پزشکی بالینی

در يبوست با سرعت انتقال آهسته بر حسب تعريف، زمان عبور مدفوع از کولون طولاني شده است. اين مشکل را مي‌توان با مشاهده تاخير حرکت نشانگرهاي حاجب اشعه در مطالعات حرکتي، تاييد کرد. بر حسب تعريف، زمان عبور از کولون زماني طولاني تلقي مي‌شود که 120 ساعت پس از خوردن يک کپسول سيتزمارکس (Sitzmarks) حاوي 24 نشانگر حاجب اشعه، هنوز بيش از 6 نشانگر در راديوگرافي ساده شکم قابل مشاهده باشد. در بيماران مبتلا به يبوست با سرعت انتقال آهسته، تحرک کولون در حالت استراحت طبيعي است ولي افزايش لازم در فعاليت پريستالتيک پس از خوردن غذا اتفاق نمي‌افتد. به علاوه بر خلاف افراد بدون يبوست، تجويز بيزاکوديل و داروهاي کولينرژيک در اين بيماران باعث افزايش امواج پريستالتيسم نمي‌شود. يک مطالعه مجموعه موارد شامل 64 بيمار نشان داد که يبوست با سرعت انتقال آهسته در زنان جوان مبتلا به فاصله بسيار زياد بين نوبت‌هاي دفع مدفوع، يک علت مهم يبوست به شمار مي‌آيد. علايم تيپيک يبوست با سرعت انتقال آهسته عبارتند از: فاصله بسيار زياد بين نوبت‌هاي «احساس نياز به دفع مدفوع»، نفخ و احساس ناراحتي در شکم. مبتلايان به انواع شديد يبوست با سرعت انتقال آهسته معمولا به فيبرهاي مکمل يا مسهل‌ها پاسخ نمي‌دهند ولي يک کارآزمايي باليني، پاسخ آن‌ها به بازخورد زيستي (بيوفيدبک) را نشان داده است.

يبوست خروجي که به آن اختلال کارکرد کف لگن هم گفته مي‌شود، بر اساس تعريف عبارت است از عدم هماهنگي عضلات کف لگن در مواقع تلاش براي تخليه مدفوع. يبوست خروجي ناشي از پاتولوژي‌هاي عضلاني يا عصبي نيست و اکثر اين بيماران داراي سرعت انتقال کولوني طبيعي هستند. در مبتلايان به يبوست خروجي، مدفوع به رکتوم مي‌رسد ولي فرد نمي‌تواند آن را از رکتوم خارج کند. تظاهرات شايع اين نوع يبوست عبارتند از: زور زدن طولاني يا بيش از حد، نرم بودن مدفوع در حدي که دفع آن را دشوار مي‌سازد و احساس ناراحتي در رکتوم. لزوم کمک به تخليه مدفوع از رکتوم به وسيله دست، در اين بيماران ناشايع نيست. اتيولوژي واقعي يبوست خروجي هنوز مشخص نشده است. اختلالات دفع مدفوع به درمان‌هاي طبي متعارف جواب نمي‌دهند ولي پاسخ آن‌ها به بازخورد زيستي و تمرين آسوده‌سازي (relaxation) ممکن است مناسب باشد.

يبوست يکي از اجزاي طبيعي فرايند پير شدن نيست. مروري بر منابع نشان داد که شيوع يبوست پس از سن 70 سالگي به اوج خود مي‌رسد و بسته به جمعيت مورد مطالعه، شيوعي بين 43-8 پيدا مي‌کند. يک مطالعه نشان داد که طي 3 ماه اول بستري در خانه‌هاي سالمندان، 7 از افراد دچار يبوست مي‌شوند. تعريف يبوست از نظر اکثر سالمندان زور زدن در حين دفع و مشکل در تخليه مدفوع است، نه افزايش فاصله بين نوبت‌هاي دفع. تقريبا 20 از افراد بالاي 65 سال ساکن در جامعه، دچار تاخير خروج مدفوع از رکتوم هستند که به تخليه توسط خود فرد نياز دارد. ساير علل يبوست کارکردي در سالمندان ممکن است ناشي از نوروپاتي‌هاي اتونوم از قبيل ديابت و بيماري پارکينسون يا ناشي از مصرف داروهايي از قبيل اپيوييدها و آنتي‌کولينرژيک‌ها باشد. يک مطالعه آينده‌نگر روي ساکنان خانه‌هاي سالمندان نشان داد که عوامل خطر مستقل يبوست در اين افراد عبارتند از: مصرف کم مايعات، پنوموني، بيماري پارکينسون، بي‌حرکتي، مصرف بيش از 5 دارو، زوال عقل، هيپوتيروييدي، نژاد سفيد، آلرژي، آرتريت و پرفشاري خون. سالمندان فرتوت ممکن است به دليل اختلالات شناختي يا ارتباطي نتوانند علايم روده‌اي خود را گزارش کنند. اين افراد همچنين ممکن است به اختلال حس رکتوم و مهار احساس نياز به تخليه دچار شوند و در نتيجه از تجمع مدفوع خود اطلاعي نداشته باشند. از اين رو، اين بيماران ممکن است علايمي غيراختصاصي از قبيل دليريوم، بي‌اشتهايي و افت کارکرد را تجربه کنند.

