پزشکی بالینی

از کجا شروع کنم؟
به سال 2002 برمي‌گردم که اين فکر جديد را به يک انکولوژيست و کميته اخلاق بيمارستان پيشنهاد کردم که يک نويسنده فاقد آموزش‌هاي پزشکي را به عضويت گروه مراقبت‌هاي سلامت چند تخصصي در يک مرکز منطقه‌اي سرطان در ورمونت (Vermont)‌ درآورند. چرا يک نويسنده؟ تفاوت‌هاي موجود در زبان مورد استفاده توسط بيشتر پزشکان و بيماران مي‌تواند مخل برقراري ارتباط که از اجزاي کليدي مراقبت بهينه است، گردد. يک نويسنده تاثير کلمات و چگونگي شکل گرفتن تجربه توسط زبان را درک مي‌کند. آن نويسنده منم. با مرور کارهاي من معلوم مي‌شد که شاعري داستان‌نويس هستم. کارکرد شاعر عبارت است از صحبت‌کردن در مورد مواجهه. مواجهه‌اي که من مي‌خواستم شروع به صحبت از آن کنم، مواجهه بين پزشک و بيمار بود.

آن انکولوژيست پرسيد: «شما اين نقش را چه مي‌ناميد؟».
من در علوم انساني تحصيل ‌کرده‌ام. در ادبيات علوم انساني و مراقبت‌هاي سلامت جستجو کرده بودم و اتفاقا به يک مطالعه موردي با عنوان «شاهد لحظه انساني بودن: آموزش مداوم اومانيست پزشکي» برخورده بودم که ذکر مي‌کرد اومانيست‌هاي پزشکي «شاهد اين لحظات [انساني] هستند؛ فضايي براي شناخته‌شدن آنها خلق مي‌کنند و بحث محترمانه درباره آنها را ترويج مي‌نمايند».
جواب دادم: «اومانيست پزشکي».
انکولوژيست پرسيد: «چگونه به اين عنوان رسيدي؟».
جواب دادم: «کاملا اتفاقي بود».
سه سال شاهد مواجهه پزشکي بودم. پزشکاني را مي‌ديدم که مي‌خواستند پزشک خوبي باشند ولي با وظيفه دشوار قبولاندن ناخوشي و در برخي موارد مرگ قريب‌الوقوع به بيماران روبه‌رو بودند. به آنچه گفته مي‌شد و آنچه ناگفته مي‌ماند، گوش مي‌دادم. بيماران مي‌خواستند بيمار خوبي باشند و غالبا براي ابراز تجربه خود از ناخوشي به اجازه پزشک نياز داشتند. متوجه شدم زبان يک پزشک که در پرونده بيمار مشخص مي‌گردد، روايتي است که ديدگاه پزشک را در مورد ناخوشي بيمار شکل مي‌دهد. روايت‌هاي مورد استفاده توسط بيماران براي توصيف تجارب خود به لحاظ کيفي متفاوت از روايت‌هاي پزشکان بود. اومانيست پزشکي ديدگاه بيماران را (به زبان خودشان) ثبت مي‌کرد: آنچه در مورد تشخيص خود مي‌دانستند، برنامه درماني، پيش‌آگهي، نحوه کنار‌آمدن با تاثيرات ناخوشي بر زندگي آنها و اثر آن بر خانواده. من مي‌پرسيدم آيا چيز ديگري هست که پزشک بايد بداند تا به مراقبت بهتر از آنها کمک کند. اين يادداشت توسط پزشک امضا و در پرونده بيمار وارد مي‌شد و ابزاري براي تسهيل برقراري ارتباط بين ديدگاه بيمار در مورد ناخوشي و رويکرد پزشک به مراقبت به شمار مي‌رفت.
اکنون نوبت خداحافظي است. پايان، جايي است که آغاز مي‌کنم.
به همکارانم در گروه پزشکي،
امروزه مراکز مراقبت‌هاي سلامت بايد تصميمات دشواري در مورد بودجه خود بگيرند. در نتيجه به زودي جايي براي اومانيست پزشکي در اين مرکز سرطان نخواهد بود.
