اختلالات ليپيد در ديابت
بيماران مبتلا به ديابت نوع دو دچار افزايش شيوع اختلالات ليپيدها هستند که باعث افزايش خطر بيماري‌هاي قلبي-عروقي در آنها مي‌شود. در دهه گذشته و حتي قبل از آن، کارآزمايي‌هاي باليني متعددي، اثرات قابل توجه درمان دارويي (عمدتا استاتين‌ها) را بر پيامدهاي قلبي-عروقي در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي عروق کرونر و همچنين براي پيشگيري اوليه از بيماري‌هاي قلبي-عروقي نشان داده‌اند.
تجزيه و تحليل زيرگروه‌هاي بيماران ديابتي در کارآزمايي‌هاي بزرگتر و کارآزمايي‌هاي اختصاصي در بيماران مبتلا به ديابت، نشان‌دهنده پيشگيري قابل توجه اوليه و ثانويه از وقايع قلبي-عروقي و همچنين مر‌گ‌هاي ناشي از بيماري‌هاي کرونري قلب در بيماران ديابتي بوده‌اند. همانطور که در جدول 1 نشان داده شده است و مشابه با يافته‌هاي مربوط به بيماران غيرديابتي، کاهش پيامدهاي قلبي-عروقي «سخت» (مرگ ناشي از بيماري کرونري قلب و سکته قلبي غيرکشنده) را مي‌توان به طور آشکارتري در بيماران ديابتي با خطر پايه بالاتر قلبي-عروقي (وجود بيماري شناخته شده قلبي-عروقي و يا سطح بسيار بالاي کلسترول LDL) مشاهده کرد، اما در مجموع فوايد درمان با استاتين‌ها در افراد مبتلا به ديابت با خطر قلبي-عروقي متوسط يا بالا قانع کننده است.
سطح پايين کلسترول HDL که اغلب با سطح بالاي تري‌گليسريدها همراه است، شايع‌ترين الگوي اختلالات ليپيد در بيماران مبتلا به ديابت نوع دو است؛ هر چند که مبناي شواهد مربوط به درمان اين جزء از ليپيدها به طور قابل توجهي کمتر از درمان با استاتين‌ها است. نشان داده شده است که اسيد نيکوتينيک عوارض قلبي- عروقي را کاهش مي‌دهد، هر چند که اين مطالعه بر روي گروهي از بيماران غيرديابتي انجام شده است. همچنين که جم‌فيبروزيل موجب کاهش بروز وقايع قلبي- عروقي در افراد بدون ديابت مي‌شود که البته اين موضوع در يک زيرگروه از بيماران ديابتي در کارآزمايي‌هاي بزرگتر نيز مشاهده شده است. با وجود اين، در يک کارآزمايي بزرگ مختص به بيماران ديابتي، فنوفيبرات نتوانست مجموع پيامدهاي قلبي- عروقي را کاهش دهد.
درمان اختلالات ليپيد و اهداف آن
در اغلب بيماران مبتلا به ديابت، اولين اولويت درمان اختلالات ليپيد، کاهش کلسترول LDL به کمتر از mg/dl 100 است (مگر اينکه هيپرتري‌گليسريدمي شديد نياز به اقدام فوري داشته باشد). مداخلات مربوط به اصلاح روش زندگي از جمله درمان تغذيه‌اي، افزايش فعاليت جسماني، کاهش وزن و ترک سيگار مي‌توانند باعث شوند که بيماران به اهداف درمان ليپيد دست پيدا کنند. مداخلات تغذيه‌اي را بايد براساس سن بيمار، نوع ديابت، روش درمان دارويي، سطح ليپيدها و وجود ساير بيماري‌ها تنظيم کرد و اين اقدامات بايد متمرکز بر کاهش مصرف چربي‌هاي اشباع، کلسترول و چربي‌هاي غيراشباع ترانس و افزايش اسيدهاي چرب امگا-3، فيبرها (همانند جو، بنشن و مرکبات) و استرول و استانول‌هاي گياهي باشد. کنترل قند خون نيز مي‌تواند به اصلاح ليپيدهاي پلاسما کمک کند، به ويژه در بيماران داراي سطح بسيار بالاي تري‌گليسريدها با کنترل ضعيف قند.
در بيماران دچار بيماري‌هاي قلبي- عروقي بارز از نظر باليني يا سن بالاي 40 سال همراه با ساير عوامل خطر قلبي-عروقي، درمان دارويي را بايد بدون توجه به سطح پايه ليپيدها به اصلاح روش زندگي اضافه کرد. استاتين‌ها، داروهاي انتخابي براي کاهش کلسترول LDL هستند.
