اسکن «توموگرافي کامپيوتري تمام بدن» (FBCT) و ديگر آزمون‌هاي غربالگري انجام شده با تکنولوژي‌هاي پيشرفته، به طور روز افزوني براي تشخيص بيماري‌هاي تحت باليني مورد استفاده قرار مي‌گيرد. عوامل مختلفي که محبوبيت تصويربرداري از کل بدن را در جامعه غيرپزشکي افزايش داده، شامل پيشرفت در تصاوير تشخيصي، تمايل عمومي به ترقي سلامت در جامعه و پيشگيري از بيماري‌ها مي‌باشد. باوجود آنکه همه بيمه‌ها هنوز به طور عام، اين اقدامات تشخيصي را پوشش نمي‌دهند، افراد نسبتا سالم و بدون علامت که از وضع اقتصادي خوبي برخوردار باشند، حاضر به پرداخت هزينه آن جهت اطمينان از سلامتي خود هستند.

شناخت و آگاهي از ميزان اين افزايش تقاضا براي پزشکان مهم است، زيرا آنها اغلب تحت مشورت بيماران، در هر سطحي از وضعيت اقتصادي اجتماعي که باشند، در مورد خطرات و فوايد احتمالي اين روش‌هاي تشخيصي قرار مي‌گيرند. اطلاعات اندکي در مورد خطرات و فوايد تصويربرداري از کل بدن وجود دارد و تاکنون مطالعات تصادفي‌سازي شده‌اي نيز در اين رابطه به چاپ نرسيده است. از آنجا که در حال حاضر سي‌تي اسکن‌ گسترده‌ترين روش تصويربرداري مورد استفاده براي اهداف غربالگري است، در اين مبحث به دلايل منطقي و کاربرد FBCT در روند آزمون‌هاي بيماريابي پرداخته مي‌شود. اين نکته قابل ذکر است که در اين مبحث، غربالگري با MRI،PET يا ديگر روش‌هاي پيشرفته زياد مورد بحث قرار نمي‌گيرد. بايد توجه داشت تصويربرداري از کل بدن جهت کاربردهاي غيرغربالگري مانند تشخيص بيماري‌‌هاي متاستاتيک يا ارزيابي هزينه‌هاي سنگين تومورها نيز مي‌تواند مناسب باشد.


اصول پايه

اگر چه يک عقيده عمومي مي‌گويد: «تست‌هاي غربالگري روتين سرطان براي افراد سالم تقريبا هميشه يک عقيده خوب است» و بعضي معتقدند که تشخيص زودهنگام به پيامدهاي بهتر مي‌انجامد، بايد بدانيم که اين عقيده هميشه قابل قبول نيست و بايد معيارهاي لازم براي انجام برنامه‌هاي غربالگري وجود داشته باشند تا انجام شوند.


معيارهاي انجام غربالگري

اين معيارها شامل موارد زير مي‌باشند:

1) بيماري‌اي که مورد غربالگري قرار مي‌گيرد، بايد به طور معقولانه‌اي شايع باشد و تاثير قابل توجهي روي طول و کيفيت زندگي بگذارد.

2) بايد يک درمان قابل قبول و موثري براي بيماري مورد غربالگري وجود داشته باشد و بيماري به نوعي باشد که اگر در دوره بدون علامت آن تشخيص داده شد، درمان آن روي پيامد بيمار و بيماري تاثير مثبت و پيش‌رونده‌اي داشته باشد.

3) بايد درمان در دوره بدون علامت بيماري، به درمان مرحله پيدايش علايم، مقدم و ارجح باشد.

4) بايد تست غربالگري ايمن، قابل پذيرش از سوي بيمار و حساسيت و اختصاصيت کافي داشته باشد.

5) بايد کيفيت تست غربالگري براي بيمار و جامعه قابل پذيرش باشد.

6) بايد شواهد کارآمدي بر تاثير مداوم آن در طول زمان وجود داشته باشد.

به همين دليل، به منظور مناسب بودن FBCT در مقام تست غربالگري، بايد تمام 6 معيار فوق در مورد آن صحت داشته باشد. به هر حال برخلاف بيشتر تست‌هاي غربالگري، دلايل استفاده از FBCT بيشتر بر پايه ارزيابي بيماري‌هاي مختلف در يک زمان است (مانند بيماري عروق کرونر قلب و انواع مختلف بدخيمي‌ها).