تظاهرات مهم يبوست در سالمندان عبارتند از: تجمعات مدفوعي
(fecal impaction) و بي‌اختياري مدفوع ثانويه به اسهال متناقض ناشي از آن. بيماران مبتلا به تجمعات مدفوعي ممکن است با علايم غيراختصاصي مثل بدتر شدن شرايط باليني، يا علايم اختصاصي‌تر از قبيل بي‌اشتهايي، استفراغ و دل‌درد مراجعه کنند. اسهال متناقض زماني رخ مي‌دهد که مدفوع مايع از پروگزيمال کولون از کنار تجمعات مدفوعي رد مي‌شود. اين تجمعات مي‌توانند باعث کاهش حس رکتوم و بي‌اختياري مدفوع ناشي از آن شوند. تجمعات مدفوعي مي‌توانند به انسداد و زخمي شدن روده بينجامند. عوامل خطر ايجاد تجمعات مدفوعي عبارتند از: بي‌تحرکي طولاني، اختلال شناختي، اختلالات نخاعي و اختلالات عصبي- عضلاني کولون. زور زدن بيش از حد ناشي از يبوست همچنين مي‌تواند منجر به هموروييد، شقاق مقعد و پرولاپس رکتوم شود. در برخي موارد، زور زدن حتي مي‌تواند به سنکوپ يا ايسکمي قلبي منجر شود.

پزشک بايد شرح حال را با پرسش از آزاردهنده‌ترين جنبه‌هاي بيماري از نظر فرد شروع کند. اگر بيمار بين نوبت‌هاي دفع مدفوع احساس درد، نفخ يا کرامپ روده‌اي دارد، ممکن است علايم وي ناشي از سندرم روده تحريک‌پذير باشد (جدول 4). سابقه زور زدن‌هاي طولاني و بيش از حد خصوصا همراه با نرمي مدفوع يا نياز به تخليه مدفوع با انگشت، اختلال کارکرد کف لگن را مطرح مي‌کند.

سوالات بيشتر بايد بر اين موارد تمرکز کنند که بيمار هر چند وقت احساس نياز به دفع مدفوع پيدا مي‌کند و آيا احساس عدم تخليه کامل هم دارد يا خير. مهم است که به بيمار يادآوري شود پس از يک تخليه کامل چند روز طول مي‌کشد تا مدفوع به اندازه‌اي تجمع يابد که يک توده مدفوعي طبيعي توليد کند. پرسش از مصرف مسهل‌ها در بيمار و دوز آن‌ها در صورت مصرف، مفيد خواهد بود. بايد از بيمار در مورد ساير درمان‌هاي مورد استفاده از جمله درمان‌هاي طب مکمل و جايگزين سوال شود. به علاوه، بايد از بيمار خواست تا قطر مدفوع خود را توصيف کند. مقياس مدفوع بريستول (شکل 1) مقياسي مفيد براي ارزيابي نوع مدفوع و نيز تعديل و پايش درمان يبوست محسوب مي‌شود.

در اخذ شرح حال بيماران سالمند حتما بايد از داروهاي مورد استفاده از جمله داروهاي بدون نسخه سوال کرد و يک ارزيابي تغذيه‌اي براي بررسي توانايي جويدن و بلع بيمار انجام شود. در صورت وجود انديکاسيون باليني، ارزيابي بيمار از نظر اختلالات شناختي و افسردگي را هم مي‌توان مد نظر قرار داد.