از خواست شما براي وارد کردن اين نقش در مراقبت از بيمارانتان متشکرم. بسياري از شما به من اجازه داده‌ايد تا بدانم اين نقش برقراري ارتباط را از هر دو طرف بايد بهبود بخشيد: به بيماران کمک‌ کرد تا به درک بهتري از ناخوشي خود، خودشان و پزشک‌شان دست يابند و به شما اجازه داد تا به درک متفاوت و عميق‌تري از آنچه بر پزشک مي‌گذرد، برسيد. اکنون نوبت خداحافظي است.
وقتي فکر مي‌کنم، مي‌بينم که ما نشان داده‌ايم نقش اومانيست تاثيري تسهيل‌کننده دارد و نحوه ارايه خدمات پزشکي را تغيير مي‌دهد. البته نشان دادن، به مثابه اثبات نيست. ميزان شواهد مورد نياز براي اثبات در علم، کم است ولي تجارب شخصي ما تاييد مي‌کنند که اين نقش براي بيماران، خانواده‌ها، پزشکان و اين مرکز پزشکي مفيد است. کارکردن با تک‌تک شما براي من لذت‌بخش بود.
سليا
Send را فشار مي‌دهم و با يک تق، ايميل من فرستاده مي‌شود.
وقتي ايميل مي‌رود (وقت رفتن من هم نزديک است)، آنچه وارد ذهنم مي‌شود، مقاله «در مورد خداحافظي: توجه به پايان رابطه بيمار و پزشک» است. نويسندگان بيان مي‌کنند که پزشکان دلايل مختلفي براي پرهيز از خداحافظي ارايه مي‌دهند. آيا کسي جواب خواهد داد؟
صدايي که از رايانه‌ام درمي‌آيد، به من مي‌فهماند که ايميل جديدي دارم. روي اسم پزشک کليک مي‌کنم و کلماتش صفحه نمايش را پر مي‌کنند.
اندوه، انکار خاموش، بغض در گلو.
اينها احساسات من در هنگام خواندن پيام شماست.
و در پايان لبخندي به خاطر ادب، مهرباني، خلوص نيت و اميد به آينده.
به خاطر همه کارهايي که براي من و بيماران مشترکمان کرديد، متشکرم. براي من بسيار مهم بود.
خدا نگهدار.
به بيماران مشترکمان فکر مي‌کنم، به طور خاص يکي از آنها به ذهنم مي‌آيد.
بهترين دوست آن بيمار به من تلفن کرده بود. بيمار از او خواسته بود که به من بگويد دوست دارد من در منزلش با او ملاقات کنم، دوستش اقرار کرد: «من که اين کار را مي‌کردم. بقيه خانواده هم همين‌طور. پرستاران خانگي مثل فيلم روح‌کش‌ها (Ghostbusters) آمده‌اند».
جمله تبليغاتي آن فيلم چه بود؟ «چه کسي را مي‌خواهي صدا بزني؟» يا «مي‌آيد که دنيا را نجات دهد»؟ آنچه مي‌دانم اين است که اين بيمار را نمي‌توان نجات داد و من را صدا زده‌اند. بي‌درنگ گفتم «مي‌آيم».
آن شب وقتي داشت خوابم مي‌برد، گفتگوي اخيرم را با اين بيمار به ياد آوردم.
او گفت: «هر شب درست در يک زمان، يعني ساعت 3 صبح، بيدار مي‌شوم».
پرسيدم آيا با کلمات سنت جان صليب(1) آشناست.
پاسخ داد: «نه».
توضيح دادم: «او را دکتر کليسا مي‌خوانند. در يکي از شعرهايش به نام «ترجيع‌بندهايي در مورد تجربه خلسه در تفکر عميق» به طرزي عالي راز آن موقع شب را توصيف مي‌نمايد».
با نگاهم متوجه شدم که کلمات ،اين کلمات، چگونه حالت صورت او را از رنجوري به آرامش تغيير داد.
وقتي که داشتم وارد اتاق خوابش مي‌شدم، چشمانش را باز کرد و گفت: «خداحافظ».
