پزشکی بالینی

بعد از گذشت حدود 4 سال از اتمام دوران دستياري در شهر استيلر (Steeler) و چند ماهي کار در رِد رِيدر (Red Raider) به‌عنوان هيأت علمي، اولين بار بود که در لباس يک متخصص داخلي تمام عيار و البته يک توريست تصادفي به کشور زادگاهم برمي‌گشتم. تصميم من به سفر بيش از آن که به انتخاب خودم صورت گيرد، به حکم ضرورت بود --ضرورت تجديد ديدار خانواده، و يک نياز شخصي‌تر به تعميق حس قدرشناسي‌ام نسبت به آنجا که بوده‌ام و آنجا که اکنون هستم -- زماني که در دانشگاه فيليپين دانشجوي پزشکي بودم، تصورش را هم نمي‌کردم که بتوانم وضعيت نابساماني را که همه‌روزه با تعداد انبوه بيماران و محدوديت شديد منابع در آن دست و پا مي‌زديم، فراموش کنم. دوران تحصيل در ايالات متحده با آن که باعث نشد گذشته‌ام را به طور کلي فراموش کنم، مرا به محيط وفور امکانات عادت داد، جايي که هر تخت هميشه توسط 1 بيمار اشغال مي‌شود، نه دو بيمار؛ سي‌تي‌اسکن و MRI فقط به اندازه يک آسانسور با شما فاصله دارند، نه به اندازه يک سفر درون شهري؛ و هيچ‌وقت يک نوار گلوکومتر را از طول به 6 نوار باريک نمي‌بُرند تا بلکه 5 بيمار ديگر هم بتوانند قند خونشان را چک کنند. اين نابرابري‌هاي مشهود، افکار پريشاني را در طول سفر به ذهنم متبادر مي‌ساخت و به من اثبات مي‌کرد که نگاه به گذشته درحقيقت نگاه به درون است.

بعد از خوش‌آمدگويي و استقبال گرم و چند روزي استراحت و تجديد قوا، برخي خويشاوندان را که از معاينه شدن توسط يک پزشک درس خوانده در ايالات متحده به وجد آمده بودند، معاينه کردم. اولين بيمار غيررسمي عمه ديابتي‌ام بود. غيررسمي از آن رو که ويزيت در ايوان منزلش و نه در مطب انجام شد، پرداختي بابتش صورت نگرفت و در دست راستم به جاي آن که گوشي پزشکي باشد، يک بشقاب دسر خوشمزه تهيه شده از ميوه‌هاي محلي قرار داشت. اينها برخوردهاي طبي بي‌آلايش من با خانواده‌ام هستند: سختگيرانه طوري که اسرار بيمار حفظ شود، اما سخاوتمندانه طوري که بيمار احساس راحتي کند. سابقه او کاملا روشن بود: تاري پيشرونده بينايي، عدم اندازه‌گيري فشارخون به دفعات کافي، گهگاه فراموش شدن مصرف داروها، و بي‌توجهي کامل به سطح قند خون. من بدون معطلي سخنراني خود را درباب آموزش ديابت شروع کردم و عادتا يکسري آزمايش‌هاي خون را روي تکه کاغذ کوچکي نوشته، به او دادم.

عمه‌ خانم روز بعد پيش من آمد و آب پاکي را روي دست من ريخت. او به 4 آزمايشگاه مختلف مراجعه کرده بود و هيچ‌يک از آنها قادر به انجام آزموني که اکنون با دستخط خودم در معرض ديد خيره‌ام قرار گرفته بود، نبودند: «هموگلوبين گليکه». از اين که عمه‌ام را در اين سرگرداني بي‌دليل حيران کرده بودم احساس شرم کردم اما بيش از آن، از بي‌تفاوتي خود نسبت به محدوديت‌هاي مراقبت‌هاي پزشکي در منطقه زندگي‌مان ناراحت شدم. آيا من اهميت اساسي «استفاده بهينه از امکانات» را که در دانشکده پزشکي بر آن تأکيد مي‌شد، نياموخته‌ام؟ آيا هنر «کسب بيشترين فايده درقبال کمترين هزينه» را از دست داده‌ام؟ در دوران انترني، من و همکلاسي‌هايم فکر مي‌کرديم يک راه خوب براي اثبات خود آن است که تمرين کنيم «ديدگان باليني» خود را تيز کنيم و براي اين کار قرار گذاشته بوديم درمورد بيماران بي‌بضاعت با انجام کمترين و ارزان‌ترين آزمون‌ها به تشخيص برسيم و اکنون درحالي از مهد علم و دانش به موطن خود بازگشته‌ام که از ارزش فراوان يک نوار گلوکومتر به‌ظاهر ساده و کم‌قيمت غافل شده‌ام. در تلاش دوگانه‌اي براي محدود ساختن آسيب از يک سو و سرزنش خويشتن از سوي ديگر، به عمه خانم توصيه کردم که قند و فشار خون خود را در 3 روز آينده به‌طور منظم اندازه‌گيري کند و آزمون‌هاي ساده‌تر را انجام دهد.

