کلانژيوپانکراتوگرافي با رزونانس مغناطيسي يا MRCP، يک روش غيرتهاجمي براي بررسي مجراي پانکراتيک و مجاري صفراوي داخلي و خارجي است. برخلاف کلانژيوپانکراتوگرافي رتروگريد اندوسکوپيک يا ERCP مرسوم، انجام MRCP به استفاده از ماده حاجب در سيستم مجاري نيازي ندارد، بنابراين موربيديتي همراه با روش‌هاي آندوسکوپيک و مواد حاجب در آن ديده نمي‌شود. بايد به ياد داشته باشيم که با MRCP، نمي‌توان به طور رايج هيچ‌گونه مداخله‌اي را انجام داد، مانند در آوردن سنگ، گذاشتن استنت يا گرفتن بيوپسي.

از زمان معرفي MRCP در سال 1991، با پيشرفت‌هاي تکنولوژي که به مرور ابداع شده‌اند، از آن يک مداليتي بسيار موثر و کارآمد در بررسي درخت هپاتوبيلياري ساخته شده‌است. در ابتدا MRCP با استفاده از سکانس‌هاي heavily T2-weighted  انجام مي‌شدند که باعث اثر ايستايي يا جريان آهسته مايع درون مجاري صفراوي يا پانکراتيک شده و به اين ترتيب بافت‌هاي توپر هم جوار به صورت واضح خود را نشان مي‌دادند. امروزه با استفاده از سکانس‌هاي اختصاصي در تصاوير گرفته شده، جريان خون، سيگنالي کم يا غيرقابل اندازه‌گيري ايجاد مي‌کند، به اين ترتيب عروق خوني با مجاري صفراوي يا پانکراتيک اشتباه نمي‌شوند.

مجاري مي‌توانند در تصاوير مختلف گرفته شده ديده شوند، در نتيجه تصاوير کلانژيوگرافيک تکراري بدون اينکه خطر خاص داشته باشند، ظاهر مي‌گردند. به هر حال، اين روش براي تشخيص مجاري صفراوي غيرديلاته محدوديت‌هايي دارد، زيرا نسبت سيگنال به پارازيت در آنها پايين است و حساسيت زيادي  به حرکت آرتيفکت‌ها دارد. مدل‌هاي جديدتر MR که شامل RARE و HASTE هستند، تصاويري با کيفيت بالاتر توليد مي‌کنند.اين تکنيک‌هاي جديد در حالت نگه داشتن نفس و با زمان اسکن کمتر از 20 ثانيه انجام مي‌شوند.

بهترين پروتکل درباره نحوه انجام MRCP تاکنون تعريف نشده و ميان مراکز مختلف تفاوت‌هايي وجود دارد. به عنوان يک قانون عمومي، نوع پروتکل به مگنت MR مخصوص که استفاده مي‌شود، بستگي دارد. مانند قدرت ميدان (به طور مثال 5/1 در مقابل 3 تسلا) و شرکت سازنده آن، همچنين تجربه و خصوصيات مرکز استفاده کننده. تکنيک‌هاي جديدتر براي به حداقل رساندن سيگنال فرستاده شده از معده و دئودنوم بسيار خوب عمل کرده‌اند، به اين ترتيب امکان مشاهده بهتر درخت بيلياري را فراهم مي‌نمايند. در اين روش‌ها، از تک دوز رانيتيدين 300 ميلي‌گرمي، 2 تا 3 ساعت قبل از انجام مطالعه استفاده مي‌شود. علاوه بر اين، در يک گزارش، از گلوکاگون داخل وريدي براي بهتر ديدن مجراي مشترک صفراوي و آمپول واتر در حين انجام MRCP، بدون هيچ عارضه جانبي خاصي نام برده شده است.

