پيگيري‌ماموگرام غير طبيعي
در رهنمودهاي انجمن سرطان آمريکا انجام سالانه‌ي ماموگرافي براي تشخيص زودرس سرطان در تمام خانم‌ها از سن 40 سالگي توصيه شده است. هنگامي که کار گروه خدمات پيشگيري آمريکا (USPSTF) به سال 2009، رهنمودهاي غربالگري ماموگرافي خود را بازبيني کرد که شامل توصيه عليه غربالگري معمول خانم‌هاي 40 تا 49 ساله (با اخذ تصميم به غربالگري خانم‌هاي جوانتر از 50 سال بر اساس عوامل خطرساز فردي) و توصيه به نفع غربالگري دو سال يک بار خانم‌هاي 50 تا 74 ساله بود، مشاجرات جدي به وجود آمد.
حساسيت ماموگرافي ميان 83 تا 95% و گستره‌ي اختصاصي بودن آن از 93 تا 99% متغير است. افزون براين، در خانم‌هاي جوانتر از 50 سال ميزان حساسيت و اختصاصي بودن کمتر از اين مقدار است. به اين ترتيب 5 تا10% تمامي موارد ماموگرافي‌هاي غربالگري را غيرطبيعي گزارش کرده‌اند و مهم‌تر آنکه حدود 90% خانم‌هايي که داراي ماموگرام غيرطبيعي بوده‌اند دچار سرطان پستان نبوده‌اند. پيگيري مناسب و به موقع ماموگرام‌هاي غيرطبيعي براي تسکين اضطراب بيمار بسيار با اهميت است و در صورت وجود بدخيمي به انجام مداخله‌ي مناسب مي‌انجامد. راهکارهاي مناسب براي تدبير بيماراني که داراي ماموگرام غيرطبيعي هستند بايد به کلينيسين امکان دهد تا به سرعت آن دسته از بيماراني را شناسايي کند که دچار سرطان پستان هستند و نيز با همان سرعت و دقت بتواند آن دسته از بيماران را شناسايي کند که دچار سرطان نيستند.
سنجش ابتدايي
پيش از ماموگرافي در تمام خانم‌ها بايد معاينه‌ي باليني پستان انجام شود و بنابراين کلينيسين بايد نسبت به هر نوع ناهنجاري هاي قابل لمس يا مدرک باليني سرطان پستان از جمله بيماري پاژه (که به نظر مي‌رسد تغيير اريتماتو در پوست مجموعه‌ي نوک پستان و هاله‌ي آن باشد و ممکن است با هر ناهنجاري راديولوژيک همراه باشد) يقين نمايد. معاينه‌ي ابتدايي باليني سبب افزايش اساسي حساسيت ماموگرافي مي‌شود.
تفسير «غيرطيبعي»
تعريفاصطلاح«ماموگرامغيرطبيعي» (و دانستن تأثيرات و آثار اين تعريف) بسيار با اهميتاست. کالج راديولوژي آمريکا سيستم داده‌ها و گزارش تصويرسازي پستان Breast Imaging Reporting and Data system يا BI-RADS را طرح‌ريزي کرده و طي آن براي گزارش يافته‌هاي کامل ماموگرافي، 6 دسته را مشخص کرده است.
خانم‌هايي که نتايج ماموگرافي آنها در دسته‌ي اول و دوم تقسيم‌بندي BI-RADS واقع مي‌شوند به تصويرسازي بيشتر نياز ندارند و ميتوان آنها را با اطمينان خاطر ظرف 1 يا 2 سال بعد غربالگري کرد. دسته‌ي سوم اين تقسيم‌بندي از نظر سرطان پستان، احتمال پائين دارند (ارزش پيشگويي کننده‌ي مثبت بدخيمي صفر تا کمتر از 2%). رايج‌ترين راهکاربراي اين گروه بيمار تکرار تصويرسازي در 6 ماه آينده يا انجام بيوپسي با استفاده از سونوگرافي براي تأييد است. اگر بعد از 6 ماه، ضايعه پيشرفت کرده باشد، بيوپسي توصيه مي شود. براي دسته‌ي سوم BI-RADS معمولاً به نظر جراح سرطان پستان نياز نيست. اخيراً تعريف دسته‌ي چهارم BI-RADS را به 3 زير دسته تقسيم کرده‌اند:
BI-RADS4A
BI-RADS4B
BI-RADS4C
ارزش پيشگويي کننده‌ي مثبت اين زير دسته‌ها براي بدخيمي به ترتيب برابر 13، 36 و 79% است. در دسته‌هاي چهارم و پنجم BI-RADS بايد ارزيابي اورژانس پاتولوژيک با بيوپسي انجام شود. دسته بندي صفرBI-RADS به اين معني که لازم است تصويرسازي بيشتر انجام شود و در اين دسته احتمال سرطان پستان از 2 تا10% متغير است. در صورتي که در تصويرسازي اضافي با ماموگرافي تشخيصي يا سونوگرافي ناسازگاري وجود داشته باشد، انجام ارزيابي پاتولوژيک با بيوپسي الزامي است.
