پزشکی بالینی

نورالژي تري‌ژمينال اختلالي ناشايع است که علامت مشخصه آن حملات راجعه درد خنجري در حوزه عصب‌دهي عصب تري‌ژمينال است. معمولا، حملات کوتاه به دنبال حرف زدن، جويدن، مسواک زدن، تراشيدن‌ ريش، لمس آرام يا حتي يک نسيم خنک آغاز مي‌شود. درد تقريبا هميشه يک‌طرفه است و ممکن است در روز بارها تکرار شود. معمولا تشخيص براساس يافته‌هاي باليني صورت مي‌گيرد، هر چند بررسي‌هاي تصويربرداري يا ارجاع براي آزمون‌هاي تخصصي به منظور رد ساير بيماري‌ها ممکن است لازم شود. تشخيص دقيق و بموقع مهم است زيرا درد نورالژي تري‌ژمينال مي‌تواند شديد باشد. کاربامازپين داروي انتخابي براي آغاز درمان است، هر چند باکلوفن، گاباپنتين و داروهاي ديگر مي‌توانند در موارد مقاوم به درمان، منجر به رفع درد شوند. درمان جراحي اعصاب در بيماراني که درمان طبي موفق نبوده يا تحمل آن مشکل است به بيمار کمک مي‌کند.

نورالژي تري‌ژمينال اولين‌بار در پايان قرن اول شرح داده شد و بعدها به دليل اسپاسم صورت که اغلب همراه حمله‌ها است، به نام «تيک‌دولوره» خوانده شد. جامعه بين‌اللملي سردرد معيارهاي تشخيص نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک و علامت‌دار را منتشر کرده است (جدول 1). در نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک، هيچ دليلي براي علايم به جز فشار روي عروق به چشم نمي‌خورد. معيار باليني نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار نيز مشابه، ولي علت زمينه‌اي ديگري مسوول بروز علايم است. نورالژي تري‌ژمينال مي‌تواند يک شاخه يا بيش از يک شاخه از عصب تري‌ژمينال را درگير نمايد. شاخه ماگزيلاري در بيشتر موارد درگير مي‌شود و شاخه افتالميک کمتر درگير است. سمت راست صورت بيش از سمت چپ درگير مي‌شود‌ (نسبت 5/1 به 1) که ممکن است به دليل باريک‌تر بودن سوراخ گرد و سوراخ بيضي‌شکل در سمت راست باشد.

بر اساس گزارش‌هاي موجود، ميزان بروز سالانه نورالژي تري‌‌ژمينال 3/4 در 100,000 نفر است که در زنان کمي شايع‌تر مي‌باشد(نسبت تعديل شده از نظر سن: 74/1 به 1). پزشکان مراقبت‌هاي اوليه در طول 35 سال کار ممکن است 4-2 مورد از اين اختلال را ببينند. اوج ميزان بروز در سنين 70-60 سال است و نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک پيش از 40 سالگي نامعمول است.

ميزان بروز نورالژي تري‌ژمينال در مبتلايان به مولتيپل‌اسکلروز بين 2-1 است و به اين ترتيب شايع‌ترين بيماري همراه به شمار مي‌آيد. ميزان بروز در مبتلايان به پرفشاري خون کمي بيشتر از ميزان بروز در جمعيت عمومي است. هيچ تفاوت نژادي در ميزان بروز وجود ندارد. عموما نورالژي تري‌ژمينال تک‌گير است، هر چند گزارش‌هايي از بيماري که در چند تن از اعضاي يک خانواده رخ داده موجود است. فروکش خود به خود بيماري ممکن است، ولي اکثر بيماران در طول زمان دوره‌هايي از حملات را تجربه مي‌کنند.

