پزشکی بالینی

الکتروهيدروليک ليتوتريپسي (EHL) اصولا در خرد کردن و قطعه‌قطعه نمودن آندوسکوپيک سنگ‌هاي دشوار و سخت صفراوي و مجراي پانکراس به کار مي‌رود، هر چند در ابتدا به عنوان ابزاري صنعتي براي خرد کردن صخره‌ها در اتحاديه جماهير شوروي استفاده مي‌شده است.

EHL به طور معمول در طول کلدوکوسکوپي از راه دهان يا پوست يا پانکراتوسکوپي از راه دهان استفاده مي‌شود. از آنجا که اين تکنيک‌ها به طور گسترده استفاده نمي‌شوند، EHL اغلب در مراکز پيشرفته و توسط افراد ماهر در زمينه درمان آندوسکوپيک اختلالات مجاري صفراوي به کار مي‌رود. همچنين EHL براي درمان سنگ‌هاي مجراي ادراري، به عنوان روشي که تا حد زيادي جايگزين ديگر تکنيک‌ها شده تا خرد شدن سنگ‌ها حاصل شود (به خصوص همراه با ليتوتريپسي ليزر هولميوم)، استفاده مي‌شود. ليزر ليتوتريپسي، به دليل هزينه بالا و محدوديت دسترسي به تجهيزات آن، به طور گسترده‌اي در درمان سنگ‌هاي مجراي صفراوي استفاده نمي‌شود، هر چند هولميوم ليزر ليتوتريپسي، با موفقيت در بعضي مراکز آندوسکوپي به کار مي‌رود. ديگر روش مورد استفاده در درمان سنگ‌هاي مجراي صفراوي و پانکراس شامل ليزر ليتوتريپسي، ليتوتريپسي با امواج شوک از خارج از بدن و ليتوتريپسي مکانيکي استاندارد هستند. يکي از مزاياي EHL نسبت به ديگر روش‌ها براي درمان سنگ‌هاي مشکل، قابل حمل بودن، استفاده آسان، سريع بودن، کارايي بالا و هزينه نسبتا کم آن است.

اصل کلي EHL، توليد يک جرقه الکتريکي با ولتاژ بالا ميان دو الکترود مجزا و ايزوله است که در سر يک فيبر جايگذاري شده‌اند. جرقه‌هاي الکتريکي به صورت پالس‌هاي کوتاه درآمده که باعث انبساط فوري مايع اطراف خود مي‌شوند و يک موج شوک کروي توليد مي‌نمايند. اين موج شوک با نوسان‌هايي که دارد، فشار کافي را براي خرد کردن سنگ فراهم مي‌کند. در مطالعات آزمايشگاهي که سنگ‌هاي صفراوي را با پودر گچ تقليد مي‌کنند، با استفاده از يک پروب 3/3 فرنچ نشان داده‌اند که پالس‌هاي کوتاه با اوج فشار بالا، تاثير بيشتري براي خرد کردن سنگ‌ها دارند. اين پالس‌ها به وسيله امواج با ظرفيت کم و ولتاژ بالا توليد مي‌شوند. بهتر است EHL زير ديد مستقيم انجام شود، زيرا امواج شوک مي‌توانند به بافت طبيعي نيز آسيب برسانند.