در بيماران ديگر به جز موارد گفته شده در پاراگراف قبلي، درمان با استاتين را در صورتي بايد مدنظر قرار داد که پاسخ کلسترول LDL به اصلاح روش زندگي و بهبود کنترل قند کافي نباشد يا اينکه بيمار در معرض خطر بالاي قلبي- عروقي باشد (مثلا وجود عوامل خطر متعدد قلبي- عروقي يا ديابت طول کشيده). شواهد بسيار اندکي از کارآزمايي‌هاي باليني در مورد بيماران ديابتي نوع دو در زير سن 40 سالگي يا در مورد ديابت نوع يک در هر سني وجود دارد. در مطالعه حفاظت قلبي(1) (با حداقل سن 40 سال)، در زيرمجموعه‌اي مشتمل بر 600 بيمار مبتلا به ديابت نوع يک، کاهش خطر به همان نسبت بيماران مبتلا به ديابت نوع دو بود، هر چند که اين يافته از نظر آماري معنادار نبود. با اينکه داده‌ها قطعي نيستند، اما در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک بايد همان اهداف کاهش ليپيد مشابه با بيماران ديابتي نوع دو را مدنظر قرار داد، به ويژه اگر اين بيماران داراي ساير عوامل خطر قلبي- عروقي نيز باشند.
اهداف جايگزين کلسترول LDL
عملا همه کارآزمايي‌هاي مربوط به استاتين‌ها و پيامدهاي قلبي-عروقي، دوزهاي خاصي از استاتين‌ها را در برابر دارونما، ساير دوزهاي استاتين و يا ساير استاتين‌ها مورد ارزيابي قرار داده‌اند، نه اينکه ميزان خاصي از کلسترول LDL را هدف قرار دهند. کارآزمايي‌هاي داراي گروه شاهد دارونما، معمولا به کاهش 40-30 کلسترول LDL نسبت به سطح پايه دست پيدا کرده‌اند. بدين ترتيب، کاهش کلسترول LDL در اين حد، پيامدي قابل قبول در بيماراني است که به دليل افزايش شديد سطح پايه کلسترول LDL و يا عدم تحمل استاتين‌ها نمي‌توانند به اهداف درماني کلسترول LDL دست پيدا کنند. علاوه بر اين، در کساني که کلسترول LDL پايه آنها کمي بالاتر از mg/dl 100 است، تجويز استاتين‌ها براي کاهش کلسترول LDL در حد 40-30 کمتر از ميزان پايه، احتمالا موثرتر از تجويز اين داروها تنها براي رساندن کلسترول LDL به اندکي کمتر از mg/dl 100 است.
کارآزمايي‌هاي باليني جديد در بيماران پرخطر همانند بيماران دچار سندرم کرونري حاد يا داراي سابقه حوادث قلبي- عروقي، نشان داده‌اند که درمان شديدتر با دوزهاي بالاي استاتين‌ها براي دستيابي به کلسترول کمتر از mg/dl 70 باعث کاهش قابل توجه حوادث بعدي مي‌شود. بنابراين، کاهش کلسترول LDL به کمتر از mg/dl 70 در بيماران ديابتي مبتلا به بيماري‌هاي قلبي- عروقي بارز و در معرض خطر بسيار بالا، گزينه‌اي معقول است.
در بيماران مختلف، ميزان کاهش کلسترول با مصرف استاتين‌ها بسيار متغير است و علت اين پاسخ متغير نيز به درستي درک نشده است. ميزان کاهش وقايع قلبي- عروقي با مصرف استاتين‌ها، ارتباط بسيار نزديکي با ميزان کاهش کلسترول LDL دارد. هنگامي که حداکثر دوز قابل تحمل استاتين‌ها نتواند به طور چشمگيري کلسترول LDL را کاهش دهد (30 کاهش نسبت به ميزان پايه بيمار)، هدف اصلي از درمان ترکيبي بايد دستيابي به کاهش بيشتر کلسترول LDL باشد. نياسين، فنوفيبرات، ازتيميب و فرآورده‌هاي اسيدهاي صفراوي، همگي باعث کاهش بيشتر کلسترول LDL مي‌شوند. تاکنون شواهد قانع کننده‌اي مبني بر اينکه درمان ترکيبي باعث کاهش بيشتر خطر قلبي- عروقي نسبت به درمان با استاتين‌ها به تنهايي مي‌شود، به دست نيامده است. در سال 2008 يک گروه از متخصصين که توسط انجمن ديابت و کالج قلب آمريکا گردهم آمده بودند، توصيه به تاکيد بيشتر بر اندازه‌گيري کلسترول غير HDL و آپوليپوپروتئين B (آپو B) در بيماراني کردند که احتمالا ذرات LDL ريز دارند، از جمله بيماران مبتلا به ديابت. اين گروه از متخصصين پيشنهاد کردند که در گروهي از بيماران درمان شده با استاتين که در آنها هدف کلسترول LDL، کمتر از mg/dl 70 است (کلسترول غير HDL کمتر از mg/dl 100)، بايد آپو B را اندازه‌گيري کرد و آن را به زير mg/dl 80 رساند. در بيماران تحت درمان با استاتين با هدف کلسترول LDL کمتر از mg/dl 100 (کلسترول غير HDL کمتر از mg/dl 130)، بايد آپو B را اندازه‌گيري کرد و آن را به زير mg/dl 90 رساند.
