پزشکی بالینی

کرومواندوسکوپي، کاربردهاي باليني مختلفي دارد و در سرتاسر قسمت‌هاي گوناگون دستگاه گوارش که با آندوسکوپ قابل دستيابي هستند، به کار مي‌رود. در سال‌هاي اخير، به دليل پيشرفت‌هايي چشمگيري که در تکنولوژي‌هاي جديد مانند برداشت موکوس با آندوسکوپي و درمان فوتوديناميک رخ داده و همگي نيازمند مشخص شدن خصوصيات دقيق بافت به‌صورت چشمي هستند، استفاده از اين تکنيک محبوب و رايج شده است.

در مقايسه با ديگر روش‌هاي تشخيصي در حال تکامل، هم‌چون فلورسنت اسپکتروسکوپي، فلورسنت آندوسکوپي و توموگرافي نوري کوهرنس، کرومواندوسکوپي به طور گسترده‌اي در دسترس قرار دارد. علاوه بر اين، کاربرد اين روش ساده است، سريع انجام مي‌شود، هزينه بالايي ندارد و براي بيماران ايمن است؛ هرچند مانند بسياري روش‌هاي آندوسکوپي ديگر، هنوز در کارآزمايي‌هاي باليني بزرگ تاثير آن بر پيامدهاي باليني وابسته به آندوسکوپي استاندارد و روش‌هاي بافت‌شناسي تاييد نشده است. براي انجام کرومواندوسکوپي حداقل تجهيزات لازم است و معرف‌هاي رنگي معمولا به طور گسترده‌اي يافت مي‌شوند. يک کاتتر مخصوص تزريق (مانند Olympus PW-SL) براي رساندن ذرات آب به موکوس کرومواندوسکوپي مورد نياز است. از کاتترها مي‌توان چندين بار و براي سال‌ها استفاده کرد. بهتر است يک درپوش جديد کانال بيوپسي نيز به کار رود تا مقدار ماده رنگي که به بيرون نشت مي‌کند، به حداقل برسد. تکنيک رنگ زدن آسان بوده و به راحتي آموخته مي‌شود، هر چند بعضي روش‌هاي خاص رنگ‌آميزي به آماده کردن مخصوص بافت نياز دارند. فرد انجام دهنده اين روش بايد با خصوصيات مواد رنگي و خصوصيات رنگ‌گيري بافت‌هاي خاص آشنا باشد. 

 محلول لوگول (Lugol):

اين محلول که از نام يک پزشک فرانسوي گرفته شده، حاوي يديد پتاسيم و يد بوده و ميل ترکيبي خاصي به گليکوژن در اپي‌تليوم سنگفرشي غير کراتينيزه شده دارد، بنابراين بيشتر در بررسي‌هاي مري استفاده مي‌شود.
محلول اوليه بايد يک تا 4 درصد رقيق شده (اغلب مناسب‌ترين قدرت آن، 2 تا 3 درصد است) و 20 تا 50 سي‌سي از آن از طريق کاتتر تزريق، اسپري ‌شود. اپي‌تليوم سنگفرشي طبيعي، پس از چند دقيقه با اين محلول، به رنگ سياه، قهوه‌اي تيره يا سبز ـ قهوه‌اي در مي‌آيد. الگوي رنگ‌گيري غيرطبيعي (فقدان جذب رنگ) در شرايطي مانند کاهش گليکوژن در سلول‌هاي سنگفرشي (نظير آنچه در تغييرات التهابي (مانند ازوفاژيت ناشي از ريفلاکس)، ديس‌فاژي يا مراحل اوليه بدخيمي‌ها رخ مي‌دهد)، ديده مي‌شود. بررسي‌ها نشان داده‌اند که رنگ زدن با لوگول مي‌تواند در تشخيص ديسپلازي با درجه بالا و سرطان‌هاي اوليه سلول سنگفرشي مري، خصوصا در بيماران پرخطر (افرادي که مبتلا به سرطان سر و گردن بوده يا سوء مصرف الکل دارند) مفيد باشد. از سويي، آندوسکوپي معمولي گسترش تومور را کمتر از ميزان واقعي تخمين مي‌زند، در حالي که با رنگ‌آميزي، تشخيص ميزان وسعت ناحيه تومورال دقيق‌تر و بيشتر خواهد شد.

