پزشکی بالینی

خانمي 63 ساله با دو سال سابقه ضعف پيشرونده و ناراحتي در شانه راست به خصوص هنگام گذاشتن ظرف‌ها در قفسه بالاي آشپزخانه مراجعه نمود. وي از جهات ديگر سالم است و مشکلي ندارد. پزشک معالجش با تشخيص «بورسيت» چهار تزريق ساب اکروميال کورتون براي او انجام داده بود. دو تزريق اول به طور موقت علايم را رفع کرده بودند، ولي دو تزريق بعدي تاثيري نداشت. در معاينه باليني آتروفي و ضعف عضلات شانه راست در هنگام بالا بردن بازوي راست مشهود بود. MRI نقص بزرگي را در روتاتورکاف نشان داد. اين بيمار چگونه بايد درمان شود؟

روتاتورکاف از به‌هم‌پيوستن کپسول مفصل گلنوهومورال با تاندون‌هاي ساب اسکاپولاريس، سوپرااسپيناتوس، اينفرااسپيناتوس و عضلات تِرِس مينور تشکيل مي‌شود(شکل 1). روتاتورکاف سر هومروس را با فشردن آن درون حفره گلنوييد به دقت در مرکز اين حفره قرار مي‌دهد.

هر يک از عضلات روتاتورکاف به ايجاد استحکام در حرکت بازو کمک مي‌کنند: عضله ساب‌اسکاپولاريس در چرخش داخلي، عضله سوپرااسپيناتوس در بالابردن و عضلات اينفرااسپيناتوس و ترس مينور در چرخش خارجي. نقص تاندون‌هاي روتاتورکاف به دليل پارگي يا ساييدگي شايع‌ترين مشکل باليني شانه است و در ايالات متحده سالانه منجر به بيش از 5/4 ميليون ويزيت پزشکي مي‌‌گردد. نقص تاندون‌هاي روتاتورکاف ممکن است از آسيبي عمده ناشي شود، ولي علت شايع‌تر، فرسودگي ناشي از سن تاندون‌ها است که به طور معمول از سطح تحتاني قسمت قدامي سوپرااسپيناتوس آغاز مي‌گردد (شکل2و3). نقص روتاتورکاف ممکن است پيشرفت کند و تمام ضخامت اتصالات تاندوني سوپرااسپيناتوس را درگير سازد و سپس مي‌تواند به اينفرااسپيناتوس و ساب‌اسکاپولاريس گسترش يابد. سير طبيعي اختلال دژنراتيو تاندون‌هاي روتاتورکاف پيشرفت با افزايش سن است. مطالعات تصويربرداري نشان مي‌دهد که 30 افراد بي‌علامت بالاي 60 سال و 65 افراد بي‌علامت بالاي 70 سال نقايص روتاتورکاف دارند. سرعت پيشرفت ممکن است آهسته باشد. بيماراني وجود دارند که با علايم متوسط و پارگي شديد روتاتورکاف کارکرد رضايت‌بخش شانه را تا حداقل 4 سال حفظ کرده‌اند.

نقايص روتاتورکاف در افراد چاق تا حدي شايع‌تر است. هرچند تزريق‌هاي کورتيکواستروييد با افزايش خطر نقص روتاتورکاف همراه نبوده است، شواهدي وجود دارد مبني بر اينکه تزريق کورتيکو استروييد در تاندون‌ها، ليگامان‌ها و اطراف آن مي‌تواند ترکيب کلاژن و استحکام و توانايي التيام آن را تغيير دهد. نيکوتين نيز توانايي تاندون براي التيام و اتصال به استخوان را مختل مي‌کند.

تظاهرات باليني نقص تمام ضخامت و دژنراتيو روتاتورکاف در ميان بيماران بسيار متغير است (جدول 1). بيماران مبتلا به پارگي تمام ضخامت تروماتيک و حاد روتاتورکاف ممکن است با بروز ناگهاني ضعف در بالابردن بازو پس از آسيبي که در آن بازو به بيرون رانده شده است (مثلا هنگام افتادن در زمان اسکي‌کردن در حالتي که دست به بيرون باز است يا در هنگام گرفتن جسمي سنگين در حال سقوط با دست باز) مواجه شوند. بيماران مبتلا به نقص دژنراتيو روتاتورکاف ممکن است به تدريج متوجه ضعف شانه گردند که اغلب با درد و کرپيتوس در هنگام حرکت فعال همراه است. البته، بسياري از نقايص دژنراتيو روتاتورکاف بي‌علامت هستند.