اين فرض مطرح شده است که علايم نورالژي تري‌ژمينال به دليل دميلينه شدن عصب ايجاد مي‌شود که منجر به انتقال افاپتيک (ephaptic) ايمپالس‌ها مي‌گردد. نمونه‌هاي جراحي، اين دميلينه شدن و همجواري نزديک آکسون‌هاي دميلينه را در ريشه‌ تري‌ژمينال بيمار مبتلا به نورالژي تري‌ژمينال نشان داده‌اند. نتايج مطالعات آزمايشگاهي حاکي از آنند که اکسون‌هاي دميلينه مستعد ايمپالس‌هاي اکتوپيک هستند که ممکن است از رشته‌هاي لمس ملايم به رشته‌هاي درد که همجوار آنها هستند انتقال يابند (انتقال ephaptic).

نظريه‌هاي کنوني در مورد علت دميلينه شدن بر فشار عروقي وارده بر ريشه عصب از طريق عروق نابجا يا پيچ‌خورده متمرکز هستند. بررسي‌هاي آسيب‌شناختي و راديولوژيک، همجواري ريشه عصب را با چنين عروقي که معمولا شريان مخچه‌اي فوقاني است، نشان مي‌دهند. رفع علايم به دنبال روش‌هاي جراحي که عروق مزاحم را از عصب جدا مي‌کنند، اين فرضيه را بيش از پيش تقويت مي‌کند. در موارد همراهي نورالژي تري‌ژمينال با مولتيپل‌اسکلروز يا تومورهايي که ريشه عصب را درگير مي‌کنند، ميلين‌زدايي مشاهده شده است. علل متعدد ديگري براي نورالژي تري‌ژمينال شرح داده شده‌اند از جمله ارتشاح آميلوييد، ناهنجاري‌‌هاي
شرياني-وريدي، فشار استخواني و انفارکت‌هاي پل مغزي و بصل‌النخاع. در اکثر اين موارد، ميلين‌زدايي مي‌تواند علت زمينه‌اي باشد. اکثر پژوهشگران اکنون اين نظريه را پذيرفته‌اند که نورالژي کلاسيک از فشار عروقي بر ريشه عصب ناشي مي‌شود. اين امر به دميلينه شدن عصب و ايجاد ايمپالس‌هاي نابجا منجر مي‌گردد که منتشر شده، زمينه‌ساز يک حمله معمول مي‌شوند.

از آنجا که تشخيص نورالژي تري‌ژمينال باليني است، سابقه بيمار در ارزيابي نقش مهمي دارد. مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال با شکايت درد يک‌طرفه و راجعه صورت مراجعه مي‌کنند. حملات تنها چند ثانيه به طول مي‌انجامند و ممکن است دير به دير يا صدها بار در روز تکرار گردند. حملات به ندرت در هنگام خواب رخ مي‌دهند. عموما درد شديد است و از آن به عنوان درد خنجري، تيز، شوک مانند، يا دردي سطحي در حوزه عصب‌دهي يک يا چند شاخه عصب ‌تري‌ژمينال ياد مي‌شود. به طور کلي، بيماران بين دوره‌هاي حمله بي‌علامت‌اند، هر چند بعضي بيماران که نورالژي تري‌ژمينال طولاني دارند از درد مبهم مداوم در همان ناحيه رنج مي‌برند.

حرف زدن، جويدن، مسواک زدن و تراشيدن صورت همگي به عنوان عوامل آغازگر درد مطرح شده‌اند. حتي يک نسيم که به صورت مي‌خورد، ممکن است در بعضي بيماران حمله درد را به دنبال داشته باشد. در ناحيه آغازگر (نواحي کوچکي نزديک بيني يا دهان در مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال) تحريک اندک هم حمله درد را آغاز مي‌نمايد. مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال مي‌توانند اين نواحي را به دقت مشخص کنند و به شدت از هر گونه تحريک آنها بپرهيزند. همه مبتلايان به نورالژي تر‌ي‌ژمينال نواحي آغازگر ندارند ولي وجود نواحي آغازگر تقريبا پاتوگنومونيک اين بيماري است. سابقه بيمار هم براي کنار گذاشتن ساير علل درد صورت حايز اهميت است. به دليل همراهي نورالژي تري‌ژمينال و مولتيپل‌اسکلروز، بايد از بيماران در مورد ساير علايم عصبي به خصوص علايم شايع در مولتيپل‌اسکلروز (نظير آتاکسي، سرگيجه، ضعف کانوني، تغييرات يک‌طرفه ديد) پرس‌وجو شود. در بيماران جوان‌تر ارزيابي از نظر ديگر تشخيص‌ها انديکاسيون دارد، زيرا نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک در افراد زير 40 سال غيرمعمول است.