سرطان ريه‌

تصاوير سي‌تي‌، به عنوان روشي براي ارزيابي سرطان ريه ميان افراد سيگاري معرفي شده، لذا FBCT نيز مي‌تواند به منظور غربالگري اين نوع سرطان مورد توجه قرار گيرد، اما بايد توجه داشت که نسبت مثبت کاذب به مثبت حقيقي يافته‌ها، حتي در گروه در معرض خطر پايين (افراد جوان و غيرسيگاري) هم زياد است، بنابراين اين موضوع مشخص مي‌کند که اگر FBCT براي غربالگري وضعيت و بيماري‌هاي با شيوع کم استفاده شود، چندان کارايي ندارد. شواهد کافي از کارآمدي غربالگري روتين سرطان ريه با سي‌تي‌ قفسه‌سينه، حتي در گروه در معرض خطر بالا نيز در دست نيست.


بيماري‌ عروق کرونر

غربالگري افراد بدون علامت براي يافتن کلسيفيکاسيون‌هاي احتمالي موجود در عروق کرونر با سي‌تي‌اسکنرهاي سريع (شامل سي‌تي با اشعه الکترون، سي‌تي ‌هليکال، سي‌تي‌ مولتي‌دتکتور)، به طور گسترده‌اي استفاده مي‌شود. هر چند انجمن قلب آمريکا با انتشار دو مقاله در اين زمينه، مخالف انجام آن شناخته شده است. آنچه پشت موافقت با اين نوع برنامه غربالگري قرار دارد، بروز روزافزون بيماري‌هاي قلبي عروقي در دنيا است و اينکه احتمال دارد با تشخيص زوددهنگام اين ناهنجاري‌ها بتوان با کاربرد استراتژي‌هاي مناسب در سطح پيشگيري اوليه، بروز و شيوع آنها را کاهش داد.

شواهد زيادي حاکي از پيشگويي کلسيفيکاسيون عروق کرونر در زمينه خطر بالاي بيماري‌هاي قلبي عروقي و مورتاليتي زياد آن است، هر چند که ارتباط متوسطي با عوامل خطر قلبي عروقي دارد، بنابراين به نظر مي‌رسد سي‌‌تي مي‌تواند پيش‌بيني احتمال بروز خطر را افزايش دهد.

مطالعات اخير نشان مي‌دهند غربالگري افراد بدون علامت که تنها علايمي از تنگي عروق کرونر در تصاوير داشته باشند، باعث انجام روش‌هاي باز کردن تنگي‌ها و برقراري مجدد جريان عروق مي‌شوند، هرچند اهميت اين مساله در پيامد نهايي بيماران هنوز مشخص نيست. بنابراين تا زماني که به نظر برسد اطلاعات بيشتر حاکي از ارزش پيش‌بيني مستقل اين تنگي‌ها است، هنوز سوالات پاسخ داده نشده بسياري در مورد تاثيرات سن، جنس و نژاد روي اين تاث يرات وجود دارد. بيماري عروق کرونر، نمونه‌اي از يک وضعيت باليني با شيوع بالاست و تصاوير سي‌تي‌، وابستگي آن را با خطر افزايش يافته نشان مي‌دهد، اما در اين شرايط هم نياز به اطلاعات بيشتر داريم تا واقعا بتوانيم با اطمينان FBCT را به عنوان يک وسيله غربالگري مناسب و کارآمد معرفي کنيم.


سرطان روده بزرگ

کاربرد کولونوسکوپي مجازي همچنان مورد بحث است. گفته مي‌شود با اين روش، ناهنجاري‌هاي خارج از کولون هم مي‌تواند به خوبي تشخيص داده شود، هر چند که مطالعات نشان داده‌اند تنها 9 تا 12 درصد افرادي که مشکلاتي در خارج از محدوده کولون داشته‌اند، به بررسي‌هاي بيشتري نياز داشته‌اند. در حال حاضر شواهدي مبني بر منفعت بردن بيماران بدون علامت از اين‌گونه مداخلات براي يافتن ناهنجاري‌هاي تصادفي نيست.


پيش‌بيني براي ديگر بيماري‌ها

اگر FBCT، حساسيت و اختصاصيتي براي 95درصد براي تشخيص بدخيمي‌هاي ديگر داشته باشد و مثلا در يک فردي، تشخيص هپاتوسلولارکارسينوها بگذارد، در واقع اين فرد با شانسي برابر 5 در 10 هزار دچار اين بيماري شده و تشخيص گذاشته شده است و در اين ميان بيش از 1800 گزارش مثبت کاذب به ازاي هر گزارش مثبت واقعي از اين سرطان به بيماران داده شده است. مشخص هم نيست که آيا واقعا پيامد بيماران نيز با اين تشخيص زودهنگام بهتر مي‌شود يا خير.

