يادم هست که شديدا متعجب شده بودم؛ شايد احساس حقارت بيان بهتري از حالت من در آن موقعيت باشد. به عنوان يک انترن سال آخر که به زودي فارغ‌التحصيل مي‌شد، اغلب با خضوع تمام در محضر استادم دکتر H مي‌نشستم و در حالي که موضوعات مختلفي را شرح مي‌داد به سخنانش گوش مي‌دادم. او يک روز درباره انواعي از استرپتوکوک نوع M که با فارنژيت همراهي دارند و رابطه آنها با بيماري روماتيسمي قلب آموزش مي‌داد. روز ديگر، در حالي که تلاش مي‌کردم اطلاعات روز گذشته را هضم کنم، درمورد تفسير سرولوژي هپاتيت B صحبت مي‌کرد. به نظر مي‌رسيد دکتر H واجد دانشي وراي وجود خاکي من باشد. يادم هست به تازگي اشتراک اولين نشريه پزشکي عمرم را گرفته بودم، تا بلکه من هم بتوانم يک کتاب مرجع ناطق باشم و يا حداقل با برخي از متوني آشنا شوم که دکتر H و ديگران مرتبا به آن استناد مي‌کردند. در آن زمان خيلي صحبتي از موضوعات «غيرطبي» نظير استفاده از مترجم براي ارتباط با بيماراني که زبان بلد نيستند، مقولات پايان زندگي، يا مسايل مرتبط با روح بيماران نبود. با اين حال، يک روز شنبه حين راند صبحگاهي در حضور رييس پرآوازه بخش، اولين درسم را با موضوع حرفه‌اي گري(1) بعد از آن آموختم که به علت نداشتن کراوات، حسابي ازسوي استاد مورد عتاب قرار گرفتم. وقتي استاد پيشنهاد کرد کراواتي را که از کالج سلطنتي پزشکان به وي اعطا شده بود، به من بدهد شرمگين شدم، اما درعين حال بدم نمي‌آمد قبول کنم.

سال‌هاي زيادي را در دانشکده پزشکي ادامه دادم و انترن، رزيدنت و سپس دستيار فوق تخصصي شدم. در هر مقطع آموزشي، وسعت اطلاعاتي که اساتيدم داشتند هميشه قابل توجه به نظر مي‌رسيد. تعداد زيادي مجله پزشکي را (که بسياري‌شان علي‌رغم علاقه شديدم به آنها ناخوانده باقي مي‌ماند) مشترک شده بودم. وقتي از شهري به شهر ديگر نقل مکان مي‌کردم، هميشه اين مجلات در جاي جاي آپارتمان‌هايم پراکنده بودند. با اين وجود هر وقت گذارم به اتاق يکي از اساتيد مي‌افتاد، ابهت کتاب‌هاي مرجع حجيمي که ديوارهاي اتاق را پوشانده بود، مرا به تحسين وا مي‌داشت. در هر مرحله من نيز توشه‌اي از اطلاعات را مي‌اندوختم تا به وسيله آنها دانشجويان و رزيدنت‌هاي تحت آموزش خويش را متعجب سازم و البته بر دانش آنها بيفزايم. مدت زيادي نگذشت که من هم استاد شدم. در دهه اول حرفه آموزشي‌ام اوضاع، پيشرفت طبيعي خود را داشت. طبقات کتابخانه شخصي‌ام با نوارهاي رنگارنگ انواع مجلات پزشکي زينت يافت. تعداد کتب مرجع چند برابر شد و اتاقم در دانشکده رنگ و بوي اتاق برخي از اساتيدم را به خود گرفت. با طي مراحل ترقي آکادميک، بالاخره به يک روايتگر کهنه‌کار حقايق علمي تبديل شدم.

