پزشکی بالینی

مقاله‌اي که در پيش رو داريد، گزيده‌اي از 4 مقاله است که در مورد انواع اختلالات هيپرپيگمانتاسيون در بزرگسالان در نشريات American Family Physician وNew England Journal of Medicine به چاپ رسيده است. در جدول 1 خلاصه‌اي از مشخصات و درمان اين اختلالات ذکر شده است...

يک راه ساده براي رويکرد به هيپرپيگمانتاسيون پاسخ دادن به اين پرسش است که آيا افزايش رنگ، ناشي از افزايش ملانين، افزايش ملانوسيت‌ها يا رسوب ماده ديگري است که رنگ پوست را افزايش مي‌دهد(شکل‌1). در ادامه برخي اختلالات هيپرپيگمانتاسيون و مشخصات و درمان آنها مي‌آيد.

شرح حال و معاينه فيزيکي غالبا سرنخ‌هايي را براي رسيدن به علت زمينه‌اي هيپرپيگمانتاسيون فراهم مي‌آورند. در شرح حال بايد زمان بروز ضايعه مشخص گردد زيرا برخي اختلالات (مثل نوروفيبروماتوز) ارثي هستند در حالي که برخي ديگر در کودکان (مثل کک و مک) يا طي بارداري (مثل ملاسما) ايجاد مي‌گردند. علايم سيستميک ممکن است نشانگر وجود هيپرتيروييدي، بيماري آديسون يا اختلالات مرتبط با ديابت باشند. بررسي داروها و مکمل‌هاي مورداستفاده و مواجهه با گياهان و اشعه فرابنفش مي‌تواند به تشخيص اين مساله کمک کند که آيا هيپرپيگمانتاسيون ناشي از عارضه جانبي دارو است يا يک واکنش فتوتوکسيک.

تعداد و اندازه ضايعات به تشخيص نوروفيبروماتوز، کک و مک و لنتيگو کمک مي‌کند. حاشيه، رنگ و مشخصات ضايعه به افتراق ملانوم از يک ضايعه خوش‌خيم و توزيع ضايعات پوستي به تشخيص ملاسما و آکانتوز نيگريکانس کمک مي‌نمايد.

ماکول‌هاي شيرقهوه اي مي‌توانند ارثي باشند يا اينکه در کودکي ايجاد گردند. اين ماکولهاي صاف معمولا روي تنه هستند و ممکن است حاشيه‌اي صاف يا نامنظم داشته باشند (شکل2). اندازه آنها در شيرخواران 4-2/0 سانتي‌متر است ولي در بزرگسالان به 30 سانتي‌متر هم مي‌رسد. علت هيپرپيگمانتاسيون، افزايش ملانين در ملانوسيت‌ها و کراتينوسيت‌هاي لايه بازال است.

ماکول‌هاي شيرقهوه اي مي‌توانند نشانه نوروفيبروماتوز باشند. تشخيص اين بيماري مستلزم وجود حداقل 2 معيار از 7 معيار همايش اجماع موسسه ملي سلامت⁽¹⁾ (NIH) است (جدول2). وجود حداقل 6 ماکول شيرقهوه‌اي يکي از معيارهاي تشخيصي و وجود کک‌ و مک در زير بغل يا کشاله ران معيار ديگر است (شکل3). لذا در صورت وجود کک و مک در زير بغل يا کشاله ران بايد به دنبال ماکول‌هاي شيرقهوه‌اي گشت و برعکس.

ماکول‌هاي شيرقهوه اي به خودي خود تنها در صورت ملاحظات زيبايي به درمان نياز دارند. مي‌توان بسته به فرد، درمان با جراحي يا ليزر را توسط يک متخصص زيبايي پوست در نظر گرفت. از ديدگاه عملي، نوروفيبروماتوز که مي‌تواند در سراسر بدن ايجاد شود، مشکلات زيبايي و کارکردي بيشتري ايجاد مي‌کند (شکل4).

هيپرپيگمانتاسيون منتشر مي‌تواند علتي سيستميک مثل بيماري آديسون، هيپرتيروييدي يا هموکروماتوز داشته باشد و يا عارضه جانبي داروها باشد.