پيش‌بيني ديگر شرايط

اگر وضعيتي مانند آنوريسم شريان آئورت شکمي (AAA) را در نظر بگيريم، غربالگري آن با اولتراسوند مي‌تواند هزينه اثربخش باشد. هرچند سي‌تي‌اسکن شکمي، قدري از آن گران‌تر است، اما حداقل دقتي برابر آن در تشخيص AAA دارد. امروزه در مطالعات مختلف به اين نتيجه رسيده‌اند که غربالگري اين وضعيت حتي در جمعيت طبيعي افراد سالمند، کاري مبتني بر شواهد نيست و در جمعيت جوان‌تر در معرض خطر کمتر هم مقرون به صرفه نمي‌باشد. حال اگر FBCT هم اگر انجام شود و AAAهاي تصادفي را تشخيص دهد، پيگيري‌هاي بعدي آن مي‌تواند با اولتراسوند انجام شود تا هزينه اثربخشي آن معتدل شود.


هزينه‌هاي غربالگري

تست‌هاي غربالگري‌، علاوه بر ايمن بودن بايد به طور قابل قبولي، کم‌هزينه هم باشند. امروزه تصويربرداري از کل بدن در ايالات متحده هزينه‌اي بين 500 تا 1000 دلار دارد و شرکت‌هاي بيمه نيز آن را پوشش نمي‌دهند. يک آناليز هزينه اثربخشي که تنها هزينه‌هاي مستقيم (و نه غيرمستقيم) اين روش تشخيصي را بررسي کرده، به اين نتيجه رسيده که انجام تنها يک بار آن در سال در مردان 50 ساله، تنها با ميانگيني برابر 6 روز به زندگي آنها اضافه مي‌کند، اما هزينه‌اي معادل 151 هزار دلار در زندگي- سال به هزينه‌هاي آنها مي‌افزايد، در حالي که حد مرزي 50 هزار دلار در زندگي- سال، هزينه اثربخش محسوب مي‌شود. اگر چه در اين مطالعه 91 درصد افراد حداقل يک يافته مثبت داشتند، تنها 2 درصد آنها بيمار بودند و نتايج مثبت کاذب، مسوول 32 درصد کل هزينه‌ها بود.

خطرات غربالگري با FBCT

عوامل جانبي مرتبط با نتايج مثبت کاذب: نتايج مثبت کاذب در FBCT از يافته‌هاي مثبت حقيقي، شايع‌تر است، بنابراين هر خطر پيش آمده براي بيماران در هر بررسي، نياز به تاييد تشخيص بيشتر دارد که با توجه به تعداد زياد افراد، هزينه زيادي تحميل مي‌شود. به طور مثال اگر در FBCT فردي، ضايعه مشکوکي در ريه يافت شود، بيمار اقدامات تشخيصي بعدي را نيز بايد تحمل کند (مانند بيوپسي سوزني) يا تحت درمان‌هاي بيهوده (مانند لوبکتومي غيرضروري) قرار گيردة اما مطالعات نشان داده‌اند نيمي از ندول‌هاي ريوي که تحت جراحي و درآوردن قرار مي‌گيرند، خوش‌خيم هستند.

عوارض جانبي مرتبط با نتايج مثبت حقيقي: هر فردي از يافته‌هاي حقيقي پيدا شده در FBCT مي‌تواند بهره‌اي نبرد، به شرطي که راهي براي درمان بيماري و بهتر شدن پيامد بيماران وجود نداشته باشد.

تشخيص‌هاي بي‌مورد: يکي از خطرات تصويربرداري از کل بدن، تشخيص‌هاي بي‌مورد است، يعني تشخيص شرايطي که اگر در تست‌هاي غربالگري ديده نشوند، از نظر باليني نيز هيچ‌گاه مشخص نخواهند شد و اين موضوعي است که جمعيت عمومي از آن آگاه نيست.

آسيب‌ ناشي از مداخلات: وضعيت‌هايي که درمان مناسبي ندارند (به طور مثال مواردي که حتي اگر در شرايط قبل از پيدا شدن علايم يافت شوند، باز هم کشنده هستند)، تشخيص زودرس هم شايد پيامد نهايي بيماران را بهبود نبخشد و حتي آن را بدتر هم مي‌کند. در اين شرايط بيماران تحت مداخلات تشخيصي و درماني پرخطري قرار مي‌گيرند که عوارض بيماري در آنها زودتر نمايان مي‌شود، بدون آنکه نتايج مثبتي داشته باشد.