معاينه شانه بايد شامل مشاهده از نظر آتروفي دلتوييد، سوپرااسپيناتوس يا اينفرااسپيناتوس يا ترکيبي از آنها باشد. لمس در قدام توبروزيته بزرگ ممکن است نقص در اتصال تاندون روتاتورکاف را نشان دهد (شکل4، A). لمس زير آکروميون در حالي که بازو چرخيده ممکن است کرپيتوس ناشي از لبه روتاتور پاره شده را نشان دهد (شکل 4، B). درد يا ضعف در آزمون ايزومتريک بالابردن بازو درگيري سوپرااسپيناتوس را مطرح مي‌کند(شکل 4، C). درد يا ضعف در آزمون ايزومتريک چرخش داخلي حاکي از درگيري عضله ساب‌اسکاپولاريس است (شکل 4، D) و درد يا ضعف حين چرخش خارجي درگيري عضله اينفرااسپيناتوس را مطرح مي‌کند (شکل 4، E). ممکن است دامنه حرکت غيرفعال در شانه‌ دچار نقص روتاتورکاف، محدود شود؛ محدوديت چرخش داخلي در ابداکسيون به خصوص در ضايعات روتاتورکاف که بخشي از ضخامت آن را درگير کرده است شايع است.

از آنجا که عملکرد روتاتورکاف عمده‌ترين عامل پايداري شانه است، نقايص عمده روتاتورکاف ممکن است با ناپايداري در جهات قدامي، خلفي يا فوقاني همراه باشد. در نوع شديد ناپايداري که با عنوان دررفتگي قدامي فوقاني شناخته مي‌شود به دليل ساييدگي يا نقص ناشي از جراحي قوس کوراکوآکروميال، سر هومروس هنگام تلاش براي بالا بردن بازو، به سمت قدام ليز مي‌خورد. هنگامي که سر هومروس ديگر در حفره گلنوييد پايدار نمي‌گردد، انقباض عضله دلتوييد براي بالابردن بازو از کنار موثر نيست که به نشانه‌اي موسوم به شبه فلج شانه منجر مي‌شود.

ممکن است راديوگرافي ساده شانه جابه‌جايي سر هومروس را که در مقايسه با گلنوييد بالا رفته است و کم‌شدن فاصله يا حتي تماس اکروميون و سر هومروس را در مبتلايان به نقص مزمن روتاتورکاف نشان دهد. راديوگرافي ساده ممکن است دلايل ديگر درد شانه نظير آرتريت دژنراتيو مفصل گلنوهومرال را نشان دهد. هم MRI (شکل 5) هم سونوگرافي (شکل 6) مي‌توانند در ارزيابي مستقيم وضعيت تاندون‌هاي روتاتورکاف مفيد باشند.

در مطالعه‌اي که به مقايسه نتايج تصويربرداري با آرتروسکوپي پرداخت، سونوگرافي و MRI هرکدام در تشخيص پارگي کامل يا ناکامل، 90 دقت داشتند. حساسيت و ارزش اخباري مثبت هر دو روش بالا (97)، ولي ويژگي هر دو متوسط بود (67). در مطالعه‌اي ديگر که از يافته‌هاي جراحي باز يا آرتروسکوپي به عنوان استاندارد طلايي استفاده کرده بود، سونوگرافي و MRI هر يک تقريبا 90 نقايص کامل يا 70 نقايص ناکامل و 80 تاندون‌هاي طبيعي روتاتورکاف را به درستي شناسايي نمودند.

تصميم در مورد نياز به تصويربرداري بايد بر مبناي اينکه تا چه حد نتايج بر درمان تاثير مي‌گذارد، انجام گيرد. مثلا به دليل نياز به ترميم سريع پارگي تمام ضخامت حاد، انجام MRI يا سونوگرافي در بيماري که پس از سقوط نمي‌تواند بازوي خود را بالا ببرد منطقي است ولي تصويربرداري از تاندون‌هاي روتاتورکاف، مراقبت اوليه از بيمار مسني را که هيچ سابقه ضرب‌خوردگي ندارد و از ضعف و درد و خشکي بلندمدت شانه شکايت دارد که مطرح‌کننده نقص دژنراتيو روتاتورکاف است، چندان تغيير نمي‌دهد.