در برهه‌اي از زمان در دهه اخير، متوجه پديده‌اي جديد شدم. اين پديده زماني توجهم را جلب کرد که فهميدم وقتي سر راند مشغول آموزش دادن هستم، برخي دانشجويان و رزيدنت‌ها مخفيانه به کتابچه‌هاي «خود آموز» پزشکي نگاه مي‌اندازند. اوايل از اينکه شايد اطلاعات مرا با کتاب تطبيق مي‌کنند، احساس مي‌کردم به من توهين مي‌شود، اما بعدها که متوجه شدم اين کتابچه‌ها آخرين اطلاعات را در سريع‌ترين زمان در اختيار دانشجويان قرار مي‌دهند، درمورد اصالت آزردگيم ترديد کردم. از خود پرسيدم که آيا من سر راندها وقت آنان را تلف مي‌کنم؟ طي ساليان بعد، نگاه‌هاي پنهاني جاي خود را به نگاه‌هاي آشکار داده‌اند؛ کتاب‌ها با ابزارهاي الکترونيکي جيبي جايگزين شده‌اند که حاوي تمامي کتاب‌هاي مرجع هستند. طبعا عجيب نيست اگر امروز دانشجويان و رزيدنت‌ها معترفند که کمتر به خواندن منظم مجلات مي‌پردازند، و خريدن کتاب‌هاي مرجع موضوعي قديمي شده است.

تير خلاص، پارسال هنگامي شليک شد که به همراه گروه مشاوره عفوني سرگرم راند کردن بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) بودم. در حالي که تيم ICU در مورد کشت خون مثبت بيمار ازنظر ويبريو ولنيفيکوس مرا سوال‌پيچ مي‌کرد، نمي‌توانستم به رايانه‌اي که در پاي تخت بيمار قرار داشت و آخرين نسخه برنامه Up-to-Date بر صفحه آن پديدار بود توجه نکنم. اين دانشجويان تشنه دانش، قبلا تعدادي از آخرين مقالات مرتبط با موضوع را از PubMed داونلود کرده و با استفاده از امکانات ايستگاه پرستاري در چند متر آن طرف‌تر پرينت گرفته بودند. اطلاعات؟ در آن نقطه زماني، داده‌هاي اين دانشجويان و رزيدنت‌ها درباره ويبريو ولنيفيکوس احتمالا از تمام آنچه من تا آن زمان مي‌دانستم بيشتر بود. از اين گذشته، با توجه به علاقه شديد جامعه علمي پزشکي به تجديد اطلاعات براساس مطالعات بهتر و بزرگ‌تر و حاوي داده‌هاي بيشتر (جريان هورمون درماني در يائسگي، تفسير سرولوژي سيفيليس و حتي مضرات استفاده از کراوات را يادآوري مي‌کنم)، چه بسا تاريخ مصرف دانش من اساسا گذشته باشد.

ناگهان در يک ترديد انسان‌گرايانه گرفتار آمده بودم. درحالي که وحشت وجودم را فرا گرفته بود از خود پرسيدم: يک استاد پزشکي مثل من، غير از سرپرستي مستقيم مداخلات عملي افراد تحت آموزش، چه هنر ديگري دارد که به زيردستان خود ارايه کند؟ روشن است که آنان براي به دست آوردن سريع اطلاعات مختصر و مفيد درباره يک موضوع علمي، به فردي مثل من که سال‌ها در داده‌هاي علمي غور کرده نياز ندارند؛ آنان چنين اطلاعاتي را که توسط فردي صاحب‌نظر در موضوع، حلاجي شده و به گونه‌اي کاربرپسند (user-friendly)درآمده، به راحتي در منابع ديگر خواهند يافت. اما در ادامه، با انجام وظايفم بر بالين بيمار ICU، کم کم آرامشي به من دست داد. گروه ICU با آن که از رابطه سيروز ناشي از هپاتيت C که بيمار از آن رنج مي‌برد، با اين عفونت، و از آخرين روش‌هاي درماني آن مطلع بود، فراموش کرده بود از پسر بيمار درمورد خاستگاه احتمالي اکتساب عفونت سوال کند؛ وي شب قبل از بيمار شدن مادرش براي شام صدف خريده بود. من توانستم به آنان بياموزم که براي درمان ضايعات روي پاي بيمار که حين بستري در ICU ايجاد شده نيازي به وانکومايسين نيست. اين يافته در عفونت منتشر ويبريو ولنيفيکوس بسيار شايع است. ICU را درحالي ترک کردم که نه خيلي سرخورده، و نه خيلي آسوده خاطر بودم.