از ديگر کاربردهاي باليني رنگ لوگول مي‌توان به موارد زير اشاره کرد:
  تشخيص بارت ازوفاگوس، به وسيله پررنگ کردن سرحد اپي‌تليوم سنگفرشي طبيعي (که به رنگ قهوه‌اي تيره درخواهد آمد) و علامت‌گذاري اپي‌تليوم متاپلاستيک ستوني (که رنگي را به خود جذب نمي‌کند)، افتراق اپي‌تليوم سنگفرشي دوباره توليد شده و مناطق کوچک باقي‌مانده از مخاط بارت قبلي، در بيماراني که تحت درمان برداشت مخاط قرار گرفته‌اند (به طور مثال، پس از درمان فوتوديناميک يا مولتي‌پلار الکتروکوآگولاسيون). در اين حالت، نواحي باقي‌مانده از بارت ازوفاگوس قبلي رنگ نمي‌شوند، اما جزاير سنگفرشي دوباره ايجاد شده و اپي‌تليوم سنگفرشي نرمال به رنگ قهوه‌اي تيره در مي‌آيند.
رنگ زدن با لوگول، مي‌تواند احساس ناراحتي گذرا در ناحيه رترواسترنال بيمار ايجاد کند. يک کارآزمايي باليني نشان داد با استفاده از محلول «سديم تيوسولفات» (20 ميلي‌ليتر از محلول 5 درصد آن) پس از رنگ زدن، 30 دقيقه پس از انجام روش ناراحتي را به طور معني‌داري کم مي‌کند. بايد توجه داشت در بيماراني که حساسيت به يد دارند، نبايد براي رنگ‌آميزي از محلول لوگول استفاده کرد. 

تولوئيدين بلو (Toluidine blue):

اين ماده که «تولونيوم کلرايد» نيز ناميده مي‌شود، يک رنگ پايه است و هسته سلول‌ها را رنگ مي‌کند. بنابراين اين خصوصيت، آن را براي تشخيص بافت‌هاي سرطاني متمايز کرده و بافت‌هاي غيرطبيعي، به رنگ آبي در مي‌آيند. رنگ‌آميزي با اسپري کردن اسيداستيک يک درصد (که به عنوان موکوليتيک عمل مي‌کند)، قبل و بعد از تزريق محلول آبي تولوئيدين بلو يک درصد انجام مي‌شود. دليل استفاده مجدد از اسيد استيک، اين است که رنگ اضافي را مي‌شويد و پاک مي‌کند.

اين ماده رنگ‌کننده در موارد باليني متعددي استفاده مي‌شود:
  غربالگري مراحل اوليه سرطان‌هاي سلول سنگفرشي مري، در مصرف‌کنندگان الکل و سيگار و بيماراني که مبتلا به بدخيمي‌هاي سر و گردن هستند، کمک به تفريق زخم‌هاي خو‌ش‌خيم و بدخيم معده،   رنگ‌آميزي متاپلازي در بارت ازوفاگوس. در يک مطالعه، حساسيت و اختصاصيت آن براي اين امر، به ترتيب 98 و 80 درصد گزارش شده ‌است. يکي از محدوديت‌هاي آن، ناتواني در تمايز گذاشتن ميان متاپلازي سلول‌هاي معده‌اي و سلول‌هاي روده‌اي است. تاکنون عوارض جانبي خاصي که نتيجه رنگ‌آميزي با تولوئيدين‌بلو باشد، گزارش نشده است. 

کرسيل ويولت (Cresyl violet):

از اين ماده براي رنگ کردن ضايعات سرويکس رحمي و بهتر کردن تشخيص آندوسکوپيک مراحل اوليه بدخيمي‌ها استفاده مي‌شود. همچنين اين ماده همراه با انجام آندوسکوپي بزرگ‌نمايي شده، به منظور تعيين خصوصيات الگوي رنگ‌آميزي کارسينوماهاي اوليه معده به کار مي‌رود. اسپري محلول 2/0 درصد «کرسيل ويولت» پس از کاربرد ماده «اينديگوکارمين»، قدرت تشخيص الگوهاي چاله‌اي را در کارسينوماهاي فشرده شده اوليه کولورکتال بالا مي‌برد. علاوه بر موارد فوق، کاربرد آن در بيماراني که تحت تجسس بارت ازوفاگوس قرار مي‌گيرند نيز مفيد و موثر گزارش شده‌ است.

