اغراق‌آميز از طرد و ترک شدن را که مشخصه BPD هستند، ميانجي‌گري مي‌کنند. به نظر مي‌رسد که تاثيرات محيطي نيز در بيماري‌زايي اين اختلال حايز اهميت باشند؛ عدم امنيت ارتباطي، غفلت از کودک و آسيب دوران کودکي و نيز مشکلات بين زوجين يا مشکلات روان‌پزشکي در خانواده نشانگرهاي شناخته‌شده خطر اين اختلال شخصيت هستند.
در حالي که BPD براي مدت‌ها يک اختلال مزمن و عمدتا غير قابل درمان در نظر گرفته مي‌شد، داده‌هاي جديد نشان‌دهنده ميزان بالاي فروکش (حدود 45 تا 2 سال و 85 تا 10 سال) همراه با ميزان عود پايين (حدود 15) هستند. فروکش در اين داده‌ها به صورت عدم مشاهده بيش از دو معيار تشخيصي به مدت حداقل 12 ماه تعريف شده است. اما از طرف ديگر، پيش‌آگهي اين اختلال همچنان نااميدکننده است. ميزان خودکشي حدود 10-8 برآورد ميشود که به ويژه در زنان جوان بالا است در حالي که ميزان خودکشي در اين گروه نوعا بايد پايين‌تر از اين باشد. به علاوه، اغلب بيماران مبتلا به BPD حتي پس از فروکش اختلال، داراي اختلال کارکرد عمده هستند؛ به طوري که تنها حدود 25 اين بيماران به طور تمام‌وقت استخدام مي‌شوند و حدود 40 پس از 10 سال مستمري ازکارافتادگي دريافت مي‌کنند. همچنين BPD اثراتي منفي بر سير و درمان وضعيت‌هاي طبي و ساير اختلالات روان‌پزشکي همزمان دارد.
هزينه‌هاي اين اختلال شامل استفاده زياد از منابع گران‌قيمت خدمات سلامت و تداوم فقدان بهره‌وري بيماران نيز ميشود. هزينه‌هاي عاطفي و هزينه‌هاي ديگري نيز به ميزان قابل توجهي وجود دارند؛ از جمله هزينه‌هاي مربوط به رفتارهاي مختلفي که در ميان بيماران مبتلا به BPD شايع‌تر از افراد فاقد اين اختلال ديده مي‌شوند نظير رانندگي بي‌پروا، خشونت خانگي، زنداني شدن و قماربازي مرضي.
راهبردها و شواهد
تشخيص
متمايزترين مشخصه‌هاي بيماران مبتلا به BPD، بيشحساسيتي آن‌ها به طرد و اشتغال ذهني همراه با ترس درباره ترک شدن خيالي هستند (جدول 1). بيماران دچار اين اختلال احساس مي‌کنند که زندگي آن‌ها ارزش ادامه ندارد مگر آن که احساس وابستگي به شخصي نمايند که اعتقاد دارند واقعا از آن‌ها «مراقبت» ميکند؛ البته درک آن‌ها از مراقبت کردن عموما شامل درجاتي غيرواقعي از در دسترس بودن و تاييد کردن است. در چنين روابطي، يک آرماني‌سازي ابتدايي ممکن است پس از احساس طرد شدن به طور چشمگيري به بي‌ارزش کردن تبديل شود. علاوه بر اين دوپاره‌سازي (splitting) بيروني، بيماران مبتلا به BPD نوعا دچار دوپاره‌سازي دروني نيز هستند؛ يعني نوسان ميان در نظر گرفتن خود به عنوان يک فرد خوب که تحت بدرفتاري قرار گرفته است (در اين موارد عصبانيت غلبه دارد) و يک فرد بد که زندگي وي ارزشي ندارد (در اين موارد رفتارهاي خودتخريبي و حتي خودکشي ممکن است رخ دهد). اين دوپاره‌سازي همچنين در تفکر دوبخشي سياه و سفيد يا همه يا هيچ آشکار ميشود.