در بيماري آديسون، هيپرپيگمانتاسيون منتشر است ولي در نواحي باز و پرينه، زيربغل، آرئول، کف دست و کف پا بارزتر مي‌باشد. الگوي هيپرپيگمانتاسيون در هيپرتيروييدي، به خصوص در بيماران داراي پوست تيره‌تر، مشابه بيماري آديسون است. هموکروماتوز مي‌تواند باعث هيپرپيگمانتاسيون به رنگ خاکستري سنگي گردد. در 7 بيماران مبتلا به هموکروماتوز هيپرپيگمانتاسيون در هنگام تشخيص وجود دارد، برنزه شدن پوست نيز شايع است.

پاسخ طبيعي به آفتاب، افزايش توليد ملانين است که در بيشتر بيماران باعث برنزه شدن يک دست پوست مي‌شود ولي در برخي افراد مي‌تواند کک و مک ايجاد نمايد. کک و مک‌ها ماکول‌هايي کوچک (معمولا با قطر کمتر از 3 ميلي‌متر) و به رنگ قرمز يا قهوه‌اي روشن يا تيره هستند که در نواحي باز بدن ظاهر مي‌گردند (شکل5). لنتيگوها ماکول‌هايي برنزه، قهوه‌اي يا مشکي به قطر 20-2 ميلي‌متر هستند که در هر جايي از بدن مي‌توانند ايجاد شوند (شکل6). از آنجا که هم لنتيگو و هم کک و مک خوش‌خيم هستند، افتراق آنها اهميت ندارد.

تعداد کک و مک و لنتيگو مي‌تواند بيش از حد قابل شمارش باشد. اين عامل و ناهمگوني نسبي رنگ آنها به افتراق آنها از خال کمک مي‌کند. اگر ضايعات بيش از چند ميلي‌متر قطر داشته باشند يا رنگ آنها غيرطبيعي باشد، در تشخيص افتراقي آن خال قرار مي‌گيرد که ممکن است به خاطر بدخيمي احتمالي نيازمند جراحي باشد.

در صورت وجود لنتيگوهاي متعدد در پوست، لب و غشاهاي مخاطي، بايد به نشانگان پوتز جگرز شک کرد.

درمان لنتيگو و کک و مک تنها براي ملاحظات زيبايي صورت مي‌گيرد. دوري از آفتاب و استفاده از ضد آفتاب و مواد آرايشي يا مرطوب‌کننده‌هاي حاوي ضد آفتاب مي‌تواند از ايجاد ضايعات بيشتر پيشگيري نمايد. بيماران اگر بخواهند، مي‌توانند با محلول‌هاي سفيد‌کننده يا داروهاي برداشت‌کننده پوست (peeling) توسط متخصص مجرب درمان شوند. البته نتيجه به کندي حاصل مي‌گردد و ممکن است عوارضي چون تحريک و هيپرپيگمانتاسيون رخ دهد. يکي از داروهاي سفيد‌کننده هيدروکينون است که به صورت کرم يا ژل 4- 2 در دسترس است. از ليزردرماني نيز مي‌توان استفاده نمود ولي به خاطر فراواني و توزيع گسترده اين ضايعات، ارجاع به يک متخصص زيبايي پوست مناسب است.

در کراتوز آکتينيک ضايعات، خشن و پوسته‌دار هستند و معمولا در نواحي باز پوست ايجاد مي‌گردند (شکل7). شيوع اين بيماري با افزايش سن بيشتر مي‌گردد. به نظر مي‌رسد کراتوز آکتينيک، کارسينوم درجايي باشد که مي‌تواند به سمت کارسينوم سلول سنگفرشي پيشرفت نمايد. تصميم‌گيري براي درمان مي‌تواند مبتني بر ملاحظات زيبايي، تسکين درد يا مهم‌‌تر از همه پيشگيري از بدخيمي و متاستاز باشد.

درمان‌هاي تخريبي از جمله جراحي از طريق کرايو، کورتاژ با جراحي الکترودي و درمان فتوديناميک از گزينه‌هاي درماني به شمار مي‌روند.

