پزشکی بالینی

در اين اواخر داده‌هاي قوي حاصل از مطالعات باليني نشان داده‌اند که اختلال نعوظ يک علامت پيشتاز در مبتلايان به بيماري‌هاي عروقي نهفته، به خصوص بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي است. در اين مقاله مروري ارتباط بين اختلال نعوظ و اختلالات عروقي در زمينه مقالات کنوني مربوط به درمان با مهارکننده‌هاي PDE5 بررسي مي‌گردد.

طبق برآوردها 150 ميليون نفر در سراسر جهان دچار اختلال نعوظ هستند. عوامل خطرزاي مستقل هم براي اختلال نعوظ و هم براي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي عبارتند از سن، سيگار کشيدن، ديابت شيرين، پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي، افسردگي، چاقي و سبک زندگي بي‌تحرک. درجه اختلال نعوظ همبستگي قوي با شدت بيماري قلبي‌ـ‌عروقي دارد. افزايش تعداد مبتلايان به عوامل خطرزاي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي موازي با افزايش جهاني شيوع اختلال نعوظ است.

پرفشاري خوني در 42-38 مردان مبتلا به اختلال نعوظ وجود دارد و حدود 35 مبتلايان به پرفشاري خوني دچار درجاتي از اختلال نعوظ هستند. تا 30 مردان مبتلا به پرفشاري خون از بيماري زمينه‌اي خود آگاه نيستند. لذا غربالگري دقيق‌تر مردان از نظر پرفشاري خوني در مراقبت‌هاي اوليه نه تنها به شناسايي پرفشاري خون کمک خواهد کرد بلکه مي‌تواند فرصتي بي‌نظير براي کشف ابتلا به اختلال نعوظ فراهم سازد. مرداني که در آنها ابتلا به پرفشاري خون مشخص شده است، نيز بايد به دقت از نظر نشانه‌هاي باليني اختلال نعوظ غربالگري گردند.

مطابق بررسي پيمايشي سفتل (Seftel) و همکاران تا 4/42 مردان مبتلا به اختلال نعوظ دچار هيپرليپيدمي نيز بودند. در يک بررسي هم‌گروهي بر روي 1519 مرد سالم (متوسط سن ± انحراف معيار: 9/7 ± 9/42 سال) سطح بالاي ليپيد سرم، مهم‌ترين عامل خطرزا براي ابتلا به اختلال نعوظ بود. در چند مطالعه نيز ارتباط سطح بالاي کلسترول ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) و بالا بودن نسبت کلسترول تام به کلسترول HDL با ابتلا به اختلال نعوظ عنوان گشته است. بنابراين درمان سفت و سخت و اختلال نعوظ و ديس‌ليپيدمي به صورت توام مي‌تواند به کاهش حوادث قلبي‌ـ‌عروقي و بهبود اختلال نعوظ بينجامد.

اختلال نعوظ از شايع‌ترين عوارض ديابت شيرين به شمار مي‌رود. بسته به شدت و مدت ابتلا به ديابت شيرين، شيوع اختلال نعوظ 85-20 است. بررسي پيمايشي سفتل و همکاران نشان داد که 2/20 مردان دچار اختلال نعوظ مبتلا به ديابت نيز هستند. شيوع اختلال نعوظ در مردان ديابتي بالاي 50 سال بيشتر است. اختلال نعوظ در مردان ديابتي در سن پايين‌تري رخ مي‌دهد. ممکن است در برخي موارد اختلال نعوظ تظاهر ديابت شيرين تشخيص داده نشده باشد و لذا غربالگري بيماراني دچار اختلال نعوظ از نظر عوامل خطرزاي مرتبط با ديابت حايز اهميت است.

ساير بيماري‌هاي همزمان يا عوامل خطرزايي که ارتباط شايعي با اختلال نعوظ دارند، عبارتند از افسردگي، سيگار کشيدن، انزال زودرس، علايم مجاري ادراري تحتاني ثانويه به هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات⁽¹⁾(BPH) و ديگر علل انسداد ادراري از جمله مثانه بيش‌فعال. در 3 بررسي پيمايشي مختلف بر روي مردان دچار اختلال نعوظ، افسردگي از سوي 11 و انزال زودرس از سوي حدود 60-30 پاسخ‌دهندگان گزارش شد. علايم مجاري ادراري تحتاني و BPH که تا 72 مردان دچار اختلال نعوظ مبتلا به آنها گزارش شده‌اند، عوامل خطرزاي مستقل براي يکديگر به شمار مي‌روند و هم داراي عوامل خطرزاي غيرقلبي ـ عروقي (مثل سن، اختلالات ذهني) و هم داراي عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي (مثل چاقي، پرفشاري خون و ديابت شيرين) هستند.