BPD معمولا در بزرگسالان جوان تشخيص داده ميشود اما نشانه‌هاي آن اغلب در نوجواني آشکار مي‌گردند. نشانگرهاي زودرس اين اختلال عبارتند از: مشکلات مربوط به تصوير بدني، شرمساري شديد، جستجوي روابط انحصاري، حساسيت بسيار شديد به طرد شدن و مشکلات رفتاري از جمله خودآزاري عمدي. اگر چه اين پديده‌ها ممکن است در نوجوانان فاقد BPD هم روي دهند، وجود آن‌ها پيش‌بيني‌کننده ناتواني اجتماعي در درازمدت و افزايش خطر BPD در بزرگسالي به ميزان 9 برابر است.
تشخيص BPD به ساده‌ترين شکل با سوال کردن از خود بيماران که آيا فکر مي‌کنند معيارهاي مشخصه بيماري در آن‌ها وجود دارد يا خير، به اثبات مي‌رسد. تجارب باليني پيشنهاد مي‌کنند که بيماران مبتلا به BPD با شرکت کردن در روند تشخيص ممکن است با احتمال بيشتري اختلال را بپذيرند. پزشکاني که تشخيص BPD را تحقيرآميز (مزمن و غير قابل درمان) تلقي مي‌کنند، ممکن است نسبت به افشاي آن بي‌ميل باشند ولي بيماران و خانواده‌هاي آنان اغلب آگاهي از تشخيص را سودمند خواهند يافت. اين آشکارسازي قالبِ طرح درمان را مشخص ميکند، انتظاراتي عقلاني را پايه‌گذاري مي‌نمايد و ممکن است پذيرش بيمار را بهبود بخشد. تجارب باليني پيشنهاد مي‌کنند که بيماران و خانواده‌هاي ايشان اغلب با دانستن آن که افراد ديگري نيز با علايم مشابه وجود دارند و درمان‌هاي موثري براي بيماري وجود دارد، آسوده مي‌شوند.
بسياري از موارد BPD در ابتدا به اشتباه به عنوان افسردگي يا اختلال دوقطبي تشخيص داده و با داروهاي ضدافسردگي يا تثبيت‌کننده‌هاي خلق درمان مي‌شوند. اين امر عليرغم اين واقعيت روي مي‌دهد که افتراق BPD از اين اختلالات خلقي معمولا مشکل نيست. بر خلاف اختلال افسردگي شديد، دوره‌هاي افسردگي در بيماران مبتلا به BPD با احساس پوچي، شرمساري و خودانگاره منفي براي مدت طولاني متمايز مي‌گردد. بر خلاف بيماران مبتلا به اختلالات دوقطبي، بيماران مبتلا به BPD به طور شديدي نسبت به طرد شدن حساس هستند و دوره‌هاي مانيا و سرخوشي را تجربه نمي‌کنند.
درمان
روان‌درماني
درمان اوليه BPD روان‌درماني است. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شامل بيماران مبتلا به BPD از کارآمدي چندين نوع از روان‌درماني حمايت مي‌کنند، خصوصا انواعي که شامل 3-2 ساعت مراقبت سرپايي در هفته به مدت يک سال يا بيشتر توسط روان‌پزشکان يا روان‌شناساني که آموزش اختصاصي ديده‌اند به همراه نظارت مستمر در دوره برگزاري جلسات باشند. جدول 1 چهار نوع روان‌درماني را که ثابت شده در اين اختلال موثر هستند، توصيف ميکند. هر چهار نوع در دستنامه‌ها شرح داده شده‌اند لذا پايبندي درمانگران به يک رويکرد خاص را مي‌توان به طور قابل اعتمادي ارزيابي نمود. از اين ميان، روشي که بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته رفتاردرماني جدلي (dialectical) است. با اين حال ثابت شده است که تمامي اين روش‌ها نسبت به مراقبت معمول (ملغمه‌اي از درمان‌ها) برتري دارند، به طوري که سبب کاهش معني‌دار به ميزان 90-80 در نياز به ساير درمان‌ها (بستري شدن در بيمارستان، مراجعه به بخش اورژانس و استفاده از دارو) و حدود 50 کاهش در دوره‌هاي خودآزاري و اقدام به خودکشي مي‌شوند. مطالعات پيگيري نشان داده‌اند که منافع باليني و مادي (هزينه‌اي) براي يک دوره 5-2 ساله باقي مي‌مانند. البته براي پرورش چنين درمانگراني آموزش‌هاي گسترده‌اي لازم است و اين درمانگران به صورت گسترده در دسترس نيستند.