برخي از درمان‌هاي موضعي عبارتند از انواع ترکيبات فلوئورواوراسيل، کرم ايميکيمود 5 و ژل ديکلوفناک 3. هر چند از ديگر داروهاي موضعي مثل کلشي‌سين و ترتينويين نيز استفاده مي‌گردد، هيچ مطالعه مقايسه‌اي در مرحله III‌ در مورد اين داروها وجود ندارد. داروهاي موضعي براي بيماران داراي بيش از 15 ضايعه مفيدند. سريع‌ترين پاسخ مربوط به ضايعات صورت و کندترين پاسخ مربوط به ضايعات بازوها است. ممکن است پس از درمان موضعي، ضايعات روي ناحيه درمان شده، عود کنند. فلوئواوراسيل موضعي درماني ثابت شده و استاندارد است که ساير درمان‌هاي موضعي با آن مقايسه مي‌گردند. کرم 5 آن دوبار در روز به مدت 4-2 هفته تجويز مي‌شود. کرم ايميکيمود 5 يک بار در روز، 3-2 روز در هفته به مدت 16 هفته تجويز مي‌گردد. در جدول 3 کارآزمايي‌هاي ارزيابي‌کننده اثربخشي ايميکيمود و ديکلوفناک در درمان کراتوز آکتينيک معرفي شده‌اند.

بارداري يا مصرف هورمون‌ها (مثلا قرص‌هاي ضد بارداري خوراکي) مي‌تواند باعث ملاسما شود که عبارت است از هيپرپيگمانتاسيون موضعي صورت (شکل8). ملاسما را ممکن است در بيماران مصرف‌کننده فني‌تويين نيز ببينيم. هر چند ملاسما ممکن است پس از بارداري پسرفت کند، امکان دارد با هر بارداري افزايش يابد و کاملا واضح گردد. چون ملاسما در صورت ايجاد ميشود، مي‌تواند براي بيمار بسيار آزارنده باشد.

ملاسما (کلوآسما) که «نقاب‌ بارداري» نيز خوانده مي شود، با «قرمزي بارداري» تفاوت دارد. قرمزي بارداري نوعا روي گونه‌ها، پيشاني و لب فوقاني ايجاد مي‌گردد.

آن دسته از بيماران دچار هيپرپيگمانتاسيون لايه اپيدرمي سطحي که مايلند درمان شوند، مي‌توانند داروهاي سفيد‌کننده را امتحان کنند؛ البته قبل از آن بايد آزمون چسب‌پوستي (patch) در هر نقطه‌اي از بدن انجام گيرد تا از سطوح پايين التهاب اطمينان حاصل شود. استفاده از داروهاي سفيد‌کننده روي پوست ملتهب مي‌تواند به تغييرات پس التهابي و هيپرپيگمانتاسيون بيشتر بينجامد.

کرم ترتينويين 1/0 و کرم و ژل هيدروکينون 4-2 اساس درمان موضعي را تشکيل مي‌دهند. ترکيب اين دو (که در زمان‌هاي مختلف به کار روند) مي‌تواند موثرتر باشد. يک داروي ترکيبي جديد حاوي ترتينويين، هيدروکينون و فلوئوسينولون نيز در درمان ملاسما موثر بوده است که بايد هر روز 30 دقيقه پيش از به بستر رفتن به کار ‌رود. اسيد آزلاييک (20)، ترکيبات اسيد کوجيک و آلفاهيدروکسي اسيد نيز در درمان ملاسما مفيد بوده‌اند.

هر چند تينه‌آ ورسيکالر حقيقتا اختلال هيپرپيگمانتاسيون نيست، اما در اين مقاله بررسي مي‌شود زيرا پوست مبتلا روي تنه ممکن است تيره‌تر از حالت طبيعي به نظر آيد. تينه‌آورسيکالر به ندرت قبل از نوجواني رخ مي‌دهد؛ در اين زمان توليد سبوم (به خصوص در پوست قدام تنه و پشت) افزايش مي‌يابد. افزايش توليد سبوم تکثير پيتيروسپوروم اوال يا پيتيروسپوروم اربيکولار (مالاسزيا فورفور) را ميسر مي‌سازد که مي‌تواند پوست را قهوه‌اي، صورتي يا قرمز کند.

تينه‌آ ورسيکالر که در واقع بثورات پاپولواسکوامو است، به صورت تعداد زيادي ماکول يا پاپول اندکي برجسته با پوسته‌ريزي مختصر تظاهر مي‌کند. بيمار ممکن است مجموعه‌اي از ضايعات يا يک لکه منفرد با حاشيه نامنظم داشته باشد. ضايعات ممکن است چند سانتي‌‌متر قطر داشته باشند يا اينکه قسمت اعظم تنه را بپوشانند.