با گذشت زمان برايم واضح‌تر شده است که در عصر انفجار شديد اطلاعات، نقش اساتيد باليني کاملا دگرگون شده و همچنان دستخوش تغيير است. در کنار استفاده از راندها براي تشريح بسياري از مقولات اجتماعي، اخلاقي و حرفه‌اي پيرامون مراقبت از يک بيمار، امروزه به جاي آن که درمورد جريان فعلي اطلاعات آموزش دهم، بيشتر به اين مي‌پردازم که چگونه اوضاع تغيير کرده و فهم ما از بيماري و درمان آن چه سيري را طي کرده تا به شکل امروزي خود در آمده است. من در مورد تعدد راه و روش‌ها آموزش مي‌دهم – اينکه براي رويکرد به يک بيمار هيچ‌وقت فقط يک راه وجود ندارد و اينکه با وجود تلاشهايمان براي کسب اطلاعات صحيح و مرور داده‌هاي مربوط، راهي را که ما برمي‌گزينيم گاه تنها و يا بهترين راهبرد ممکن نيست. به اعتقاد من اساتيد ما واجد درجه‌اي از قطعيت نظر بودند که در نگاه به گذشته موجه به نظر نمي‌رسد. در اين عهد پزشکي مبتني بر شواهد، من بيش از گذشته به اين واقعيت اشاره مي‌کنم که در زمان تصميم‌گيري گاهي چقدر شواهد موجود اندکند. با آن که گاه ممکن است به يک مقاله «قديمي» در موضوعي خاص اشاره کنم، بيشتر بر اين تاکيد مي‌کنم که چگونه اين مقاله نسبت به 10 سال قبل که براي اولين بار انتشار يافته بود، کمتر متقاعدکننده است. به جاي دادن پاسخ صريح به اعضاي گروه، اغلب از آنان مي‌خواهم پرسشي را که درباره يک بيمار، مورد علاقه آنهاست به خوبي پردازش کرده، با بررسي داده‌هاي موجود، نتيجه را به گروه گزارش کنند. آنگاه گروه خواهد توانست اين اطلاعات را هضم کرده، از آن در مراقبت بيمار استفاده کند.

با توجه به حجم عظيم داده‌هايي که هم از آزمايشگاه و هم با بررسي متون علمي درباره بيمارانمان به دست مي آوريم، شايد مهم‌ترين کار آن باشد که به دانشجويان در تجميع و تحليل داده‌ها کمک ‌کنم. آيا در بررسي افزايش سطح ايمونوگلوبولين در يک بيمار HIV انجام الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم لازم است؟ بررسي بيشتر اختلالات يافت شده در شمارش کامل سلول‌هاي خون يا بيوشيمي فردي دچار AIDS چگونه بايد انجام شود؟ آيا از مقادير آزمايشگاهي غيرطبيعي فراوان اين بيماران، نبايد برخي را طبيعي انگاشت؟ چه موقع و کدام يک از کشت‌هاي مثبت متعدد به دست آمده از يک بيمار ICU که ابزارهاي درماني و پايشگر پرشمار و نيز زخم‌هاي باز متعدد دارد را بايد درمان کرد؟ اينها تنها چند مثال از نوع سوالاتي است که گاه بيش از يک رويکرد به آنها وجود دارد و ممکن است اساتيد مختلف پزشکي در مورد بهترين رويکرد اتخاذ شده و درک صحيح داده‌هاي مربوط به آنها اختلاف نظر داشته باشند.

با آنکه بسياري درمورد انقراض هنر پزشکي در اين رشته «فناوري زده» سخن رانده‌اند، من ادعا مي‌کنم که هيچ گاه درگذشته اين هنر به اندازه امروز اهميت نداشته است. آنچه که آلبرت اينشتين درباره يک دانشکده هنرهاي آزاد گفت، در حيطه آموزش باليني پزشکي نيز مصداق دارد: «ارزش آموزش ... به فراگرفتن اطلاعات بسيار نيست، بلکه به آن است که ذهن‌هايي تربيت کند که به آنچه نمي‌توان از کتب مرجع آموخت، بينديشند.» درواقع من به مفسر اطلاعات تبديل شده‌ام. من تلاش مي‌کنم به دانشجويانم کمک کنم تا از ميان توده‌اي ناموزون از داده‌هاي خاکستري، تابلويي با وضوح کافي ترسيم کنند که همه ما بتوانيم با آن، حداقل تا زماني که داده‌هاي جديد به دست مي‌رسند، گذران زندگي کنيم.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۳