با اين حال، چندين اصل مشترک در اين چند نوع روان‌درماني موثر وجود دارد که مي‌توان آن‌ها را در طبابت به کار برد (جدول 2). اين اصول حول محور يک درمان آسان‌تر براي يادگيري و کم هزينه‌تر موسوم به درمان عمومي روان‌پزشکي قرار مي‌گيرند. در يک کارآزمايي بزرگ چندمرکزي، اين درمان به کاهش نياز به ساير درمان‌ها و کاهش دوره‌هاي خودآزاري و اقدام به خودکشي منجر شده که مشابه کاهش حاصل با رفتاردرماني جدلي بوده است.
اصولي که از درمان‌هاي موثر مشتق شده‌اند براي تمامي پزشکاني که از بيماران مبتلا به BPD مراقبت مي‌کنند مناسب هستند. ويزيت‌هاي اوليه بايد شامل موارد زير باشند: بحث درباره تشخيص، بيان نگراني همراه با تصديق اضطراب بيمار و پايه‌گذاري اهداف کوتاه‌مدت و امکان‌پذير براي تغيير. مثال‌هايي از چنين اهدافي عبارتند از: برداشتن قدم‌هايي براي احساس بهتر بودن (يعني، ترک يک موقعيت تنش‌زا يا خوردن دارو)، کمک خواستن قبل از آن که شخص کنترل خود را از دست بدهد، بهبود خواب يا برنامه‌هاي ورزشي، شرکت در گروه‌هاي خودياريگر (مثل الکلي‌هاي بي‌نام) و برقراري مجدد ارتباط با يک دوست يا يک عضو خانواده که بيشتر با او بيگانه بوده است. تجارب باليني نشان مي‌دهد که چندين مداخله پايه‌اي اوليه مي‌توانند به طور تعجب‌برانگيزي سودمند باشند.
شايد مشکل‌ترين مسائل براي ارايه‌دهندگان خدمات سلامت در اداره بيمار خودآزاري عمدي، رفتارهاي تکانشي همراه با پيامدهاي خودتخريبي بالقوه (به طور مثال، رانندگي در هنگام مصرف دارو يا الکل يا انجام آميزش محافظت‌نشده) و تهديدهاي مکرر به انجام خودکشي باشند. اين رفتارها اغلب سبب بروز نگراني درباره قصد يا طراحي خودکشي مي‌شوند، ولي آن‌ها معمولا دال بر خودتنبيهي يا راهي براي کنترل احساسات هستند و اغلب در همراهي با مسموميت دارويي روي مي‌دهند. معمولا مي‌توان با پرسش درباره قصد بيمار بين حالات فوق افتراق ايجاد کرد. در صورتي که قصد خودکشي تاييد گردد، ايمني بيمار در اولويت است. اين امر ممکن است نيازمند بستري کردن بيمار در بيمارستان باشد و معمولا مستلزم تماس با اعضاي خانواده وي عليرغم اعتراض‌هاي بيمار است. در مواردي که قصد خودکشي انکار ميشود، رفتارها يا تهديدات خودآزاري ممکن است به صورت موثري با توجه همراه با نگراني (شامل توجه ساير افرادي که با بيمار درگير هستند) و با پايه‌گذاري طرحي براي اداره بحران‌ها درمان گردد. در کارآزمايي‌هاي باليني انواع مختلف روان‌درماني، مراجعه به بخش اورژانس به هنگام لزوم در چنين شرايطي مورد استفاده قرار گرفته است، ولي موارد جايگزين در طبابت شامل تماس تلفني يا پست الکترونيک، استفاده از يک حامي الکلي‌هاي بي‌نام و در صورت داشتن انديکاسيون، ارجاع براي درمان سوءمصرف مواد هستند. وقتي بيمار دچار رفتارهاي مکرر يا فزاينده خودتخريبي است، بايد روان‌پزشکي که در BPD داراي تجربه است مراقبت از بيمار را به عهده بگيرد.