درمان ساير اجزاي ليپوپروتئين‌ها
هيپرتري‌گليسريدمي شديد ممکن است نياز به درمان فوري با اصلاح روش زندگي و معمولا درمان دارويي داشته باشد (مشتقات اسيد فيبريک، نياسين يا روغن ماهي)، تا خطر ايجاد پانکراتيت حاد کاهش پيدا کند. در غياب هيپرتري‌گليسريدمي شديد، هر چند که درمان اصلاح کلسترول HDL يا تري‌گليسريدها منطقي به نظر مي‌رسد، اما به‌مانند درمان با استاتين‌ها متکي بر شواهد نيست. اگر کلسترول HDL کمتر از mg/dl 40 و کلسترول LDL بين
mg/dl 129- 100 باشد، جم‌فيبروزيل يا نياسين را مي‌توان به کار برد، به ويژه اگر بيمار نتواند استاتين‌ها را تحمل کند. نياسين موثرترين دارو براي افزايش کلسترول HDL است. اين دارو ممکن است در دوزهاي بالا، قند خون را به طور قابل توجهي افزايش دهد، اما مطالعات جديد نشان داده‌اند که در دوزهاي متوسط (2000-750 ميلي‌گرم در روز)، بهبود چشمگير وضعيت کلسترول LDL، کلسترول HDL و تري‌گليسريدها تنها با افزايش اندک گلوکز همراه بوده که معمولا نيازي به تغيير درمان ديابت نداشته است.
درمان ترکيبي
درمان ترکيبي با يک استاتين و يک فيبرات يا استاتين و نياسين، ممکن است در درمان هر سه جزء ليپيدي موثر باشد، اما اين ترکيب با افزايش خطر غيرطبيعي شدن ترانس‌آمينازها، ميوزيت و رابدوميوليز همراه است. خطر رابدوميوليز با دوزهاي بالاتر استاتين‌ها و در نارسايي کليه بالاتر است و به نظر مي‌رسد هنگامي که استاتين‌ها با فنوفيبرات ترکيب مي‌شوند کمتر باشد تا با جم‌فيبروزيل. در مطالعه جديد ACCORD، ترکيب فنوفيبرات و سيمواستاتين در بيماران ديابتي نوع دو که در معرض خطر بالاي قلبي- عروقي بودند، ميزان حوادث کشنده قلبي- عروقي، سکته قلبي غيرکشنده يا سکته مغزي غيرکشنده را در مقايسه با سيمواستاتين به تنهايي کاهش نداد. البته تحليل‌هاي زيرگروه از پيش تعيين شده، ناهمگوني را در اثرات درماني، در دو جنبه نشان داد و اينکه در مردان فايده احتمالي مطرح گرديد. زنان زيان احتمالي دارد و درمان ترکيبي احتمالا در بيماران داراي تري‌گليسريد بالاتر از mg/dl 204 و کلسترول HDL کمتر از mg/dl 34 مفيد واقع مي‌شود. ساير کارآزمايي‌هاي در حال انجام احتمالا شواهد مفيدتري را در مورد اثرات درمان ترکيبي بر پيامدهاي قلبي- عروقي فراهم خواهند کرد.
جدول1، اهداف فعلي درمان را براي هموگلوبين A1C، فشار خون و کلسترول HDL فهرست کرده است.
توصيه‌ها
غربالگري
در اغلب بيماران بزرگسال، آزمايش ناشتاي ليپيدها را حداقل سالي يک بار انجام دهيد. در بزرگسالاني که ميزان ليپيدهاي آنها در محدوده کم‌خطر است (کلسترول LDL کمتر از mg/dl 100، کلسترول HDL بيشتر از mg/dl 50 و تري‌گليسريد کمتر از mg/dl 150)، ارزيابي ليپيدها را مي‌توان هر 2 سال يک بار انجام داد.