تقريبا هميشه درد نورالژي تري‌ژمينال، يک‌طرفه است. در موارد نادر نورالژي تري‌ژمينال دو طرفه، هر حمله معمولا يک‌طرفه است و هر دوره حمله هر بار تنها يک طرف صورت را درگير مي‌کند. علايم همواره به نواحي‌ عصب‌دهي تري‌ژمينال محدود است و در اکثر موارد نواحي مربوط به شاخه دوم يا سوم و يا هر دو را درگير مي‌کند. دوره بي‌علامت ميان حملات براي افتراق نورالژي تري‌ژمينال از ديگر علل درد صورت از جمله نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار حايز اهميت است. مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال حملات مشابه دارند، تغيير در محل، شدت، يا کيفيت درد بايد پزشک را به فکر تشخيص‌هاي ديگر بيندازد.

عموما معاينه مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال طبيعي است. بنابراين، معاينه مبتلايان به درد صورت براي شناسايي ناهنجاري‌هايي که ديگر تشخيص‌ها را مطرح مي‌کنند، بيشترين استفاده را دارد. پزشک بايد معاينه دقيق سر و گردن را با تاکيد بر معاينه عصبي انجام دهد. گوش‌ها، دهان، دندان‌ها و مفصل تمپورومنديبولار بايد از نظر بيماري‌هايي که درد صورت ايجاد مي‌کنند، معاينه شوند.

يافتن نواحي آغازگر مشخص، تشخيص نورالژي تري‌ژمينال را تاييد مي‌کند. مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک معاينه عصبي طبيعي دارند. ناهنجاري‌هاي حسي در ناحيه عصب‌دهي تري‌ژمينال، از بين رفتن رفلکس قرنيه يا شواهدي از ضعف در عضلات صورت بايد پزشک را بر آن دارد که نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار يا علت ديگري را براي علايم بيمار مدنظر قرار دهد.

به طور کلي، بررسي‌هاي آزمايشگاهي در مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال با علايم معمول کمکي نمي‌کند. گاهي، راديوگرافي از مفصل گيجگاهي- فکي يا دندان‌ها در صورتي که درد دنداني يا نشانگان مفصل گيجگاهي- فکي در تشخيص‌هاي افتراقي قرار داشته باشند ممکن است مفيد باشد.

تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) از مغز براي بررسي مولتيپل‌اسکلروز، تومورها يا ديگر علل نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار مفيد است و بايد در ارزيابي اوليه همه بيماراني که با علايم نورالژي تري‌ژمينال مراجعه مي‌کنند، انجام گيرد. يک مطالعه، متغيرهاي باليني خاصي را يافت که ممکن است در تعيين احتمال تشخيصي بودن MRI کمک کند و در شرايطي که به دليل محدوديت امکان انجام MRI، اولويت‌بندي ضرورت مي‌يابد مفيد واقع شود. بعضي مطالعات نشان داده‌اند که MRI ممکن است پيامدهاي جراحي را بر مبناي يافته‌هاي تماس عصبي-عروقي يا حجم عصب‌تري‌ژمينال آسيب‌ديده پيش‌بيني کند.

يک مطالعه اخير نشان داد که آزمون رفلکس تري‌ژمينال مي‌تواند با حساسيت 96 و ويژگي 94، نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک را از علامت‌دار افتراق دهد. آزمون رفلکس تري‌ژمينال شامل تحريک الکتريکي شاخه‌هاي عصب ‌تري‌ژمينال و اندازه‌گيري پاسخ با دستگاه الکتروميوگرافي استاندارد است. اين آزمون هنوز در دسترس بسياري از پزشکان نيست و انديکاسيون‌ها و استفاده باليني آن کاملا روشن نشده است.