محدوديت‌ها

مشکلات بالقوه اصلي که همراه با MRCP وجود دارد، آرتيفکت‌هاي موجود در تصاوير و دشواري در همکاري بيمار است. آرتيفکت‌ها از سيگنال‌هاي روشني که از مايعات ساکن درون اعضاي هم‌جوار، مانند دئودنوم، ديورتيکول‌هاي دئودنال و مايع آسيت برمي‌آيند، ايجاد مي‌شوند. علاوه بر اين، نواحي لوکال توليد کننده سيگنال، مانند پنس‌هاي فلزي که پس از کله‌سيستکتومي گذاشته مي‌شوند، نواقص گذرگاهي ايجاد شده به وسيله شريان کبدي راست يا مجاري شديدا باريک، مانند آنچه در کلانژيت اسکلروزان اوليه (PSC) رخ مي‌دهد، نيز وجود دارند. وجود ليدها يا قطعات فلزي در مطالعات MR به عنوان يک سد عمل مي‌کنند. به طور کلي، MRCP، قدرت تفکيک‌پذيري کمتري از کلانژيوگرافي مستقيم دارد و نمي‌تواند سنگ‌هاي کوچک (کمتر از 4 ميلي‌متر)، ضايعات کوچک آمپولاري، PSC و نواحي تنگ مجاري را لزوما تشخيص دهد. همچنين در تشخيص سنگ‌هاي کوچک مجراي پانکراتيک نيز دشواري‌هايي دارد. علاوه بر اين، بعضي خصوصيات يا نواقص آناتوميکي خاص، مي‌توانند تصاوير تنگي مجاري صفراوي يا سنگ‌هاي مجراي مشترک صفراوي را تقليد کنند. تشخيص سنگ‌هايي که تنگي و انسداد ايجاد کرده‌اند، نسبت به آنها که انسدادي نداده‌اند، آسان‌تر است (خصوصا اگر کوچک‌تر از ضخامت مقاطع تصاوير گرفته شده باشند). سنگ‌هاي کوچک شايد قابل افتراق از لجن صفراوي، موسين يا حتي خون نباشند.

کاربردهاي باليني

MRCP در 95 درصد موارد، نمايش و اندازه دقيقي از مجاري صفراوي و مجراي پانکراتيک ترسيم مي‌کند. از سويي، تفاوت‌هاي آناتوميکي همراه مانند کيست‌هاي کلدوکال و پانکراس دوتايي (divisum) را نيز نشان مي‌دهد. اين روش براي مشخص کردن ارتباطات ميان کيست‌ها و مجاري پانکراتيک مفيد است و هم‌چنين بررسي ماهيت کيست‌هاي پانکراتيک. به هر حال از آنجا که مايع درون مجاري ساکن هستند، MRCP نمي‌تواند بين انسدادهاي فوکال و اسپاسم مجراي مشترک صفراوي تفريقي قايل شود. در اينجا به طور خلاصه بعضي از کاربردهاي باليني اصلي MRCP در بيماران مشکوک به داشتن بيماري‌هاي هپاتوبيلياري توضيح داده مي‌شوند.
 انسدادهاي مجراي صفراوي: MRCP مي‌تواند مجاري داخل صفراوي بزرگ‌تر و مجاري خارج کبدي را در 83 تا 100 درصد بيماران با قطر طبيعي مجاري مشخص کند. همچنين توانايي بيشتري در ترسيم مجاري ديلاته غيرطبيعي و فراهم نمودن کلانژيوگرام تشخيصي در 90 تا صد درصد بيماران دارد. از سويي سطح انسداد را در در 80 تا صد درصد موراد تعيين مي‌کند و شايد نقش مهمي در تشخيص عوارض صفراوي پس از درآوردن کيسه صفرا داشته باشد. در يک مرور نظام‌مند که 67 مطالعه را بررسي کرده، حساسيت و اختصاصيت MRCP در تشخيص انسدادهاي صفراوي، به ترتيب 95 و 97 درصد تعيين شده که حساسيت براي سنگ‌ها (92 درصد) و موارد بدخيمي (88 درصد) پايين‌تر است. به هر حال MRCP يک روش آناتوميک پاسيو است که اطلاعات عملکردي خاصي را ارايه نمي‌کند، مانند درجه انسداد به جريان که به وسيله کلانژيوگرافي‌هاي رايج ديده مي‌شود. چند مشکل تکنيکي وجود دارند که تفسير تصاوير MRCP را در انسدادهاي مجاري صفراوي با اشکال مواجه مي‌کند. به عنوان مثال، اتصال کم مجراي سيستيک با مجراي هپاتيک مشترک (که هر دو موازي هم و با يک فاصله مشخصي قرار دارند)، مي‌تواند با اشتباه در تصاوير مشترک، به عنوان مجاري مشترک صفراوي ديلاته محسوب ‌شود.
 کلانژيوکارسينوما: وقتي ناهنجاري مجراي صفراوي با سونوگرافي تاييد شد، قدم بعدي مشاهده کامل درخت صفراوي با ERCP يا PTC است. اين روش‌هاي تهاجمي، کلدوکوليتيازيس را رد مي‌کنند و محل و گسترش ضايعه صفراوي را مشخص مي‌نمايند.
ERCP در بيماران مبتلا به PSC، ارجح است و به طور معکوس، PTC در مورادي که به انسداد کامل درخت صفراوي ديستال مشکوک هستيم، براي تصوير کردن سيستم صفراوي پروگزيمال‌تر استفاده مي‌شود.