مواجهه با اشعه: دوزهاي موثر تابش در تصويربرداري با سي‌تي‌اسکن، در وسايل مختلف متفاوت است که به سايز بيمار و تصاوير قسمت‌هاي مختلف بدن نيز بستگي دارد. وقتي از سي‌تي براي مقاصد غربالگري استفاده شود، دوز تابش 20 تا 50 درصد کمتر از مطالعات تشخيصي به کار مي‌رود که به آن «سي‌تي‌اسکن‌هاي با دوز پايين» گفته مي‌شود. ميزان اشعه موثري که طي يک FBCT به بيمار مي‌رسد، معادل حدود اشعه 500 عکس قفسه سينه است يا اگر به مدت 3/3 سال، تحت اشعه طبيعي زمين قرار گرفته باشد که عدد بزرگي است و خطر بروز بدخيمي‌ها را افزايش مي‌دهد.

اثرات سايکولوژيکال غربالگري: اضطراب و آسيب روحي به وجود آمده از يافته‌هاي مشکوک در تصويربرداري از کل بدن و پيگيري‌هاي بعدي آنها، مواردي است که کمتر از واقعيت شناخته مي‌شود. اضطراب، افسردگي، درک ضعيف‌تر سلامتي و ديسترس روان‌شناختي، از نتايج آگاه شدن زودهنگام از بيماري است، بيماري‌اي که شايد درمان شناخته‌شده‌اي هم نداشته باشد.


منافع غربالگري

جدا از منافع بالقوه‌اي که تشخيص بيماري‌هاي بدون علامت دارند، خصوصا وقتي مداخلات زودهنگام بتواند پيامد بيماري را بهبود بخشد، يافته‌هاي طبيعي به اکثر افراد، حس اطمينان در مورد سلامتي‌ شان مي‌دهد. البته تاثير کلي اين اطمينان به خوبي از چگونگي تغيير کيفيت زندگي افراد شناخته مي‌شود. از سويي احتمال دارد نتايج منفي کاذب FBCT، تشخيص بيماري‌هاي احتمالي را به تاخير اندازد و شايد هم نتايج منفي حقيقي، رفتارهاي سلامتي افراد را عوض کند و رو به بدتر شدن بگذارد. انجام‌ تست‌هاي غربالگري مي‌تواند به طور بالقوه تغييراتي در شيوه زندگي افراد بگذارد و باعث شود رفتارهاي پرخطر بيماران بيشتر شود.


ديگر پيامدها

تکرارپذيري تست: تاکنون اطلاعات کافي درمورد موثر بودن انجام مرتب FBCT به دست نيامده است. حتي اگر اين مورد هم تاييد شود، تعداد دفعات مطلوب تکرار آن مشخص نيست.

ارزيابي تکنولوژي: ارزيابي تکنولوژي، يک روش رسمي براي تعيين اثربخشي يک تکنولوژي تشخيصي در مقايسه با گزينه‌هاي موجود ديگر است.

توصيه‌هاي افراد متخصص: اکثر موسسات پزشکي که مقالاتي در حمايت از تصويربرداري کل بدن منتشر کرده بودند، مانند انجمن فيزيک سلامت، کالج راديولوژي آمريکا، انجمن پزشکان آمريکا و غيره، امروزه حرف خود را پس گرفته‌اند. از سويي اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا نيز اعلام نموده شواهد کافي از اثربخشي تصويربرداري از کل بدن در جمعيت بدون علامت و با خطر کم تا متوسط وجود ندارد، زيرا ميزان مثبت کاذب آنها بالاست و ديگر خطراتي که در بالا عنوان شد نيز وجود دارد، بنابراين عقيده کلي متخصصان بر اين است که غربالگري روتين با سي‌تي ‌اشعه الکترون، حتي در حضور تنگي‌هاي شديد عروق کرونر يا براي پيش‌گويي CHD در بيماران با خطر کم توصيه نمي‌شود.


نتيجه‌گيري نهايي

اطلاعات محدودي در صحت و درستي و هزينه اثربخش بودن تست‌هاي غربالگري FBCT در افراد بدون علامت وجود دارد.

آنچه از کاربرد سي‌تي‌اسکن در غربالگري سرطان ريه و تشخيص کلسيفيکاسيون عروق کرونر به دست آمده، نسبت بالاي مثبت کاذب يافته‌ها به موارد مثبت حقيقي آنهاست.

به دليل نبود شواهد کافي از کارآزمايي‌هاي باليني در برگيرنده FBCT، متخصصان انجام آن را در افراد بدون علامت و با احتمال خطر کم توصيه نمي‌کنند.

از آنجا که بعضي افراد خود درخواست انجام ‌FBCT دارند، بعضي پزشکان با نتايج مبهم در تصاوير روبه‌رو مي‌شوند، بدون آنکه اطلاعات خوبي از آن به دست آورند و بتوانند از آن در جهت مديريت بهتر بيما‌ري‌ها استفاده کنند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۴۳ و ۱۴۴، دکتر شادی کلاهدوزان