پزشکان جهت درمان اختلال نعوظ بايد رويکرد درماني جامعي را در پيش بگيرند که نه تنها بيماري اصلي (اختلال نعوظ) بلکه بيماري‌هاي توام مرتبط با اختلال نعوظ را نيز هدف قرار دهد.

راهکارهاي اخير انجمن اورولوژي آمريکا مهارکننده‌هاي خوراکي PDE5 را به عنوان درمان خط اول اختلال نعوظ، مگر در صورت وجود کنترانديکاسيون، توصيه مي‌کنند. اين داروها در بيماراني که به خاطر وضعيت قلبي خود به طور فعال از نيترات‌ها استفاده مي‌کنند، کنترانديکه هستند. بيماراني که در حال استفاده از نيترات‌ها نيستند ولي در گذشته براي آنها نيترات نسخه شده است، بايد مجددا توسط يک متخصص قلب مورد ارزيابي قرار گيرند. تعيين وضعيت خطر بايد انجام شود و در صورتي که خطر ناچيز به نظر برسد، بيمار مي‌‌تواند از مهارکننده‌هاي PDE5 استفاده نمايد.

کارآمدي باليني درمان با مهارکننده‌هاي PDE5 (سيلدنافيل، تادالافيل و واردنافيل [vardenafil]) در عموم جمعيت مبتلا به اختلال نعوظ به خوبي ثابت شده است. در ذيل داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني مربوط به کارآمدي و بي‌خطري اين داروها در مردان دچار اختلال نعوظ براي برخي بيماري‌هاي همزمان مي‌آيد.

در کل نتايج مطالعات نشان داده‌اند که هر 3 مهارکننده PDE5 کارکرد نعوظي را در مردان مبتلا به اختلال نعوظ و پرفشاري خون توام بهبود مي‌بخشند. به نظر نمي‌رسد که داروهاي کاهنده فشارخون و مهارکننده‌هاي PDE5 به اثربخشي و بي‌خطري يکديگر تاثير باليني خاصي داشته باشند. نشان داده شده است که عوارض جانبي درمان در کساني که داروهاي کاهنده فشارخون مصرف مي‌کنند با کساني که از اين داروها استفاده نمي‌کنند، مشابه است و حتي در بيماراني که 2 يا چند داروي کاهنده فشارخون مصرف مي‌کردند، تغيير باليني خاصي در فشارخون ملاحظه نگرديد. مهارکننده‌هاي PDE5، صرف‌نظر از نوع داروي کاهنده فشارخون، تاثير يکساني داشتند، بهبود قابل مقايسه‌اي در کارکرد نعوظي با مصرف همزمان بتابلوکرها، ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم يا مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين مشاهده شد. البته در صورت تجويز همزمان مهارکننده‌هاي PDE5 با آلفا بلوکرها بايد احتياط کرد زيرا هر دو دارو گشادکننده رگ و کاهنده فشارخون هستند. در برخي بيماران مصرف هم‌زمان اين داروها ممکن است به افت قابل ملاحظه‌ فشارخون بينجامد.

در چند مطالعه کارآمدي و بي‌خطري مهارکننده‌هاي PDE5 در بيماران دچار اختلال نعوظ و ديابت نوع يک يا دو مورد ارزيابي قرار گرفته است. مطالعات مربوط به سيلدنافيل نشانگر بهبود کارکرد نعوظي براساس پاسخ به پرسش‌هاي توانايي رسيدن به نعوظ و توانايي حفظ نعوظ شاخص بين‌المللي کارکرد نعوظي⁽²⁾ (IIEF) بودند در حالي که مطالعات مربوط به تادالافيل و واردنافيل از کسر تخليه شاخص بين‌المللي کارکرد نعوظي (EF-IIEF) و پرسش‌هاي مربوط به دخول و حفظ نعوظ به مقدار کافي جهت مقاربت موفق از الگوي وضعيت مقاربت⁽³⁾ (SEP) براي اندازه‌گيري بهبود استفاده نمودند.