چالش ديگر براي پزشکان باليني تعيين چگونگي پاسخ به خشم مکرر بيمار نسبت به خانواده‌اش و بيزاري جستن از آن‌ها است. افراد خانواده نيز اغلب داراي چنين احساسي از خشم و درماندگي هستند که پزشکان در مراقبت از بيماران مبتلا به BPD آن را تجربه مي‌کنند. ناتواني پزشکان در شناسايي اين حالت مي‌تواند بيزاري و دوري جستن از خانواده را تشديد نمايد، در حالي که اغلب به حمايت عاطفي و مادي آن‌ها نياز است. تجارب باليني پيشنهاد مي‌کنند که درگير کردن اعضاي خانواده مي‌تواند درک آن‌ها از بيماران و حمايت‌شان را افزايش دهد، ارتباط ميان بيماران و خانواده‌هايشان را تسهيل نمايد و نيز بار عاطفي و مالي مشکل را کاهش دهد.
دارودرماني
مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سروتونين و ساير داروهاي ضدافسردگي مکررا براي بيماران مبتلا به BPD تجويز مي‌شوند ولي در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده چنين داروهايي نسبت به دارونما داراي منفعت جزئي يا بدون تاثير بوده‌اند. داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده از منافع داروهاي ضد سايکوز آتيپيک (نظير الانزاپين) و داروهاي تثبيت‌کننده خلق (نظير لاموتريژين)، به ويژه براي کاهش تکانش‌پذيري و تهاجم در بيماران مبتلا به BPD حمايت مي‌کنند. با اين حال، اين داروها نوعا ضعيف و عوارض جانبي آن‌ها شايع هستند (به طور مثال، چاقي و پرفشاري خون و ديابت ناشي از داروهاي ضد سايکوز آتيپيک يا آرام‌بخشي و احتمالا اثرات سمي براي کليه‌ها و حين بارداري ناشي از داروهاي تثبيت‌کننده خلق). از اين رو درمان با داروها بايد با درک اين مطلب آغاز گردد که آن‌ها ضميمه و کمکِ روان‌درماني هستند. در طبابت، تجويز داروها ممکن است به تسهيل اعتمادسازي مثبت با نشان دادن عيني تمايل پزشک براي کمک به ايجاد احساس بهتر در بيمار کمک نمايد، اما انتظارات غير واقعي درباره منافع داروها مي‌تواند تلاش بيمار در زمينه خوداصلاحي را تحليل برد.
نگراني‌هاي مشترک در تجويز داروها براي بيماران مبتلا به BPD شامل خطرات مصرف بيش از حد و عدم پذيرش هستند، ولي تجارب موجود پيشنهاد مي‌کنند که داروها را مي‌توان تا زماني که بيماران به طور منظم پزشک‌شان را ملاقات و با او مشورت مي‌کنند، بدون هيچ گونه خطر اضافي و غيرضروري مورد استفاده قرار داد. مصرف همزمان چند دارو يک نگراني شايع ديگر در طبابت را پيش مي‌آورد که ممکن است هنگامي که بيمار خواهان تداوم يا اضافه کردن داروها عليرغم فقدان سود قابل اثبات است روي دهد. در يک مطالعه، 80 بيماران مبتلا به BPD در حال مصرف 3 يا بيش از 3 دارو بودند. داروهايي که منفعت آشکاري ندارند بايد پيش از شروع يک داروي جديد قطع شوند.
حيطه‌هاي عدم قطعيت
ژن‌هايي که استعداد به بروز BPD را انتقال مي‌دهند هنوز شناسايي نشده‌اند. به مطالعاتي به منظور شناسايي عوامل خطرزاي کودکي و نوجواني براي بروز BPD در بزرگسالي نياز است. اطلاعاتي درباره چگونگي تعامل اين عوامل با عوامل ژنتيک، امکان شناسايي کودکان در معرض خطر و تدوين راهبردهاي پيشگيرانه زودرس را فراهم مي‌سازد. همچنين به پژوهش‌هاي بيشتري به منظور شناسايي پيش‌بيني‌کننده‌هاي پيامدهاي ضعيف بيماري، نظير خودکشي يا ازمان نياز است. درک ما از نوروبيولوژي BPD ناکامل است؛ دانسته‌هاي بيشتر در اين زمينه، شکل‌گيري دارودرماني‌هاي موثر را تسهيل مي‌نمايد. همچنين به درمان‌هاي موثري براي اختلال کارکرد همراه نياز است. بهبود انتشار اطلاعاتي درباره انواع روان‌درماني داراي اثربخشي اثبات‌شده براي BPD الزامي است، چرا که دسترسي به آن‌ها همچنان محدود باقي مانده است.