گزينه‌هاي بيوپسي
در اين مورد تکنيک‌هاي متعدد نمونه‌گيري بافت وجود دارد. روش‌هاي مناسب براي ضايعات غير قابل لمس شامل آسپيراسيون با سوزن نازک و با راهنمايي تصوير image-guided fine-needle aspiration يا FNA و بيوپسي کور - نيدل Core-needle يا با کمک واکوئوم Vacuum-assisted و بيوپسي جراحي باز استرئوتاکتيک يا لکاليزه با سوزن Stereotactic or needle-localized open surgicalbiopsy.بيوپسي FNA با راهنماي تصوير و کور -نيدل سريع‌تر، آسان‌تر و ارزان‌تر بوده و نسبت به بيوپسي‌هاي استرئوتاکتيک يا جراحي باز لکاليزه با سوزن از بيمارگني کمتري برخوردار است. ميزان حساسيت بيوپسي کور - نيدل حداقل 93% و ميزان اختصاصي بودن آن حداقل 95% است و نسبت به FNA ترجيح داده مي‌شود. افزون بر اين، براي ارزيابي بافت شناختي در اين تکنيک بافت بيشتري برداشته مي‌شود و به اين ترتيب، پيش از عمل نسبت به FNA ميتوان دورنماي صحيح‌تري از تومور به دست آورد. از FNA فقط بايد در ضايعات نزديک به ديواره‌ي قفسه‌ي سينه يا در مواردي استفاده کرد که انجام بيوپسي‌کور - نيدل دشوار يا بالقوه خطرناک است.
ارزيابي بيشتر
به نظر مي‌رسد شايع‌ترين مورد غيرطبيعي در ماموگرافي، توده‌ها يا کلسيفيکاسيون‌ها باشد. تشخيص افتراقي متعدد و از موارد کاملاً خوش‌خيم تا کارسينوم‌هاي غير تهاجمي و تهاجمي پستان متغير است. در ماموگرافي غيرطبيعي لازم است با تصويرسازي تشخيصي اضافي ماموگرافي يا سونوگرافي ارزيابي بيشتر انجام شود. براي ارزيابي ضايعات از نزديک، تصويرسازي تشخيص ماموگرافيک انجام مي‌شود که معمولاً شامل استفاده از نماهاي تخصصي شده است (مثل درشت نمايي magnification يا نماي کمپرشن لکه (Spot Compression View اگر اين کار نارسا باشد، آنگاه از بيوپسي استفاده مي‌شود يا تصويرسازي بيشتر با سونوگرافي سودمند خواهد بود. با سونوگرافي ميتوان دقيق‌تر مشخص کرد که آيا توده توپر است يا کيستيک و به اين ترتيب با راهنمايي آن بيوپسي انجام داد. استفاده‌ي معمولي از تصويرسازي تشديد مغناطيسي در صورت غيرطبيعي بودن ماموگرافي توصيه نمي‌شود زيرا غالباً با اين روش تصويرسازي ساير ضايعات نامشخص و مبهم در هر دو پستان شناسايي مي‌شود و به انجام بيوپسي‌هاي اضافي منتهي مي‌گردد که براي بيمار، سودي ندارد.
تبعيت از پيگيري
طبق نظر انستيتوي ملي سرطان، 9% خانم‌هايي که ماموگرافي غيرطبيعي دارند از قواعد مربوط به پيگيري تبعيت نمي‌کنند. عوامل مرتبط با افزايش بيش از حد احتمال عدم تبعيت از پيگيري عبارتند از سن پائين‌تر از50 سال، ضعف بهداشت و سطح آموزشي کمتر از دبيرستان.
به عکس، بيماراني که سابقه‌ي خانوادگي سرطان پستان دارند، بيشتر از توصيه‌هاي پيگيري تبعيت مي‌کنند.
از منظر کلينيسين، مستندسازي و ايجاد ارتباط در پيگيري بيماراني که ماموگرام غيرطبيعي دارند داراي اهميت حياتي است. شرح دقيق جزئيات برنامه‌‌ي تدبير در پرونده‌هاي طبي و اطمينان از اين امر که بيمار اهميت پيگيري را درک مي‌کند براي مراقبت مؤثر ضروري است.
تمامي کلينيسين‌ها بايد پيگيري مناسب تمام بيماراني را انجام دهند که داراي يافته‌هاي غيرطبيعي و اختصاصاً نتايج آزمون‌هاي غربالگري سرطان هستند و بايد بيماران به متخصص مربوطه ارجاع شوند و با توجه به آنکه 10% بيماراني که داراي ماموگرام غيرطبيعي هستند به سرطان پستان دچارند، شناسايي دقيق اين بيماران به صورتي زمان‌بندي شده براي اطمينان از دريافت مراقبت مناسب سرطان اهميت کليدي دارد.
منبع: نشریه پزشکی امروز شماره ۸۶۷