توصيه‌ها و اهداف درماني
اصلاح روش زندگي را که بر کاهش مصرف چربي‌هاي اشباع، چربي‌هاي ترانس و کلسترول، افزايش مصرف اسيدهاي چرب امگا-3، فيبرها و استرول‌ها واستانول‌هاي گياهي، کاهش وزن (در صورت لزوم) و افزايش فعاليت جسماني متمرکز باشد بايد توصيه کرد تا وضعيت ليپيدها در بيماران مبتلا به ديابت بهتر شود.
درمان با استاتين‌ها را بايد در بيماران ديابتي زير، بدون توجه به وضعيت پايه ليپيدها به درمان اصلاح روش زندگي اضافه کرد:
ـ بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي- عروقي بارز
ـ بيماران بدون بيماري‌هاي قلبي- عروقي که بيش از 40 سال سن دارند و داراي حداقل يک عامل خطر قلبي- عروقي ديگر هستند.
در بيماران در معرض خطر کمتر نسبت به موارد مذکور (بيماران بدون بيماري قلبي-عروقي بارز و سن زير 40 سال)، درمان با استاتين‌ها را بايد در صورتي علاوه بر اصلاح روش زندگي، مدنظر قرار داد که کلسترول LDL بالاتر از mg/dl 100 باقي بماند يا فرد داراي عوامل خطر متعدد قلبي- عروقي باشد.
در بيماران عاري از بيماري‌هاي قلبي- عروقي بارز، هدف اصلي، کلسترول LDL کمتر از mg/dl 100 است
در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي-عروقي بارز، هدف، کلسترول LDL کمتر از mg/dl 70 است و استفاده از دوز بالاي استاتين‌ها از گزينه‌هاي درمان است.
در صورتي که بيماران با درمان دارويي و با حداکثر دوز قابل تحمل استاتين‌ها به اهداف بالا دست پيدا نکنند، کاهش کلسترول به ميزان 40-30 از حد پايه مي‌تواند هدفي جايگزين باشد.
سطح تري‌گليسريد کمتر از mg/dl 150 و کلسترول HDL بالاتر از mg/dl 40 در مردان و بالاتر از mg/dl 50 در زنان مطلوب است، هر چند که درمان با استاتين‌ها با هدف کاهش کلسترول LDL همچنان راهبرد ارجح است.
در صورتي که عليرغم درمان با حداکثر دوز قابل تحمل استاتين‌ها، به اهداف درمان دست پيدا نکنيم، درمان ترکيبي با استاتين‌ها و ساير داروهاي کاهش‌دهنده ليپيد را مي‌توان براي دستيابي به اهداف درمان ليپيدها مدنظر قرار داد، هر چند که اين روش در مطالعات سنجش پيامد چه از نظر پيامدهاي قلبي- عروقي و چه از نظر بي‌خطري، مورد سنجش قرار نگرفته است.
درمان با استاتين‌ها در بارداري ممنوع است.
منبع: Prevention and Managment of Diabetes Complications: Dyslipidemia/Lipid Management Diabetes Care January 2011; 342: Supplement 1: S29-S31.
جدول 1. خلاصه توصيه‌ها در مورد کنترل قند، فشار خون و ليپيدها در اغلب بزرگسالان مبتلا به ديابت هموگلوبين A1C کمتر از 7 * فشار خون کمتر از mm/Hg 80/130 † کلسترول LDL کمتر از mg/dl 100 ‡ *اهداف پايين‌تر يا بالاتر کنترل قند ممکن است در بيماران مختلف مناسب باشد. اهداف بايد براساس مدت ابتلا به ديابت، سن و اميد به زندگي، بيماري‌هاي همراه، بيماري‌هاي شناخته شده قلبي-عروقي يا عوارض ميکروواسکولار پيشرفته، عدم آگاهي از افت قند و ملاحظات شخصي بيماران تنظيم شوند. † براساس ويژگي‌هاي بيماران و پاسخ به درمان، ممکن است فشار سيستوليک هدف بالاتر يا پايين‌تر مناسب باشد. ‡ در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي قلبي-عروقي بارز، دستيابي به هدف کلسترول LDL پايين‌تر در حد mg/dl 70 با استفاده از دوز بالاي استاتين‌ها، گزينه‌اي معقول است.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۲، دکتر رضا غلامی