متيلن‌بلو (Methylene blue):

متيلن‌بلو يک رنگ حياتي است که به‌طور فعالي توسط بافت‌هاي جذب‌کننده، همچون اپي‌تليوم روده کوچک و کولون برداشته مي‌شود. اين رنگ، اپي‌تليوم‌هاي غيرجاذب مانند اسکواموس يا مخاط معده را رنگ نمي‌کند. براي استفاده از متيلن‌بلو، ابتدا از يک موکوليتيک استفاده شده، سپس رنگ به کار برده ‌مي‌شود، آن‌گاه رنگ اضافي شسته خواهد شد. مخاط سطحي بايد با يک عامل موکوليتيک که اسپري مي‌شود، برداشته شود تا ميزان انتقال رنگ به سلول‌هاي اپي‌تليال افزايش يابد.
کارايي: رنگ‌آميزي با متيلن‌بلو براي کاربردهاي زير در مري، معده و روده کوچک و بزرگ استفاده مي‌شود:
 بهتر کردن تشخيص سرطان زودرس معده (به تنهايي يا در ترکيب با رنگ کنگوي قرمز).
 تعيين اپي‌تليوم متاپلاستيک جاذب رنگ، مانند متاپلازي نوع روده‌اي در معده. متيلن‌بلو در پس‌زمينه رنگ‌آميزي مخاط دئودنوم، اپي‌تليوم غيرجاذب مانند متاپلازي معده‌اي نابه‌جا را رنگ نمي‌کند.
 نشان دادن تغييرات ظريف مخاط در روده کوچک (مانند بيماري‌ سلياک) و کولون (آدنوماهاي مسطح و کارسينوماها).
 کمک به تشخيص مري بارت و ديسپلازي/ سرطان زودرس.
بيشترين کاربرد رنگ‌آميزي با متيلن‌بلو در آمريکا، اروپا، آسيا و آمريکاي لاتين، بررسي بيماران مبتلا به مري بارت بوده است. گزارش‌هاي متعددي در اين رابطه به چاپ رسيده‌اند که نتايج مختلفي دارند و البته به نحوه آموزش اين روش و ميزان تجربه متخصصان امر بستگي دارد.
رنگ‌آميزي ممکن است به‌صورت موضعي يا منتشر (بيش از 75 درصد مخاط بارت، به رنگ‌ آبي در مي‌آيد) انجام شود. الگوي رنگ‌آميزي هم مهم است، زيرا مدل رنگ‌گيري اپي‌تليوم مري ديسپلاستيک و بدخيم نسبت به اپي‌تليوم غيرديسپلاستيک متفاوت است. افزايش درجه‌ ديسپلازي با نواحي موضعي کاهش شدت رنگ و يا افزايش غيريکنواختي رنگ مشخص مي‌شود، بنابراين رنگ‌آميزي غيرطبيعي متيلن‌بلو مي‌تواند در مشخص کردن نواحي ديسپلاستيک يا بدخيم مفيد و کمک‌کننده باشد که اين امر در درمان‌هاي آندوسکوپيک مانند درمان فتوديناميک موثر است. همراهي آندوسکوپي بزرگ‌نمايي شده و استفاده از متيلن‌بلو، در تشخيص مري بارت که خصوصيات بافت‌شناسي آن را طبقه‌بندي مي‌کند، سودمند است.
رنگ‌آميزي با متيلن‌بلو، اغلب ايمن است، هرچند نگراني در مورد صدمه اکسيداتيو القايي بالقوه به DNA در بافت‌هايي که در تماس با اين نوع رنگ و نور سفيد (براي مثال، در حين آندوسکوپي) قرار مي‌گيرند، وجود دارد. اين صدمات کارسينوژن بودن آن را تشديد مي‌کند. البته اين خطر هنوز در مطالعات باليني ثابت نشده است. 