با گذشت زمان گونه‌هاي پيتيروسپوروم مي‌توانند تبديل تيروزين به ملانين را مهار و لکه‌هاي هيپوپيگمانته ايجاد کنند. پوسته روي سطح پوست مبتلا (شکل9) و ظاهر «اسپاگتي و گوشت چرخ کرده» اشکال قارچي در گستره هيدروکسيد پتاسيم به تشخيص کمک مي‌کنند.

تينه آ ورسيکالر را مي‌توان با شامپو سلنيوم سولفيد، روزانه يا هفتگي درمان کرد. در رژيم روزانه بيمار به مدت يک هفته هر روز 10 دقيقه پيش از دوش گرفتن از شامپو سلنيوم سولفيد استفاده مي‌نمايد. در رژيم هفتگي شامپو به مدت 24-12 ساعت روي پوست مي‌ماند و سپس بيمار دوش مي‌گيرد؛ اين کار يک بار در هفته به مدت 4 هفته انجام مي‌شود.

داروهاي ضد قارچ موضعي مثل آليل آمين‌ها، آزول‌ها و اسيد آندسنوييک (undecenoic) نيز درمان‌هاي موثري براي تينه ‌آورسيکالر به شمار مي‌روند. با توجه به مقدار زياد داروهاي موضعي مورد نياز و طول درمان (چند هفته)، داروهاي خوراکي نيز مورد مطالعه قرار گرفته‌ و موثر از کار درآمده‌اند. معلوم شده که ميزان علاج پس از يک بار استعمال شامپو کتوکونازول 2 (که 5 دقيقه در محل مي‌ماند) 69 است.

در افراد با سنين مختلف، تروما (آسيب فيزيکي يا شيميايي)، تحريک پوست و درماتوزها مي‌توانند به هيپرپيگمانتاسيون يا هيپوپيگمانتاسيون پس از التهاب بينجامند. هر چند پيگمانتاسيون در افراد روشن پوست‌تر و هيپوپيگمانتاسيون در افراد تيره‌پوست‌تر، مشخص‌تر است، افراد تمام نژادها مي‌توانند به صورت هيپرپيگمانتاسيون يا هيپوپيگمانتاسيون واکنش نشان دهند (شکل10).

معمولا با گذشت زمان و رفع التهاب، تغييرات پيگماني به حالت طبيعي برمي‌گردند. درمان به دليل ملاحظات زيبايي بايد توسط يک پزشک مجرب در زيبايي پوست صورت گيرد، زيرا درمان‌هايي چون داروهاي سفيد‌‌کننده مي‌توانند باعث تغييرات پيگماني پس التهابي بيشتري شوند.

تغييرات سني مرتبط با نور (photoaging) به صورت چين و چروک (شکل‌هاي 11، 12، 13 و 14)، خشن بودن و خشکي پوست (شکل12)، پيگمانتاسيون نامنظم (شکل‌هاي 11، 12، 13 و 14)، تلانژکتازي (شکل‌هاي 11 و 13)، رنگ پريدگي (شکل‌هاي 12 و 14) و نقاط قهوه‌اي يا همان لنتيگو (شکل‌هاي 11، 12 و 13) تظاهر مي‌کنند. ديگر تغييرات سني شايع عبارتند از کراتوز سبورييک (شکل‌هاي 12 و 14)، کراتوز آکتينيک و «خطوط اخم» که حاصل تغييرات ناشي از هيپرتونيسيته عضلاني هستند.

محافظت در برابر آفتاب در هر سني خطر کراتوز آکتينيک و سرطان سلول سنگفرشي و پيشرفت تغييرات سني مرتبط با نور را کاهش مي‌دهد. استفاده از کلاه و پوشش‌هاي ديگر و دوري از آفتاب راهبردهاي حفاظتي مناسبي به شمار مي‌روند. از ضد آفتاب نيز مي‌توان استفاده کرد. «عامل حفاظت در برابر آفتاب»⁽¹⁾ (SPF) عبارت است از نسبت دوزي از اشعه فرابنفش (عمدتا اشعه UVB) که با حفاظت باعث اريتم (آفتاب سوختگي) مي‌گردد به دوزي که بدون حفاظت باعث اريتم مي‌شود. SPF 2 معادل 50 محافظت، SPF 15 معادل 93 محافظت و SPF 45 معادل 98محافظت است. افراد نوعا از ضد آفتاب با ضخامتي کمتر از نصف ضخامت توصيه شده و به دفعاتي کمتر از دفعات توصيه شده استفاده مي‌کنند. در صورتي که از ضد آفتاب طبق توصيه‌ها استفاده شود، از 170 گرم ضد آفتاب تنها مي‌توان 5 بار براي تمام بدن يک فرد بزرگسال استفاده نمود. براي حفاظت مناسب، استفاده روزانه ضروري است. پس از تعريق و شنا کردن، استفاده مجدد ضروري است.