در چند کارآزمايي باليني، اثر ديابت، کنترل نامناسب گلوکز خون و عوارض درازمدت بر کارآمدي مهارکننده‌هاي PDE5 مورد ارزيابي قرار گرفت. سيلدنافيل کارکرد نعوظي را در مقايسه با دارونما (0001/0 = p) در مبتلايان به ديابت نوع يک، بدون توجه به سطح هموگلوبينHbA1c) A1c) و درجه پيشرفت‌ بيماري، بهبود بخشيد. کارآمدي سيلدنافيل در مردان مبتلا به ديابت نوع 2،‌ مستقل از غلظت HbA1c و عوارض ديابت، نيز نشان داده شد. همبستگي معني‌داري بين شدت اختلال نعوظ و مدت ديابت نوع 2، کنترل متابوليک ناکافي و وجود يک يا چند عارضه ديابت ملاحظه گشت (براي هر يک 05/0< P) که همگي آنها بر کارآمدي سيلدنافيل اثر گذاشتند. البته کارآمدي عمومي و رضايت کلي بيمار همچنان بالا باقي ماند. سطح HbA1c پايه به نظر تاثيري بر پاسخ به تادالافيل در مبتلايان به ديابت نوع يک يا 2 نگذاشت. پاسخ به تادالافيل، صرف‌نظر از سطح HbA1c، درمان ديابت و سابقه مصرف يک مهارکننده ديگر PDE5 (سيلدنافيل)، در مردان ديابتي و غيرديابتي دچار اختلال نعوظ مشابه بود. در مردان مبتلا به ديابت نوع يک و دو، واردنافيل باعث افزايش اثربخش ميزان مقاربت موفق در تمام درجات شدت اختلال نعوظ و سطوح مختلف HbA1c شد.

بروز عوارض جانبي خطرناک مهارکننده‌هاي PDE5 در مردان ديابتي دچار اختلال نعوظ مشابه دارونما و مردان غيرديابتي بود.

برخي مطالعات باليني در مورد مهارکننده‌هاي PDE5 بهبود معني‌دار کارکرد نعوظي را در مردان دچار اختلال نعوظ و هيپرليپيدمي نشان داده‌اند. همچنين در يک کارآزمايي تصادفي شده دوسوکور با شاهد دارونما مشخص شد که مصرف واردنافيل با دوز منعطف و برحسب نياز با افزايش معني‌دار عوارض جانبي همراه نيست.

اختلال نعوظ و بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي، به ويژه بيماري کرونري، داراي عوارض خطرزاي مشترکي هستند: سيگار کشيدن، فشارخون بالا، کلسترول بالا و ديابت. اين دو وضعيت پاتوفيزيولوژي يکساني نيز دارند. لذا ممکن است اختلال نعوظ يک نشانگر خطر مهم بيماري عروقي خاموش در مردان فاقد علايم قلبي باشد و فرصت بي‌نظيري براي شناسايي و توجه به بيماري کرونري زمينه‌اي در بيماراني که با اختلال نعوظ مراجعه مي‌کنند، در اختيار پزشکان قرار دهد. توصيه مي‌گردد که پزشکان اين بيماران را از نظر بيماري‌هاي عروقي غربالگري نمايند. از آنجا که اختلال نعوظ غالبا با بيماري‌هاي همزماني چون ديابت، پرفشاري خون يا ديس‌ليپيدمي همراه است، غربالگري بايد شامل اندازه‌گيري گلوکز خوني، ليپيدهاي خون و فشارخون نيز باشد.

بي‌خطري و کارآمدي 3 مهارکننده PDE5 موجود (سيلدنافيل، تادالافيل و واردنافيل) در بيماران مبتلا به اختلال نعوظ و هم‌زمان بيماري قلبي ـ عروقي، پرفشاري خون، ديس‌ليپدمي يا ديابت با يا بدون عوامل خطرزاي بيشتر مورد ارزيابي وسيعي قرار گرفته است. در کل اين مطالعات، کارآمدي مشابه اين 3 دارو و بهبود معني‌دار کارکرد نعوظي را در بيماران دچار هر يک از اين بيماري‌هاي هم‌زمان نشان داده‌اند. بي‌خطري آنها نيز مشابه بوده است. هيچ عارضه جانبي بر انقباض قلب، رپولاريزاسيون بطني يا آستانه ايسمکيک ملاحظه نگشت و هيچ شواهدي از افزايش خطر قلبي ـ عروقي در اثرمصرف هر يک از اين داروها وجود نداشت. البته از آنجا که معلوم شده است اختلال نعوظ نشانگر حوادث قلبي ـ عروقي در برخي مردان است، در صورت وجود اختلال نعوظ بايد بررسي و مداخله فوري از نظر عوامل خطرزاي قلبي ـ عروقي به عمل آيد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۵