از زمان آموزش دستياري تاکنون، بيماراني را ديده‌ام که ارتباط داروهايشان را با وضعيت باليني‌اي که گرفتارش هستند نمي‌دانند. اما هيچ‌گاه درمورد اين فقدان آموزش چندان دغدغه نداشتم، تا اين که افراد زيادي را در طي اين تعطيلات—که حالا به يک درمانگاه مجاني تبديل شده بود—ملاقات کردم. از عمه‌ام که اهميت پايش قند خون را نمي‌دانست، تا همسايه‌اي که قويا اعتقاد داشت درنتيج? خوردن ميوه‌هاي ترش دچار نارسايي اکتسابي قلب شده، بيان تک تک اين کج‌فهمي‌هاي طبي، حيرت ابتدايي مرا به احساس هشدار تبديل مي‌کرد. محل اقامت من شهرکي در فاصل? يک ساعت از مانيل بود. خانواده‌ام پس از بازنشستگي پايتخت را ترک کرده و به شهر کوچک خود بازگشته بودند. به سختي مي‌شد آنجا را منطقه‌اي روستايي قلمداد کرد. درعوض مقياسي کوچک بود از يک شهر بزرگ با تمامي مخاطرات زندگي شهرنشيني: ترافيک متراکم، آلودگي هوا، و غذاهاي آماده (fast food). هرچند اين ظواهر شهري، گول زننده بود و شاهدش هم کيفيت آموزش و خودآگاهي از سلامت بود که به‌نظر مي‌رسيد از چهر? اين شهرک رخت بربسته است.

واقعيت اين است، مشکل در سطوح مختلف پيچيده است. در يک نگاه کلي، نظام آموزش منطقه تقسيم‌بندي شده است: مدارس خوب، پرهزينه و خصوصي در شهرهاي بزرگ متمرکز هستند و مدارس دولتي بدون شهريه بخش اعظم بار آموزش را با استاندارد پايين در شهرهاي کوچک‌تر به دوش مي‌کشند. در اين زمانه، برخي افراد هنوز هم به عقايد افسانه‌اي و طبيعت‌گرايانه‌اي در رابطه با مسايل سلامت باور دارند. به عنوان نمونه، اصل سنتي تعادل سرما و گرما (پرهيز از تغيير سريع از آب يا هواي گرم به سرد) مبناي گستره وسيعي از بيماري‌ها شمرده مي‌شود. شايد يک چالش امروزي‌تر، تأثير به‌سرعت فزاينده بيماري‌هاي قلبي-عروقي و مشکلات مزمن مرتبط با آن در فيليپين باشد. اين واقعيت که بيماري قلبي به‌عنوان مهم‌ترين علت مرگ همدوش بيماري‌هاي عفوني قرار گرفته، براي مردماني که «300 سال را با کليسا و 100 سال را با هاليوود گذرانده‌اند» چندان غيرمنتظره نيست (تعبيري رايج که به تاريخچ? مستعمراتي اسپانيا و متعاقبا تأثير فرهنگي همه‌جانب? امريکا بر مردم فيليپين اشاره دارد). ما فرهنگ غربي را در زمان کوتاهي پذيرفته‌ايم، اما سازگار شدن با ملزومات بيماري‌هاي مزمن با کُندي همراه بوده است. به تازگي دريافته‌ام که پاره‌اي بيماران نظير عم? من، به ديابت به چشم يک عفونت گذرا مي‌نگرند که چند روزه رفع مي‌شود، نه حالتي که نيازمند رويکردي قاعده‌مند و روزانه است. او و بسياري ديگر، خيلي اوقات فراموش مي‌کنند که بايد سطح قند و LDL خونشان را اندازه‌گيري کنند، و از کمين خطر انفارکتوس ميوکارد غافل‌اند (در نقطه مقابل، مادرم که به پرفشاري خون مبتلاست، پايش و درمان مشکلش را مانند يک اعتقاد ديني پيگيري مي‌کند، خودآگاهي‌اي که بدون شک برخاسته از تحصيل در شهر و پوشش بيمه طبي او است). نمي‌دانم چقدر بايد خرج کرد تا به فيليپيني‌ها و بسياري ديگر از کشورهاي درحال توسعه تهديدهاي رو به افزايش بيماري‌هاي قلبي-عروقي و مشکلات مرتبط با آن را آموخت. وقتي عمه خانم نتيج? آزمون‌هايش را برايم آورد— اعداد همان‌گونه که انتظار مي‌رفت خارج از محدوده مطلوب بودند—فلسفه مصرف هريک از داروهايش را برايش شرح دادم و برخي از بدترين عواقب مصرف نامنظم داروهايش را با اميد به مشارکت بهتر وي در فرايند مراقبت به او گوشزد کردم. صادقانه بگويم، احساسم اين بود که تلاشهايم بيهوده است (تا آن زمان علي‌رغم هشدارهاي مؤکد درمورد آيند? احتمالي پوليپ قبلي پدرم، موفق نشده بودم وي را قانع کنم که بار ديگر کولونوسکوپي شود). بنابراين بي‌اندازه خوشحال شدم وقتي E-mail دريافت کردم که خبر داده بود عمه خانم پس از رفتن من حداقل يک‌بار ديگر فشار خونش را اندازه‌گيري کرده است.