پيش از آنکه قدم بعدي را بردارم، پرسيدم: «آيا مي‌خواهي بروم يا خودت مي‌خواهي از اين دنيا بروي؟».
«من دارم از اين دنيا مي‌روم و خواستم با تو خداحافظي کنم».
کلماتش مرا به بسترش کشاند: کاملا نزديکش.
او گفت: «مي‌خواهم از شما به خصوص، به خاطر آنچه به من داده‌ايد تشکر کنم».
از خودم پرسيدم من چه چيزي به او داده‌ام؟ گفتم: «مي‌دانم امروز چه چيزي بايد به شما بدهم».
پرسيد: «چه چيزي؟»
«نسخه‌اي از شعر سنت جان صليب».
او با به ياد آوردن قضيه گفت: «دکتر کليسا».
«آيا مي‌خواهيد آن را برايتان بخوانم يا روي ميز کنار تخت بگذارم؟»
چشمانش را بست و آهسته گفت: «برايم بخوانيد».
شعر اين‌گونه آغاز مي‌گردد:
قدم در ناداني گذاشتم
و آنجا نادان ماندم
فراتر از همه دانستني‌ها...
و اين‌گونه به پايان مي‌رسد:
... اين از بخشندگي اوست
که کسي را بدون اينکه به درک برسد
فراتر از همه دانستني‌ها
ببرد.
يکديگر را در آغوش گرفتيم چون مي‌دانستيم اين آخرين بار خواهد بود. پرسيدم: «آيا با کس ديگري خداحافظي کرده‌اي؟»
گفت: «نه. اميدوار بودم شما بتوانيد در يافتن کلمات به من کمک کنيد».
پرسيدم: «آيا مي‌دانستيد ريشه واژه خداحافظي (good -bye) به قرن 16 برمي‌گردد و مخفف God be with you (در پناه خدا) است؟».
«نه، نمي‌دانستم. دانستن آن گفتنش را راحت‌تر مي‌کند».
خويشاوندانش يک به يک به سمت اتاق خوابش آمدند.
چهارشنبه بود ولي نه يک چهارشنبه معمولي بلکه اولين روز از چله روزه‌داري مسيحيان بود. روزي که تصميم مي‌گيري چيزي را که دوست داري، واگذاري.
من اين ملاقات را ثبت نمودم و واکنش انکولوژيستش را به ياد آوردم. او گفت: «هيچ پزشکي نمي‌پرسد آيا مي‌خواهيد از اين دنيا برويد» و سپس زير لب گفت: «متشکرم» و آن يادداشت را به من برگردانيد تا بايگاني کنم. من پرونده پزشکي را باز کردم و به ايميلي برخوردم که پرستار بيمار به کارکنان مرکز سرطان فرستاده بود.
فقط خواستم به شما اطلاع دهم که خانواده بيمار چقدر از نقش اومانيست پزشکي در مراقبت‌ اين بيمار راضي بودند. او به آنها بسيار قبل از آنکه به خاطر ناخوشيش خانه‌نشين شود، توضيح داده بود که نقش اومانيست به او کمک کرده بود تا خودش را پيدا کند. ملاقات او با بيمار قبل از مرگش، براي خانواده به مثابه يک «دريافت» واقعي بود. نمي‌دانم آنچه او گفت چه فرقي با گفته‌هاي بقيه ما در گروه مراقبت بيمار داشت: پايان زندگي، درد يا خداحافظي...
آيا من چيز متفاوتي گفتم؟
ذهنم از گذشته به حال برمي‌گردد و سپس به ايميل پزشک پاسخ مي‌دهم:
چه کسي گفت که شعر با بغض، يک حس غلط، آغاز مي‌گردد...شعرفکر را پيدا مي‌کند و فکر کلمات را مي‌يابد؟ شما کلمات را پيدا کرديد و آنچه اشعار بايد انجام دهند، انجام داديد: گرفتن يک تجربه تا در عالم واقعيت شنيده شود و برانگيختن يک واکنش عاطفي. از اينکه نقش مرا در مراقبت از بيمارانتان گنجانديد، ممنونم. در پناه خدا.
Send را فشار مي‌دهم.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۶