درمان انواع گوناگون ضايعات روتاتورکاف در جدول 2 خلاصه شده است. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده اندکي به مقايسه اثربخشي رويکردهاي مختلف درماني ضايعات روتاتورکاف پرداخته‌اند و هيچ‌يک به طور مستقيم درمان‌هاي جراحي و غيرجراحي را با هم مقايسه نکرده‌اند. يک مرور کاکرين بر مداخلات رايج درمان ضايعات روتاتورکاف نتيجه گرفته است که شواهد کافي به نفع استفاده از اين مداخلات يا رد استفاده از آنها وجود ندارد.

محدويت اکثر مطالعات نبود گروه شاهد عيني، نوع داده‌هاي گزارش شده مربوط به پيامد (که به ندرت هم شامل ارزيابي مبتني بر نظر بيمار در مورد فوايد درمان و هم ارزيابي عيني يکپارچگي تاندون روتاتورکاف هستند)، عدم پيگيري طولاني‌مدت همه بيماران شرکت‌کننده و ترديد در مورد تعميم‌پذيري نتايج مطالعاتي که توسط جراحان خبره در مراکز سطح بالا انجام گرفته به طبابت عمومي بوده است. بنابراين رويکرد درماني ضايعات روتاتورکاف به طور عمده بر تجارب باليني، درک آناتومي و درمان نقص تاندوني در ديگر جاها مثل دست و زانو استوار است.

همانند پارگي هر تاندون اصلي ديگر، پارگي حاد ناشي از تروماي روتاتورکاف هرچه سريع‌تر ترميم شود، بهتر است و زمان مطلوب براي اقدام ظرف 6 هفته پس از بروز آسيب مي‌باشد. انتظار طولاني مدت و درمان غير جراحي باعث جمع‌شدن و جذب تاندون قطع شده مي‌گردد و در همان حال آتروفي عضلات هم رخ مي‌دهد.

در مقايسه با پارگي کامل حاد، پارگي ناکامل حاد يا مزمن روتاتورکاف اغلب با درمان غيرجراحي بهبود مي‌يابد، زيرا بخشي از تاندون که پاره نشده است از جمع‌شدن و آتروفي عضلات پيشگيري مي‌کند (شکل 2و3). برنامه تمريني دامنه حرکت، سفتي و خشکي را در اداکسيون به سمت تنه، در چرخش داخلي به سمت بالا و پشت بيمار و به خصوص در چرخش داخلي در حالتي که بازو در ابداکسيون است رفع مي‌نمايد. در بيماراني که علايم‌ پارگي ناکامل روتاتورکاف به برنامه تمريني و کشش مقاوم است، ممکن است دبريدمان ضايعه، صاف‌کردن سطح تماس هومرواسکاپولار و کورتاژ سطح عمقي اتصالات تاندوني مفيد واقع شود. در گروهي از بيماران که تحت دبريدمان پارگي ناکامل روتاتورکاف بدون انجام آکروميوپلاستي قرار گرفته بودند، نتايج عمل به عقيده 87 از آنها رضايت‌بخش بود.

بهترين درمان اکثر نقايص تمام ضخامت دژنراتيو مزمن تاندون بدون جراحي صورت مي‌گيرد. رويکردهاي غيرجراحي عبارتند از تجويز داروهاي ضدالتهابي‌غيراستروييدي (NSAIDs) يا استامينوفن براي ناراحتي، تعديل فعاليت و تمرين‌هاي کششي و قدرتي آرام براي عضلاتي که سالم مانده‌اند. هرچند کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده که فوايد درماني تمرين‌ها را براي درمان نقايص تمام ضخامت دژنراتيو ارزيابي کنند، انجام نشده‌اند، مجموعه موارد و گزارش‌هاي موارد نشان داده‌اند که با تمرين، راحتي و کارکرد شانه بهبود مي‌يابد.

در مرور کاکرين بر روي کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده با شاهد دارونما در مورد تزريق کورتيکواستروييد در ناحيه ساب آکروميون براي درمان بيماري روتاتورکاف، بعضي از کارآزمايي‌ها فوايد متوسطي را به دنبال اين مداخله نشان دادند، هرچند مجموع نتايج سه کارآزمايي که تزريق کورتيکواستروييد در ناحيه ساب‌آکروميون را با انواع NSAID‌ مقايسه کردند، فايده معني‌داري براي تزريق نشان ندادند. در مجموع، مولفان آن مقاله مروري نتيجه گرفتند که اثر تزريق کورتيکواستروييد در ناحيه ساب‌آکروميون براي درمان بيماري روتاتورکاف ناچيز و کوتاه است. مروري ديگري از کاکرين نشان داد که شواهدي از مزيت تزريق کورتيکواستروييد در بيماران دچار پارگي روتاتورکاف وجود ندارد. از آنجا که تزريق کورتيکواستروييد مي‌تواند آثار ناخواسته‌اي‌ بر کيفيت تاندون داشته باشد و فايده آن نيز روشن نيست، تزريق مکرر توصيه نمي‌شود، مگر در مواردي که جراحي از گزينه‌هاي درمان نباشد، پاسخ به ديگر درمان‌هاي غيرجراحي کافي نباشد و امکان بهبود علايم به دنبال تزريق متصور باشد. ديگر رويکردها، نظير درمان با جريان الکتريسيته، سونوگرافي درماني، طب سوزني، تزريق اسيد هيالورونيک، درمان با امواج شوکي (shock-wave) براي درمان بيماران دچار نقص روتاتورکاف به کار رفته‌اند ولي اين روش‌ها به طور جدي مورد مطالعه قرار نگرفته است و انديکاسيون‌ها و فوايد آنها روشن نيست.