بعضي از بيماري‌هايي که ممکن است در تشخيص افتراقي نورالژي تري‌ژمينال جايي داشته باشند در جدول 3 فهرست شده‌اند.

معاينه دقيق ممکن است يافته‌هاي موضعي را آشکار کند که نشانگر اوتيت، سينوزيت، اختلالات دنداني يا اختلال کارکرد مفصل‌گيجگاهي- فکي باشند. سابقه درد مداوم يا درد دوره‌اي با حملاتي که بيش از 2 دقيقه به طول بينجامد، نورالژي تري‌ژمينال را رد مي‌کند و بايد پزشک را بر آن دارد که به دنبال تشخيص‌هاي ديگر بگردد. درد نورالژي گلوسوفارنژيال که ممکن است با حرف زدن يا بلعيدن آغاز شود، در زبان و حلق حس مي‌شود.

نورالژي تري‌ژمينال علامت‌دار اغلب به دليل مولتيپل‌اسکلروز يا تومورهايي که از نزديک ريشه‌تري‌ژمينال منشا مي‌گيرند ايجاد مي‌شود. سابقه علايم عصبي قبلي و يافته‌هاي بارز در MRI به تشخيص مولتيپل‌اسکلروز کمک مي‌کند. تومورهايي که عصب‌تري‌ژمينال را درگير مي‌کنند، معمولا علايم ديگر يا يافته‌هايي در معاينه ايجاد مي‌کنند که تشخيص را مطرح مي‌کند و اين تومورها معمولا در MRI قابل مشاهده هستند. در شکل 1 الگوريتم تشخيص و درمان نورالژي تري‌ژمينال ارايه شده است.

درمان آغازين انتخابي براي نورالژي تري‌ژمينال درمان طبي است و اکثر بيماران با تجويز داروهاي انتخابي، حداقل بهبود موقتي را تجربه کرده‌اند. بيماراني که به درمان طبي پاسخ نمي‌دهند يا باوجود درمان طبي عود دارند، بايد براي درمان جراحي در نظر گرفته شوند. براي بيماراني که تحمل درمان طبي را ندارند نيز درمان جراحي در نظر گرفته مي‌شود.

در نورالژي تري‌ژمينال بر روي کاربامازپين مطالعات وسيعي انجام گرفته است و يافته‌هاي يک فرابررسي شواهد خوبي از اثربخشي اين دارو فراهم آورده است. يک مرور کاکرين تاييد کرده که کاربامازپين درمان موثري براي نورالژي تري‌ژمينال است. تعداد موارد لازم براي درمان⁽¹⁾ (NNT) براي نورالژي 5/2 محاسبه شده است. تعداد موارد لازم براي آسيب⁽²⁾ (NNH) براي عوارض جزيي 7/3 بوده است که با استفاده از داده‌هاي همه شرايط محاسبه شده‌اند. بعضي از پژوهشگران مطرح کرده‌اند که کاربامازپين به عنوان آزمون تشخيصي نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک مفيد است.عدم پاسخ، مطرح‌کننده نورالژي ‌تري ژمينال علامت‌دار يا تشخيص ديگري است که در هر دو مورد احتمال پاسخ به دارو کمتر است. دوزهاي تجويزي از 2400-100 ميلي‌گرم در روز معتبر بوده است و اکثر بيماران به دوز 800-200 ميلي‌گرم در روز در 3-2 دوز منقسم پاسخ مي‌دهند.

کاربامازپين بايد درمان آغازين براي مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال کلاسيک باشد. داروهاي ديگري هم هستند که اگر کاربامازپين به رفع علايم منجر نشد يا تنها تا حدي علايم را رفع کرد، از آنها استفاده مي‌شود. اين داروها در صورت لزوم به کاربامازپين اضافه مي‌شوند يا جايگزين آن مي‌گردند. مطالعات نشان داده‌اند که باکلوفن با دوز روزانه 80-10 ميلي‌گرم مفيد است. داروهاي ديگري که در مطالعات کوچک‌تر يا گزارش‌هاي موارد با موفقيت تجويز شده‌اند، عبارتند از: فني‌تويين، لاموتريژن. گاباپنتين، توپيرامات، کلونازپام، پيموزايد و والپروييک اسيد. اکثر بيماران، حداقل به طور موقت، به يک يا ترکيبي از اين داروها پاسخ مي‌دهند.