بسياري از ترکيبات حاوي آلفا و بتا هيدروکسي اسيد هستند که هر دو پوسته ريزنده و مرطوب‌کننده‌اند. از اين ترکيبات با غلظت‌هاي بالا به عنوان برداشت‌کننده پوست (peeling) استفاده مي‌گردد. تاثير کلي آنها بر تغييرات سني مرتبط با نور محدود است.

رتينوييدهاي موضعي از شدت تغييرات سني مرتبط با نور مي‌کاهند. اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) دو رتينوييد موضعي (ترتينويين و تازاروتن) را براي «تسکين» چين و چروک‌هاي ظريف و پيگمانتاسيون نامنظم ناشي از تغييرات سني مرتبط با نور تاييد کرده است. به علاوه ترتينويين خشونت قابل لمس را کاهش مي‌دهد و تازاروتن براي درمان لنتيگو تاييد شده است. در کارآزمايي‌هاي باليني که نوعا 6 ماه طول مي‌کشيدند، تا حدي بهبودي چين و چروک، هيپرپيگمانتاسيون لکه‌لکه و خشونت در بيشتر بيماران درمان شده با رتينوييدها (تقريبا 2 برابر گروه شاهد که از ضد آفتاب و نرم‌کننده استفاده کردند) مشاهده شد. در حداقل يک چهارم مصرف‌کنندگان رتينوييد، بهبودي متوسط يا زياد چين و چروک ظريف، هيپرپيگمانتاسيون لکه‌لکه يا خشونت پوست رخ داد. البته از آنجا که ميزان تحريک (و احتمال عدم کور بودن مطالعه) با افزايش غلظت رتينوييد افزايش مي‌يابد، تعيين ميزان حقيقي بهبود قابل انتساب به ماده فعال و دوز بهينه دشوار است. احتمالا غظت‌هاي کمتر، فايده کمتري دارند. تداوم استفاده براي حفظ فوايد ضروري به نظر مي‌رسد. شواهد خوبي دال بر کارآمدي ديگر مشتقات ويتامين A موجود در ترکيبات بدون نسخه (مثل کرم‌هاي شب و مرطوب‌کننده‌ها)، از جمله رتينول و رتينالدييد وجود ندارد.

همان‌طور که قبلا ذکر شد از کرم فلوئورواوراسيل براي درمان کراتوزآکتينيک استفاده مي‌شود. نبايد فوايد نرم‌کننده‌ها و مواد آرايشي را در صاف کردن و استتار تغييرات سني مرتبط با نور مورد چشم‌پوشي قرار داد. بسياري از محصولات زيبايي حاوي ضد آفتاب هستند.

اقدامات مختلفي نيز وجود دارند که مي‌توانند ظاهر صورت را بهتر کنند که از آن جمله تزريق سم بوتولينيوم جهت درمان هيپرتونيسيته عضلاني است. مطابق داده‌ها در 75- 50 بيماران درمان شده به خاطر خطوط گلابلا حداقل بهبود متوسطي حاصل مي‌گردد. يک ماه پس از يک تزريق منفرد بهبودي به اوج مي‌رسد و ظرف 4 ماه، تا حد زيادي از بين مي‌رود. لذا براي حفظ اثر دو يا سه بار درمان در سال لازم است. داده‌هاي درازمدت قوي در مورد کارآمدي و بي‌خطري اين کار موجود نيست و تاثيرات درازمدت دنرواسيون مکرر عضله هنوز مشخص نيست. در جدول 4 اقدامات غيرجراحي رايج براي تغييرات سني مرتبط با نور آمده است.