اگر علايم علي‌رغم اقدامات غيرجراحي پابرجا بماند و ارزيابي باليني حاکي از قابل ترميم‌بودن روتاتورکاف باشد، مي‌توان ترميم جراحي را مدنظر قرار داد. عواملي که به نفع ماندگاري نتايج جراحي اتصال مجدد تاندون قطع شده روتاتورکاف هستند، عبارتند از سن کمتر از 60 سال، آغاز ضعف با تروما، مدت کوتاه علايم (کمتر از 2 ماه) عدم سابقه مصرف سيگار، سلامت عمومي خوب، دريافت تنها چند (کمتر از 4) تزريق کورتيزون، عدم جراحي پيشين شانه، فقدان آتروفي عضلات در معاينه، پايداري شانه، دامنه مناسب حرکات شانه و جمع‌شدگي جزيي در سونوگرافي يا MRI، کيفيت خوب تاندون، آتروفي جزيي عضله. گزارش‌ها در مورد نتايج جراحي ترميمي روتاتورکاف نشان مي‌دهند که بيش از 75 نقايصي که تنها عضله سوپرااسپيناتوس را درگير کرده‌اند تا سال پنجم سالم مانده‌اند و با راحتي و کارکرد بهتري همراهند در حالي که کمتر از 50 ترميم نقص‌هايي که عضله سوپرااسپناتوس و اينفرااسپيناتوس را درگير کرده‌اند تا سال پنجم سالم مانده‌اند. حتي در شرايطي که ترميم بدون مشکل نمي‌ماند، ممکن است راحتي بيشتر به‌دست آيد. مطالعات نشان داده‌اند که بهترين پيامد، زماني به دست مي‌آيد که عمل توسط جراحي مجرب در بازسازي روتاتورکاف انجام گيرد.

خطرهاي ناشي از جراحي ترميمي روتاتورکاف عبارتند از: عفونت، چسبندگي پس از جراحي همراه با از دست رفتن حرکت، آسيب عضله دلتوييد ناشي از رويکرد جراحي، آسيب عصب آگزيلاري، برجستگي بخيه يا ابزار تثبيت (فيکساسيون) که منجر به زبري سطح تقابل حرکت هومرواسکاپولار گردد (که باعث درد و کاهش دامنه حرکت مي‌شود) و آسيب قوس کوراکوآکروميال ناشي از برداشت آکروميون که منجر به دررفتگي قدامي فوقاني مي‌شود. اين عوارض در مراکز مجرب در اين‌گونه اعمال به ندرت ديده مي‌شوند. خطر پارگي مجدد پس از ترميم بسته به کيفيت تاندون و اندازه‌ پارگي متغير است.

نوع رويکرد و مدت بازتواني پس از ترميم روتاتورکاف به کيفيت تاندون که به استخوان بخيه زده شده و ميزان استحکام تثبيت بستگي دارد. تاندون‌هاي روتاتورکاف که با آسيب جزيي پاره شده‌اند در معرض خطر زياد پارگي مجدد به دنبال ترميم هستند. معمولا 6-2 بخيه براي اتصال تاندون به استخوان استفاده مي‌شود. هر يک از بخيه‌ها ممکن است تاندون را بکشند و فشار افزون‌تري ايجاد نمايند. همه وضعيت‌ها و حرکات شانه مقداري فشار بر روتاتورکاف ترميم شده، وارد مي‌آورند. به همين دلايل بايد حداقل 3 ماه پس از ترميم، از روتاتورکاف ترميم شده در برابر استفاده فعال و سقوط حفاظت شود تا فرصت کافي براي اتصال تاندون و استخوان فراهم شود. مجموع زمان بازتواني پس از ترميم روتاتورکاف اغلب يک سال به طول مي‌انجامد که در طول اين دوره استفاده از بازو محدود مي‌ماند. مدت بهبود با ترميم مستحکم اين پارگي‌هاي حاد روتاتورکاف که بافت آن از کيفيت خوبي برخوردار است، مي‌تواند کوتاه‌تر گردد.