راهکارها
راهکارهاي انجمن روان‌پزشکان آمريکا براي درمان BPD بر نياز به مشارکت فعال بيماران در روند تغيير دادن خودشان، نقش اصلي روان‌درماني و نياز به يک پزشک مراقبت‌هاي اوليه به منظور هماهنگ کردن مراقبت از بيمار اشاره دارد. البته اين توصيه‌ها مربوط به قبل از دانسته‌هاي فعلي ما درباره عوامل ژنتيک و نوروبيولوژيک BPD، محدوديت‌هاي داروهاي ضدافسردگي و اثربخشي روان‌درماني‌هاي مبتني بر شواهد هستند.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
بيمار مورد بحث در ابتداي مقاله سابقه رفتار تکانشي و خودتخريبي دارد که مطرح‌کننده BPD است. از او بايد درباره ساير تظاهرات اختلال شامل خشم و ترس از طرد يا ترک شدن سوال نمود تا به تشخيص قطعي رسيد. هنگامي که تشخيص مطرح شد، پزشکان بايد بيمار را درباره عوامل ژنتيکي و محيطي دخيل و احتمال ايجاد يک پاسخ مطلوب به روان‌درماني آگاه سازند. اگر بيمار براي درمان به دارو تکيه کرده است، بايد آن‌ها را مورد ارزيابي مجدد قرار دهد. بيمار را بايد براي روان‌درماني به يک پزشک مجرب در زمينه BPD ارجاع داد. ارزيابي دقيق رفتارهاي خودآزاري بيمار مي‌تواند از بستري شدن غيرضروري بيمار جلوگيري نمايد. همچنين با شناخت حساسيت احتمالي بيمار به طرد شدن، پزشکان مي‌توانند به بيمار کمک نمايند تا طرحي بريزد که در صورت برگشت مشکلاتش، از حمايتي قابل دسترسي برخوردار شود.
منبع:
Gunderson JG. Borderline personality disorder. New England Journal of Medicine May 26, 2011; 364: 2037-41.
|
جدول 1. چهار درمان مبتني بر شواهد براي اختلال شخصيت مرزي | |
|
نوع درمان |
توصيف |
|
رفتاردرماني جدلي |
يک نوع رفتاردرماني که شامل هر دو درمان فردي و گروهي و مستلزم بحث و جدل و تمرين در منزل درباره پايش خلق و اداره استرس است؛ معتبرترين و راحت‌ترين نوع روان‌درماني از نظر يادگيري است، به اين صورت که يک نفر چگونگي تنظيم و کنترل احساسات و رفتارها را به بيمار آموزش مي‌دهد در حالي که درمانگر نقش يک مربي با ميزان بالايي از دسترسي را بازي ميکند. |
|
درمان مبتني بر ذهني‌سازي |
يک درمان شناختي يا روان‌پويشي شامل هر دو درمان فردي و گروهي است که در آن درمانگر يک جايگاه «نادانستگي» را قبول ميکند در حالي که اصرار دارد بر اين که بيمار تجربيات خود و ديگران را بيازمايد (يعني ذهني‌سازي)؛ تاکيد بر تفکر پيش از واکنش دادن (روندي که ممکن است نسبت به تمامي درمان‌هاي موثر محوري‌تر باشد) |
|
روان‌درماني متمرکز بر انتقال |
يک روان‌درماني فردي دو بار در هفته است که از روانکاوي مشتق شده؛ شامل تفسير انگيزه‌ها و احساسات ناشناخته براي بيمار است و بر درک نادرست بيمار از اطرافيان به ويژه درمانگر تاکيد دارد (يعني انتقال)؛ همراه با کمترين حمايت و سخت‌ترين نوع درمان از نظر آموزش است. |
|
درمان‌هاي عمومي روان‌پزشکي |
يک درمان روان‌پويشي يک بار در هفته است که از راهکارهاي انجمن روان‌پزشکي آمريکا و درسنامه پايه‌اي درمان BPD گرفته شده و بر روابط بين‌فردي بيمار تاکيد دارد و نيز احتمالا شامل مداخلات خانوادگي و درمان دارويي است؛ کمتر از بقيه درمان‌ها مبتني بر نظريه و از نظر يادگيري ساده‌ترين است ولي کمتر از بقيه ارزيابي شده است. |