 اينديگو کارمين (Indigo Carmine)
اين رنگ از يک رنگ آبي گياهي (indigo) و يک عامل رنگي قرمز (carmine) گرفته شده است. برخلاف رنگ‌هاي حياتي که به‌وسيله بافت‌ها جذب مي‌شوند، اينديگو کارمين توسط اپي‌تليوم دستگاه گوارش برداشته نمي‌شود، بلکه در شکاف ميان سلول‌هاي اپي‌تليال نفوذ مي‌کند، بنابراين ضايعات مسطح يا کوچک را پررنگ کرده و نامنظمي‌ها را در ساختار مخاط نشان مي‌دهد، به خصوص زماني که با آندوسکوپي بزرگ‌نمايي شده يا با وضوح بالا استفاده شود. اينديگو کارمين، کاربردهاي مختلفي دارد: 1) براي تشخيص ظاهر ويلي‌فرم مري بارت، همراه با آندوسکوپي بزرگ‌نمايي شده و رنگ‌آميزي لوگو، 2) تشخيص سرطان‌هاي کوچک معده، به تنهايي يا همراه با رنگ‌آميزي استيک اسيد، 3) ارزيابي آتروفي ويلوس در بيماران مشکوک به داشتن سوءجذب، ناشي از بيماري سلياک، 4) بررسي ظاهر سطحي کريپت‌هاي کولون و تشخيص تفاوت‌هاي پوليپ‌هاي هيپرپلاستيک (که الگوي «حفره» دارد) و آدنوماتوز (با الگوي شياري). همچنين به تشخيص تومورهاي کولورکتال کوچک، مسطح يا فرورفته کمک کرده و نمايان‌سازي آدنوم‌هاي مسطح را افزايش مي‌دهد، 5) کمک به رديابي تغييرات ديسپلاستيک در بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو و 6) کمک به يافتن آدنوم‌ها در بيماران مبتلا به سرطان غيرپوليپوزي کولورکتال ارثي. 

 قرمز کنگو (Congo Red)
اين رنگ، يک شاخص حساس به PH است که در شرايط اسيدي از قرمز به آبي تيره يا سياه تغيير رنگ مي‌دهد. روش کار با اين رنگ، شامل تحريک توليد اسيد با 250 ميکروگرم پنتاگاسترين خوراکي است. سپس در طول انجام آندوسکوپي و قبل از کاربرد محلول قرمز کنگو 3/0 تا 5/0 درصد، از محلول سديم بي‌کربنات 5/0 درصد استفاده مي‌شود که نتيجه آن واکنش مثبت (تغيير سياه رنگ) در عرض يک دقيقه است. به اين ترتيب نواحي توليدکننده اسيد (آبي ـ سياه) از مناطق غيرترشح‌کننده اسيد (قرمز) تمايز داده مي‌شود. اين رنگ براي رديابي اپي‌تليوم توليدکننده اسيد در معده يا نواحي اکتوپيک استفاده مي‌شود.
 اصولا در ترکيب با متيلن‌بلو که متاپلازي معده ـ روده‌اي را رنگ مي‌کند، براي غربالگري سرطان‌هاي زودرس معده و تشخيص ضايعات هم‌زمان به کار مي‌رود. سرطان زودرس معده، اغلب به صورت ناحيه مخاط «سفيد شده» که به هيچ عنوان رنگ نمي‌گيرد، مشخص مي‌شود تا 9 درصد بيماران مبتلا به سرطان‌هاي هم‌زمان معده با اين ترکيب رنگي تشخيص داده مي‌شوند. از سويي، قرمز کنگو مي‌تواند در تشخيص متاپلازي روده‌اي معده موثر باشد که با آتروفي معده و کاهش يا قطع توليد اسيد همراه است. اين رنگ در ارزيابي کامل بودن واگوتومي کمک‌کننده است. 

 قرمز فنل (Phenol Red)
مانند قرمز کنگو، اين رنگ‌ هم نوعي شاخص PH است که PH قليايي را با تغيير رنگ از زرد به قرمز نشان مي‌دهد. کاربرد باليني فنل قرمز در تشخيص عفونت هليکوباکتر پيلوري تعريف مي‌شود و نتيجه رنگ‌آميزي با آن، مشاهده هليکوباکتر پيلوري در موکوس قرمز رنگ است. حساسيت و اختصاصيت اسپري کردن رنگ فنل قرمز براي اين منظور، در مقايسه با بيوپسي، به عنوان استاندارد طلايي تشخيص به ترتيب 100 و 85 درصد است. 

 اسيد استيک
اين ماده طي بررسي سرويکس براي رنگ‌آميزي بافت‌هاي غيرطبيعي استفاده مي‌شود، به‌طوري که اپي‌تليوم سنگفرشي نارس و ديسپلاستيک سرويکس را سفيد مي‌کند. اخيرا در دستگاه گوارش نيز استفاده مي‌شود. مطالعات اوليه نشان مي‌دهند که کاربرد آن ممکن است به تشخيص نواحي متاپلازي روده‌اي در مري و کاردياي معده کمک کند و آتروفي مخاط را در بيماران مشکوک به بيماري سلياک نمايان سازد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۹۰ و ۱۹۱