 

موارد استفاده:

انسدادهاي هيلار و پري‌هيلار بدخيم
 MRCP در ترسيم آناتومي و چگونگي گسترش انسدادهاي ناشي از بدخيمي نواحي پري‌هيلار و تعيين اتيولوژي آنها مفيد است. به طور مثال در يک مطالعه،40 بيمار مبتلا به انسدادهاي صفراوي پري‌هيلار بدخيم بررسي شده و يافته‌هاي ERCP و MRCP در آنها با هم مقايسه شده‌اند. هر دو روش تشخيصي، به يک اندازه در تعيين علل انسدادهاي صفراوي موثر بوده‌اند. به هر حال بايد قبول کرد که MRCP در بررسي آناتوميکال و چگونگي گسترش تومور و تعيين نوع آن ارجح است.

بيماران مبتلا به PSC يا موارد مشکوک به آن
در اين دسته از بيماران، MRCP همراه با روش‌هاي ديگر MR، براي تعيين ميزان گسترش سگمنتال و درگيري مجاري استفاده مي‌شود تا کمکي باشد براي انتخاب نوع روش جراحي يا جستجو براي تشخيص متاستازهاي احتمالي داخل کبدي و يا تشخيص موارد آناتومي‌هاي نابه‌جاي مجاري. تصاوير روتين MR که براي تعيين گسترش درگيري‌هاي خارج کبدي گرفته مي‌شوند، براي بررسي وجود نود در پورت کبدي هستند.
در MRCP  بررسي خصوصيات تغييرات ايجاد شده در PSC قابل مشاهده هستند، اما بايد قبول کرد MRCP نسبت به ERCP وضوح فضايي کمتري دارد، همچنين حساسيت پايين‌تر براي تشخيص ناهنجاري‌هاي مجرايي محيطي ظريف در کبد.

سنگ‌هاي مجراي مشترک
 کلدوکوليتيازيس يا وجود سنگ در مجراي مشترک، به آساني با MRCP تشخيص داده مي‌شود (به صورت نمايش يک سيگنال تهي درون سيگنال روشني که از صفرا مي‌آيد). در مطالعه‌‌هاي مختلفي که خصوصيات MRCP با مداليتي‌هاي ديگر تصويربرداري در تشخيص کلدوکوليتيازيس مقايسه شده‌اند، حساسيت و اختصاصيت MRCP معادل ERCP بوده است (ERCP به عنوان روش مرجع محسوب مي‌شود) و در مجموع، توافق کلي ميان MRCP و ERCP، 91 درصد گزارش شده است. به هر حال، خصوصيات روش انتخاب شده، به عوامل مختلفي وابسته است، مانند تکنيک‌هاي تصويربرداري، تجربه و مهارت راديولوژيست، اندازه سنگ و آناتومي درخت صفراوي. حساسيت تشخيصي MRCP در مجاري صفراوي ديلاته کاهش مي‌يابد  ودر حضور مجراي مشترک گشاد شده (ديلاته)، MRCP، 90 تا 95 درصد هم‌گامي تشخيصي با ERCP در تشخيص سنگ‌هاي مجراي مشترک (با بيش از 4 ميلي‌متر قطر) دارد.
سنگ‌هاي بزرگ‌تر از 4 ميلي‌متر به آساني ديده مي‌شوند، اما شايد از نواقص پرشدگي ايجاد شده در اثر لخته‌هاي خون، تومور، لجن صفراوي يا پارازيت‌ها قابل تشخيص نباشند و با هم اشتباه شوند.
انتخاب نوع روش کار، به تجهيزات و زمينه کاري کلينيک و ميزان در دسترس بودن آنها بستگي دارد. به طور مثال، در بيماران مبتلا به کلانژيت، ERCP ارجحيت دارد، زيرا هم‌زمان با تشخيص اتيولوژي، اقدامات درماني هم مي‌توان انجام داد. براي مثال، اگر سنگ عامل بيماري باشد، آن را درآورد، اما اگر کلانژيت شديد نباشد و خطرات انجام ERCP هم بالا، بهتر است MRCP انجام شود. همچنين پس از انجام ERCP ناموفق يا ناکامل، براي مشاهده مجراي مشترک صفراوي (در بيماراني که قرار است تحت لاپاروسکوپيک کله سيستکتومي قرار گيرند)، انجام مي‌شود. از سويي، آندوسکوپيک اولتراسوند (EUS) مي‌تواند يک گزينه انتخابي ديگر در بيماراني باشد که در معرض خطر بالاي عوارض ERCP قرار دارند.