|
APA= انجمن روان‌پزشکان آمريکا، BPD= اختلال شخصيت مرزي | |
|
کادر 1. معيارهاي تشخيص اختلال شخصيت مرزي |
|
پنج يا بيش از پنج مورد از معيارهاي زير بايد وجود داشته باشند: بيشحساسيتي بين‌فردي تلاش‌هاي ديوانه‌وار براي جلوگيري از ترک شدن واقعي يا خيالي الگوي روابط بين‌فردي ناپايدار و پرتنش که با نوسان بين دو قطب آرماني کردن و بي‌ارزش نمودن مشخص ميشود اختلال عاطفي بيثباتي عاطفي به علت ماهيت واکنشي بارز خلق (به طور مثال، حالت ملال دوره‌اي شديد، تحريک‌پذيري يا اضطراب که معمولا چند ساعت و تنها به ندرت بيش از چند روز به طول مي‌انجامد) خشم شديد و نامتناسب يا اشکال در کنترل خشم (به طور مثال ابراز مکرر کج‌خلقي، خشم پايدار، درگيري‌هاي فيزيکي مکرر) احساس مزمن پوچي تکانش‌پذيري رفتار تکانشي در حداقل دو زمينه که بالقوه به شخص آسيب مي‌رسانند (به طور مثال ولخرجي، آميزش جنسي، سوءمصرف مواد، رانندگي بي‌پروا، دوره‌هاي پرخوري) رفتار، ژست‌ها يا تهديدات مکرر به اقدام به خودکشي يا رفتار خودآسيبي ساير عوامل اختلال هويت همراه با بيثباتي مداوم و بارز خودانگاره يا احساس درباره خويشتن تفکر پارانوييد گذراي مرتبط با استرس يا علايم تجزيه‌اي شديد |
|
جدول 2. اصول پايه درمان موثر براي اختلال شخصيت مرزي | |
|
اصل |
توصيف |
|
نياز به يک پزشک مراقبت‌هاي اوليه |
تعيين يک پزشک باليني براي بحث با بيمار درباره تشخيص، ارزيابي پيشرفت، پايش بي‌خطري و نظارت بر ارتباط با ساير درمانگران و اعضاي خانواده |
|
نياز به يک ساختار درماني |
پايه‌گذاري و حفظ اهداف و نقش‌ها براي پزشک، به ويژه در شناسايي محدوديت‌هاي وي براي دسترسي يا طرح درماني براي تکانه‌هاي اقدام به خودکشي بيمار در آينده يا ساير اورژانس‌ها |
|
نياز به حمايت پزشک از بيمار |
اعتباربخشي به نوميدي و ديسترس بسيار شديد بيمار، همراه با جملات اميدبخش درباره احتمال تغيير |
|
نياز به درگير شدن بيمار در روند درماني |
تصديق اين که پيشرفت درمان وابسته به تلاش‌هاي فعالانه بيمار براي اعمال کنترل بر احساسات و رفتار خود است |
|
نياز به مداخله پزشک |
تصديق اين که پزشک بايد فعال باشد (سکوت‌ها و انحراف ها را قطع نمايد)، بر شرايط فعلي از نظر زمان و مکان تاکيد داشته باشد (شامل خشم يا پاسخ‌هاي بي‌اعتنايي) و به بيمار کمک نمايد تا با احساسات خود نسبت به طرد شدن، از دست دادن حمايت و ساير وقايع گذشته ارتباط برقرار کند. |
|
نياز به پزشک براي رسيدگي به فعاليت‌هاي خودآزاري و تهديدهاي خودکشي بيمار |
تصديق اين که پزشک بايد نگراني خود درباره چنين تهديداتي را بيان کند و به آن‌ها صبورانه گوش فرا دهد ولي عاقلانه عمل کند (يعني هميشه بستري شدن را توصيه ننمايد) |
|
نياز به پزشک داراي خودآگاهي و آماده براي مشورت با همکاران |
شناخت اين که آرماني کردن و بي‌ارزش نمودن، شيوه بين‌فردي بيمار است و تمايل به نجات يا تنبيه بيمار يک واکنش قابل پيش‌بيني است (انتقال معکوس احساس) که مي‌تواند با درمان تداخل کند و ممکن است نيازمند مشاوره با ساير پزشکان باشد. |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۹