در بيماراني که روتاتورکاف آنها به نظر غيرقابل ترميم مي‌رسد ولي کرپيتوس دردناک يا سفتي دارند، جراحي براي هموارکردن سطح تقابل حرکت هومرواسکاپولار و برداشت چسبندگي‌هاي محدود‌کننده و بافت‌هاي اسکار با کاهش درد و افزايش دامنه حرکات همراه بوده است. ولي مطالعات افزايش قدرت را نشان نداده‌اند. هنگامي که چنين اقدامات هموارکننده‌اي انجام مي‌گيرد، حفظ يکپارچگي‌ قوس کوراکوآکروميال براي پيشگيري از عارضه درفتگي قدامي فوقاني مهم است. از آنجا که دژنراسيون سر بلند تاندون باي‌سپس اغلب با پارگي روتاتورکاف همراه است و ممکن است در ايجاد درد نقش داشته باشد، مداخله جراحي ممکن است تنوتومي (بريدن تاندون) يا تنودزيس (تاندون از مفصل بريده مي‌شود و روي هومروس ثابت مي‌گردد) همراه با اقدامات هموار‌کننده را دربرگيرد.

راهکارهاي تخصصي براي ارزيابي و درمان بيماري‌هاي شانه از جمله ضايعات روتاتورکاف منتشر شده است؛ يک راهکار به طور اختصاصي به موضوع تصويربرداري در ضايعات روتاتورکاف پرداخته است.

تشخيص نقص روتاتورکاف براساس سابقه از دست دادن قدرت شانه به دنبال تروما يا به شکل پيشرونده و خودبه‌خود همانند آنچه در شرح بيمار ابتداي اين مقاله آمده است انجام مي‌گيرد. معاينه فيزيکي شانه دچار ضايعه روتاتورکاف بايد سفتي، درد در هنگام حرکت در برابر مقاومت، ضعف، نقص‌هاي قابل لمس تاندون، کرپيتوس، آتروفي و ناپايداري را ارزيابي نمايد. راديوگرافي ساده ممکن است به رد تشخيص‌هاي ديگر که ممکن است زمينه‌ساز درد شانه باشند (مثل آرتريت دژنراتيو مفصل گلنوهومرال) کمک کند و به تعيين ميزان همراستايي سر هومروس با حفره گلنوييد ياري رساند. سونوگرافي يا MRI براي ارزيابي يکپارچگي تاندون‌هاي روتاتورکاف در بيماران زماني که به اين اطلاعات براي جهت‌دهي درمان نياز است مفيد خواهد بود ولي اين بررسي‌هاي تصويربرداري مي‌توانند ناهنجاري‌هاي تاندوني را حتي زماني که شانه بي‌علامت است نشان دهند. هنگامي که آسيب حاد به ازدست‌رفتن ناگهاني کارکرد شانه منجر مي‌گردد، ارزيابي روتاتورکاف بايد انجام گيرد تا اگر پارگي تروماتيک روتاتورکاف رخ داده باشد پيش از آن که آتروفي عضله و تاندون روي دهد ترميم شود. در مبتلايان به نقص مزمن روتاتورکاف همانند بيمار ابتلاي بحث، ابتدا تجويز مسکن‌هاي ساده و تمرين براي بازگرداندن راحتي، انعطاف و قدرت عضلات شانه که سالم مانده‌اند توصيه مي‌شود. تمرين‌ها که تحت نظر يا بدون نظارت درمانگر انجام مي‌گيرند بايد 12-6 هفته انجام شود تا معلوم شود که مفيد هستند يا خير. اگر درد، سفتي و کرپيتوس باقي بماند، در مورد خطرهاي بالقوه، محدوديت‌ها و فوايد جراحي به بيمار توضيح داده مي‌شود. اگر بيمار همچنان علايم ناراحت‌کننده داشت، تلاش براي ترميم، منطقي خواهد بود. اگر آتروفي جزيي باشد و کيفيت و کميت تاندون روتاتورکاف مناسب باشد و اگر بيمار شرايط مناسب ترميم را ندارد اقدام به هموارسازي براي کاهش درد و ارتقاي دامنه حرکات ممکن است انجام گيرد.

منبع