در اواخر دوران مرخصي، به گزارشي روي اينترنت برخوردم که به کاهش جاذب? عمومي مشاغلي چون پزشکي و حقوق که به‌طور سنتي مورد اقبال مردم بوده‌اند اختصاص داشت. با خود فکر کردم که احتمالا در اين بررسي مردم فيليپين مورد پرسش قرار نگرفته‌اند، چرا که در اين سرزمين آرزوي هر مادري آن است که فرزندش دکتر شود — يا با يک دکتر ازدواج کند. اما اشتباه مي‌کردم.

در يکي از روزها خانواده‌ام را به يک جزيره تفريحي در جنوب پايتخت که با هواپيما يک ساعت فاصله داشت بردم و در آنجا با مالک جزيره ملاقاتي داشتم. او زني بود که پيش از تصميم به بازگشت به وطن17 سال به‌عنوان پرستار در سوييس کار کرده بود. او گفت که 3 پسر دارد که بزرگ‌ترين آنها آماده ورود به دانشگاه است. من از برنامه پسرش سوال کردم.

او گفت: «علاقه دارد دکتر شود».

با افتخار جواب دادم: «چه عالي!»

او بدون کوچک‌ترين احساس شرمندگي ادامه داد: «اما من منصرفش کردم و گفتم در رشته پزشکي زود پير مي‌شود، تشويقش کردم به‌جاي آن پرستاري را شروع کند».

وقتي کوچک بودم مي‌دانستم که کشاورزي مهم‌ترين صنعت و برنج رتبه اول صادرات کشورمان است. بيست و چند سال گذشته و امروز من در اشتباه هستم. باتوجه به تعداد زياد دانشکده‌هاي پرستاري که مثل قارچ در سرتاسر جزاير فيليپين روييده‌اند، و زبان خارجي غالبي که در ايستگاه‌هاي پرستاري بخش‌هايمان در تگزاس به گوش مي‌رسد (اشتباه نکنيد، اسپانيولي را نمي‌گويم)، اکنون شک ندارم که پرستاران اولين محصول صادراتي ما هستند. خيلي راحت مي‌توان فهميد چرا: آنان به‌راحتي مهاجرت و بسته‌هاي مالي دريافت مي‌کنند که به آنان اجازه مي‌دهد خانواده‌شان را نيز به همراه ببرند. اتفاق جالب‌تر شايد آن باشد که پزشکان نيز—مانند پرستاران — درحال پيوستن به اين مهاجرت دسته‌جمعي هستند. در کلاس‌هاي آمادگي «ميان‌بُر» که براي مشتاقان رشته پرستاري برگزار مي‌شود، مشتريان اصلي پزشکان قديمي‌اي هستند که به‌دليل فاصله گرفتن از درس‌هاي دوران علوم پايه، موفقيت در امتحانات USMLE را دست‌نيافتني مي‌بينند. اين، سرنوشت يکي از دوستان قديمي بود که بعد از فارغ‌التحصيلي نمي‌خواست زير بار مسووليت‌هاي سنگين پزشکي برود و در عين حال مايل بود در حوزه مراقبت‌هاي سلامت باقي بماند و نيز سرنوشت آن رتبه برتر امتحان بورد پزشکي بود، که به دليل ثبت نام در فهرست پرستاران متقاضي مهاجرت، مورد توجه فراوان رسانه‌هاي محلي قرار گرفت. دلايل آنها متنوع است اما همه آنان باور مشترکي دارند: همه آنها زندگي «بهتري» براي خود و خانواده مي‌خواهند. به‌يقين، وضعيت نابسامان همکارانم بر من نهيب مي‌زند که بايد درقبال آنچه که پيش از اين حق خود مي‌دانسته‌ام، يعني حرفه‌اي که با خوشبختي همان‌گونه که انتخاب کرده‌ام به آن اشتغال دارم، شکرگزار باشم.

پيش از آن که بفهمم، در پرواز بازگشت به غرب از فراز اقيانوس آرام نشسته بودم. خيلي زود فرود نهايي را آغاز کرديم، درحالي که هيچ درختي به چشم نمي‌خورد و هيچ ابري در آسمان فکرم نبود. تمام آنچه پيش ديدگانم بود، دشت‌هاي وسيع غرب تگزاس بود و در ذهنم نيز ديدگاهي پاک و روشن مي‌درخشيد. درحالي که نور صبحگاهي از پنجره به درون مي‌تابيد، به دلم افتاد که هدف پنهان رفتن به يک مرخصي کوتاه آن است که به مغز استراحتي دهد تا ذهن بتواند با وضوح تازه‌اي کار کند. در مدتي که دور از محل کار بودم، بيش از پيش به قدر و اهميت آنجا که بودم، اينجا که هستم و راهي که از آنجا تا به اين جا طي شده پي بردم. اکنون که بار ديگر از کشور زادگاهم دور هستم درمي‌يابم که اين سفر کوتاه نه تنها بازشناسي ريشه‌هايم را، که بازشناسي خويشتنم را، برايم ممکن ساخته است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