کله‌سيستيت‌ حاد
 نقش MRCP در تشخيص کله‌سيستيت حاد مورد ارزيابي قرار گرفته که حساسيت آن نسبت به سونوگرافي براي تشخيص سنگ‌هاي مجراي سيستيک بسيار بيشتر است، اما براي تعيين ضخامت ديواره کيسه‌صفرا، حساسيت پايين‌تري نسبت به سونوگرافي دارد.

پانکراتيت و سرطان پانکراس
انجام MRCP در بيماران مبتلا به پانکراتيت حاد، براي ارزيابي سنگ‌هاي باقي‌مانده در مجاري صفراوي و مجاري سيستيک (از علل احتمالي ايجاد بيماري)، مفيد است. از سويي، بررسي مجاري پانکراتيک و تعيين وجود سيست را در اطراف پانکراس آسان مي‌نمايد، اما ERCP در بيماراني که پانکراتيت ناشي از سنگ کيسه صفرا دارند (به دليل اقدامات درماني قابل انجام حين ERCP) ترجيح داده مي‌شود.
MRCP مي‌تواند divisum پانکراس را نيز تشخيص دهد، هر چند ارتباط اين‌ نوع پانکراس با ايجاد پانکراتيت حاد يا مزمن، جاي بحث دارد. MRCP به اندازه ERCP براي افتراق سرطان پانکراس از پانکراتيت مزمن، دقيق است. امروزه از MRCP تقويت شده با سکرتين،  به‌طور گسترده‌اي براي ارزيابي عملکرد برون‌ريزي پانکراس و تشخيص زودهنگام پانکراتيت مزمن استفاده مي‌شود. تحريک با سکرتين براي تصويربرداري از مجاري صفراوي کاربردي ندارد. MRCP در مقايسه با ERCP در شرايط خاص ارجح است. اين شرايط شامل بيماراني است که انسداد دهانه خروجي معده يا دئودنوم دارند، تحت جراحي بيلروث II قرار داشته‌اند يا شرايطي که به قطع مجاري منجر شده و نتيجه آن، فقدان  کارايي ERCP براي ارزيابي مجاري مي‌باشد. از سويي MRCP براي تشخيص انسدادهاي مجاري صفراوي که عارضه پانکراتيت مزمن است، نيز مفيد است.

خلاصه ...

کلانژيوپانکراتوگرافي با رزونانس مغناطيسي يا MRCP، يک روش غيرتهاجمي براي ارزيابي مجاري صفراوي داخل و خارج کبدي و مجراي پانکراتيک است.
 برخلاف ERCP، براي انجام MRCP نيازي به مواد حاجب جهت نمايان‌کردن سيستم مجاري نيست، بنابراين موربيديتي همراه با آن ديده نمي‌شود. در هر حال بايد توجه داشت که MRCP اجازه هيچ‌گونه مداخله درماني را نمي‌دهد، مانند درآوردن سنگ، قرار دادن استنت يا بيوپسي گرفتن.
 دقت MRCP و نقش باليني آن، بستگي به موارد کاربرد کلينيکال تعريف شده براي آن دارد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۸ و ۱۶۰، دکتر شادی کلاهدوزان