طيف متنوعي از داروها و روش‌هاي ديگر براي درمان نورالژي تري‌ژمينال امتحان شده‌اند. مطالعات کوچکي انجام شده‌اند که موفقيت درمان با توکسين بوتولينيوم نوع A (بوتوکس) را در برخي از بيماران نشان داده‌اند و گزارشي مبني بر رفع علايم پس از جريان شديد اتفاقي از دستگاه تحريک عصبي الکتريکي پوستي وجود دارد. کپسايسين موضعي (زوستريکس) در يک کارآزمايي غيرکور براي درد نورالژي تري‌ژمينال ماگزيلاري مفيد بود. در يک مطالعه کوچک تک دوز، تزريق عضلاني سوماتريپتان مفيد واقع شد. يک مطالعه جديد، نشان داد که ليدوکايين داخل بيني به طور قابل توجهي درد نورالژي تري‌ژمينال ماگزيلاري را براي بيش از 4 ساعت کاهش داد. طب سوزني، دکسترومتورفان و بي‌حس‌کننده‌هاي چشمي موضعي در کارآزمايي‌هاي کوچک موفقيتي نشان ندادند. يک مرور اخير کوکران نتيجه‌گيري کرده است که شواهد کافي از کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده‌ وجود ندارند که نشان دهند داروهايي جز داروهاي ضد صرع در مبتلايان به نورالژي تري‌ژمينال موثر هستند.

روش‌هاي جراحي هم به روش باز و هم از طريق پوست انجام مي‌شوند. انتخاب روش جراحي بايد با درنظرگرفتن ترجيح بيمار و مهارت و تجربه جراح و ارزيابي مخاطرات و فوايد بالقوه هر روش انجام گيرد. اکثر روش‌ها در کوتاه‌مدت موثر هستند، ولي مطالعات حاکي از آن است که عود ظرف چند سال در بسياري از بيماران محتمل است.

روش‌هاي از طريق پوست عبارتند از: تزريق گليسرول، فشردن با بالون، ريزوتومي با امواج راديويي و پرتوجراحي استريوتاکتيک‌ با چاقوي گاما. اين روش‌ها از اين مزيت برخوردارند که نسبتا غيرتهاجمي‌اند، به شکل سرپايي قابل انجام‌اند يا بستري بيمارستاني کوتاهي لازم دارند و عوارض تهديدکننده حيات ندارند. البته، ممکن است در مقايسه با روش‌هاي تهاجمي‌تر، بهبود درازمدت کمتري به دنبال داشته باشند و ميزان بروز فقدان حسي بالاتر باشد که مي‌تواند باعث ناراحتي زياد بيمار شود و درمان آن هم بسيار دشوار است.

روش‌هاي جراحي باز عبارتند از: ريزوتومي تري‌ژمينال ناقص و فشارزدايي ميکروواسکولار. اين روش‌ها مستلزم جستجوي حفره خلفي هستند که مخاطرات خاص خود از جمله سکته مغزي، مننژيت و مرگ به همراه دارد. هرچند ميزان بروز اين عوارض در روش فشارزدايي ميکروواسکولار کمتر از 2 گزارش شده است، به نظر مي‌رسد ميزان بهبود بلندمدت در روش فشارزدايي ميکروواسکولار بيش از ساير روش‌ها باشد به طوري که ميزان بهبود ماندگار 10 ساله بيش از 70 است. اين روش‌ با خطر پايين عود علايم و اختلال حسي همراه است و بنابراين براي بيماران جوان سالم که با خطر کمتر عوارض جراحي‌هاي تهاجمي روبه‌رو هستند، انتخاب مناسبي به نظر مي‌رسد.