اکثر آندوسکوپيست‌ها براي درمان سنگ‌هاي صفراوي با کمک EHL، از راه دهان وارد مي‌شوند، اما براي درمان سنگ‌هاي مجراي پانکراس، مي‌تواند هم از راه دهان و هم از راه پوست انجام شود. انجام EHL از راه پوست اغلب براي درمان سنگ‌هاي داخل مجرايي محيطي يا اگر قبل از تنگي وجود داشته باشد، به کار مي‌رود. همچنين مي‌تواند به صورت لاپاروسکوپي يا حين جراحي نيز انجام شود. امروزه اغلب از مدل SpyGlass (ساخت شرکت Boston Scientific آمريکا) استفاده مي‌شود که يک اسکوپ 10 فرنچي نيز دارد. اين اسکوپ شامل يک کانال جداگانه براي واير فيبراپتيک و يک کانال براي انجام مداخلات درماني است. علاوه بر اين، کانال جداگانه‌اي نيز براي عبور آب دارد. يک خصوصيت مهم اين اسکوپ جديد، توانايي خمش نوک آن در 4 جهت است (برخلاف کلدوکوسکوپ‌هاي استاندارد که تنها مي‌تواند در دو جهت خميده شود). پروب EHL تقريبا 9/1 تا 3/3 فرنچي يا 66/0 تا 1/1 ميلي‌متري است. ميني‌آندوسکوپ‌هاي کنوني، کانال عملياتي 2/1 ميلي‌متري دارند، بنابراين وقتي پروب‌هاي بزرگ‌تر استفاده شود، تقريبا فضاي خالي اطراف فيبر وجود ندارد.
  کارايي: ميزان موفقيت کلي EHL در درمان سنگ‌هاي صفراوي، بيش از 90 درصد است، البته زماني که تمامي گزارش‌هايي که EHL را از راه‌هاي مختلف به کار برده‌اند تا به درخت صفراوي برسند و همچنين مواردي که EHL همراه با ديگر روش‌ها مانند ليتوتريپسي اکستراکورپورال به کار رفته را در نظر بگيريم. 

درمان سنگ‌هاي مجراي پانکراس

همان‌طور که در بالا نيز ذکر شد، EHL براي درمان سنگ‌هاي مشکل پانکراتيک هم به کار مي‌رود. اغلب گزارش‌ها در اين زمينه بر بيماراني تمرکز دارند که مبتلا به سنگ‌هاي فشرده در قالب پانکراتيت مزمن کلسيفيه هستند. به طور مثال در يک گزارش که در برگيرنده 5 بيمار بوده و درمان آنها با ليتوتريپسي موج شوک اکستراکورپورال با شکست مواجه شده و يک بيمار که پس از جراحي، سنگ‌هاي راجعه پانکراس داشته، روش EHL داخل مجرايي پس از 9 بار تلاش، با موفقيت همراه بود و هم بيماران درمان شدند و تميز شدن مجراي پانکراس از سنگ‌ها، به طور کامل يا بخشي از آن نيز حاصل شد. هيچ عارضه جانبي در اين بيماران ديده نشد و 5 بيمار حداقل براي مدت 6 ماه درد شکم نداشتند. از سويي قطعه شدن سنگ‌هاي فشرده مجراي پانکراس در بيماراني که الکتروهيدروليک ليتوتريپسي ناموفق داشته‌اند، گزارش شده است. پروب EHL زير کنترل فلوروسکوپي و بدون ديد مستقيم، به سنگي که درون بالون گير افتاده مي‌رسد. اگر چه اين روش موفقيت‌آميز است، بهتر است زير ديد مستقيم انجام شود تا مجاري آسيب نبينند.

 موارد کاربرد ديگر:

 EHL به طور موفقيت‌آميزي در بيماراني که پس از خارج کردن سنگ، بسکت‌هاي به هم پيچيده‌ داشته‌اند، در بيماراني که انسداد دئودنوم ثانويه به سنگ‌هاي صفراوي دارند، در بيماراني که مبتلا به ايلئوس سنگ‌هاي کليه صفرا هستند و در بيماراني که پس از پيوند کبد اورتوتوپيک مبتلا به سنگ شده‌اند، استفاده مي‌شود.
عوارض، خطر اصلي و مهم EHL، پارگي و سوراخ‌شدگي مجاري است که مي‌تواند زماني که پروب EHL با ديواره مجراي صفراوي تماس پيدا مي‌کند، رخ دهد. همچنين با افزايش زياد دماي سطح سنگ و بافت‌هاي اطراف مجرا نيز ايجاد مي‌شود که اغلب به دليل کاربرد طولاني‌مدت EHL است. در هر صورت، خطر کلي پارگي کمتر از يک درصد برآورد مي‌شود. خون‌ريزي نيز اغلب در نتيجه تماس پروب با ديواره مجراي صفراوي اتفاق مي‌افتد که خطر کلي آن نيز کمتر از يک درصد است. اين عارضه جانبي EHL، اغلب خود محدود شونده بوده و تهديدي براي بيمار برشمرده نمي‌شود.