معاينه فيزيکي بايد شامل معاينه شکم و رکتوم و جستجوي نشانه‌هاي کم‌خوني، کاهش وزن، توده شکمي، بزرگي کبد يا کولون قابل لمس باشد. ناحيه پرينه بايد از نظر وجود هموروييد، زوايد پوستي
(skin tag)، شقاق، پرولاپس رکتوم و زگيل‌هاي مقعد ارزيابي شود. در صورتي که بيمار احساس دفع دارد، بايد از او خواست زور بزند تا نشت مدفوع ثانويه به تجمعات مدفوعي، پرولاپس رکتوم يا گشادي مقعد (patulous anus) مشخص شود. قدم بعدي ارزيابي رفلکس باز و بسته شدن مقعد است. اين کار با زدن يک پد پنبه‌اي يا يک اپليکاتور با نوک پنبه‌اي به هر چهار ربع اطراف مقعد انجام مي‌شود. عدم انقباض مقعد در اين آزمون ممکن است نشانگر وجود پاتولوژي در اعصاب ساکرال باشد.

معاينات بايد با معاينه رکتوم با انگشت تکميل شود. لمس اين ناحيه نبايد باعث ايجاد درد شود؛ وجود درد در لمس آرام، مطرح‌کننده وجود شقاق مقعد است. تون اسفنکتر در حالت استراحت بايد ارزيابي شود و سپس با لمس بيشتر، ارزيابي تمامي ديواره‌هاي رکتوم از نظر تجمعات مدفوعي و توده، خصوصا در بيماران بالاي 40 سال صورت گيرد. براي بررسي اختلال کارکرد کف لگن بايد از بيمار خواسته ‌شود تا زور بزند و سعي کند انگشت معاينه‌کننده را بيرون بزند. يک پاسخ طبيعي عبارت است از آسوده‌سازي اسفنکتر مقعد و عضله پوبورکتاليس همراه با پايين رفتن پرينه به ميزان 5/3-1 سانتي‌متر. به علاوه، هنگامي که بيمار عضلات کف لگن خود را منقبض مي‌کند، کف لگن بايد مقداري بالا برود. فقدان اين يافته‌ها مطرح‌کننده اختلال کارکرد کف لگن است.

آزمون‌هاي تشخيصي (به عنوان مثال آزمون‌هاي خوني، راديوگرافي يا اندوسکوپي) در ارزيابي اوليه آن دسته از مبتلايان به يبوست مزمن که فاقد علايم و نشانه‌هاي هشداردهنده هستند، به صورت روتين توصيه نمي‌شوند. با اين حال اگر در شرح حال و معاينه فيزيکي علايمي از بيماري‌هاي عضوي از قبيل هيپوتيروييدي يافت شد، درخواست آزمون‌هاي تشخيصي بيشتر منطقي خواهد بود. پزشکان همچنين بايد نسبت به علايم و نشانه‌هاي هشداردهنده از قبيل هماتوشزي، کاهش وزن ناخواسته به ميزان 5/4 کيلوگرم يا بيشتر، سابقه خانوادگي سرطان کولون، کم‌خوني فقر آهن، مثبت بودن آزمون خون مخفي در مدفوع يا شروع جديد يبوست در افراد سالمند هوشيار باشند. اگر حداقل يکي از اين موارد وجود داشته باشد، ارزيابي اندوسکوپيک براي رد بدخيمي و ساير بيماري‌هاي جدي احتمالا ضروري است. جامعه اندوسکوپي گوارش آمريکا در سال 2005 راهکارهايي را براي استفاده از اندوسکوپي در ارزيابي يبوست منتشر کرد (جدول 5). بايد توجه داشت که انجام کولونوسکوپي به صورت روتين براي تمامي مبتلايان به يبوست توصيه نمي‌شود.

اگر بيمار علايم يبوست خروجي داشته باشد يا به درمان منطقي با مسهل‌ها جواب ندهد، بررسي از نظر اختلال کارکرد کف لگن الزامي است. اين بررسي معمولا در مراکز تخصصي با تاييد انقباضات نامناسب يا عدم آسوده‌سازي عضلات کف لگن در هنگام دفع صورت مي‌گيرد. البته ممکن است از راديوگرافي، مانومتري يا الکتروميوگرافي هم استفاده شود.