معيارهاي کنوني تشخيص ديابت

• A1C 5/6: اين آزمون بايد در آزمايشگاه و با استفاده از روش استاندارد انجام شود.

• قند خون ناشتا (FPG)ا برابر يا بيشتر از mg/dl 126 (mmol/l 0/7). ناشتا بودن به صورت عدم دريافت کالري حداقل به مدت 8 ساعت تعريف مي شود.

• گلوکز پلاسماي 2 ساعته برابر يا بيش از mg/dl 200 (mmol/l 1/11) در مدت انجام آزمون تحمل گلوکز خوراکي (OGTT). اين آزمون بايد طبق توصيه هاي سازمان جهاني بهداشت و با استفاده از يک محلول اشباع شده از گلوکز که حاوي 75 گرم گلوکز حل شده در آب است، انجام شود.

• در بيماران با نشانه‌هاي کلاسيک هيپرگليسمي يا حمله هيپرگليسمي: گلوکز پلاسماي تصادفي برابر يا بيش از mg/dl 200 (mmol/l 1/11).

• در غياب هيپرگليسمي علامتدار، نتيجه بايد با تکرار آزمون تاييد شود.


آزمون تشخيصي براي بيماران پيش ديابتي (در خطر ديابت) و بيماران بدون علامت

• آزمون‌هاي تشخيصي براي تعيين ديابت نوع دو و بررسي خطر ديابت در آينده در افراد بدون علامت بايد در تمامي افرادي که دچار اضافه‌وزن يا چاقي (kg/m2 25?BMI) هستند، همچنين افرادي که يک يا چند عامل خطر براي ابتلا به ديابت دارند، مدنظر قرار گيرد. در افرادي که اين عوامل خطر را ندارند، انجام آزمون‌هاي تشخيصي بايد از سن 45 سالگي آغاز گردد. (B)

• در صورتي که نتيجه آزمون طبيعي بود، تکرار آزمون حداقل هر سه سال يکبار قابل قبول است. (E)

• براي انجام آزمون ديابت يا براي بررسي خطر ديابت در آينده، A1C، FPG، آزمون OGTT دو ساعته (با 75 گرم گلوکز) مناسب هستند.

• در افرادي که مشخص شده در آينده در خطر ‌ديابت هستند، در صورت لزوم بايد ساير عوامل خطر نظير بيماري‌هاي قبلي‌عروقي (CVD) هم درمان شود. (B)

شناسايي و تشخيص ديابت مليتوس بارداري ( GDM)

• غربالگري براي ديابت نوع دو تشخيص‌ داده نشده در اولين ملاقات بارداري در افرادي با عوامل خطر، با استفاده از معيارهاي تشخيصي استاندارد. (B)

• در زنان باردار که مشخص نيست مبتلا به ديابت هستند، بايد غربالگري ( GDM) در 28-24 هفته بارداري و با استفاده از 75 گرم قند خون ناشتاي (OGTT) 2 ساعته انجام شود. (B)

• زنان مبتلا به GDM بايد از نظر ابتلا به ديابت پايدار، 12-6 هفته بعد از زايمان غربالگري شوند.

• زنان با سابقه GDM بايد از نظر پيشرفت ديابت يا پيش‌ديابت حداقل هر 3 سال يکبار در تمام طول عمر غربالگري شوند.


پيشگيري از ديابت نوع دوم

• بيماران با آزمون مختل تحمل گلوکز(IGT) (A) ، گلوکز ناشتاي مختل (IFG) (E)، يا يک A1C 4/6-7/5 (E) (بايد تحت برنامه‌هاي حمايتي براي کاهش وزن به ميزان 7 وزن بدن بوده و فعاليت فيزيکي معمول نظير پياده‌روي را حداقل 150 دقيقه در هفته‌ افزايش دهند.

• به نظر مي‌‌رسد مشاوره پيگيري براي موفقيت بسيار مهم باشد. (B)

• با توجه به اهميت پيشگيري در کاهش هزينه‌هاي ديابت، هزينه مشاوره بايد توسط سازمان‌هاي بيمه‌گر و حمايتي تحت پوشش قرار داده شود. (E)

• ممکن است درمان با متفورمين براي پيشگيري از ديابت نوع 2 در افرادي که در معرض خطر بالاي ديابت هستند، مثل افرادي با چند عامل خطر، مخصوصا اگر علي‌رغم مداخلات شيوه زندگي، هيپرگليسمي پيشرونده آشکار دارند، (A1C برابر يا بيشتر از 6‌) لازم باشد.

• پايش قند خون در افرادي که در خطر ‌ديابت هستند بايد هر ساله انجام شود. (E)

پايش گلوکز

• کنترل قندخون توسط خود فرد (SMBG) بايد سه نوبت يا دفعات بيشتري در روز در بيماراني که از تزريق متعدد انسولين استفاده مي‌کنند يا تحت درمان با با پمپ انسولين هستند انجام شود. (A)

• براي بيماراني که دفعات کمتري از انسولين‌ استفاده مي‌کنند، از درمان‌هاي غيرانسوليني استفاده مي‌کنند و يا تحت تغذيه درماني (MNT) به تنهايي هستند، SMBG ممکن است به عنوان يک راهنما براي موفقيت درماني مفيد باشد. (E)

• براي دستيابي به اهداف درماني قند خون بعد از غذا، انجام SMBG بعد از صرف غذا ضروري است. (E)

• هنگام توصيه به انجام SMBG، مطمئن شويد که بيماران، دستورات ابتدايي، اهميت پيگري‌هاي منظم و روش انجام SMBG را متوجه شده، توانايي انجام آنها را دارند تا بتوان از آنها براي حصول به نتايج درماني استفاده کرد. (E)

• پايش مداوم گلوکز (CGM) همراه با رژيم کنترل دقيق انسولين مي‌تواند وسيله مفيدي براي کاهش A1C در بزرگسالاني (سن کمتر از 25 سال) که مبتلا به ديابت نوع اول هستند، باشد. (A)

• اگر چه شواهد محکمي براي کاهش A1C در کودکان، نوجوانان و افراد جوان وجود ندارد، CGM ممکن است در اين گروه سني مفيد باشد. موفقيت‌‌ ارتباط نزديک با عمل به اين توصيه‌ها دارد. (C)

• CGM ممکن است يک وسيله مکمل براي SMBG در افرادي باشد که مبتلا به هيپرگليسمي بدون علايم هشدار و / با دوره‌هاي مکرر هيپوگليسمي هستند. (E)

A1C

• براي رسيدن به اهداف درماني لازم است آزمون A1C حداقل دو بار در سال در بيماراني که به اهداف درماني رسيده‌اند ( و آنهايي که قندخون کنترل شده دارند) انجام شود. (E)

• آزمون A1C بايد چهار بار در سال در بيماراني که درمان‌شان تغيير کرده يا افرادي که هنوز به اهداف درماني نرسيده‌اند، انجام شود. (E)

• استفاده از آزمون point-of-care براي A1C اجازه مي‌دهد تا به موقع براي تغييرات درماني در صورتي که نياز باشد تصميم‌‌گيري شود.

اهداف گلايسميک در بزرگسالان

• براي کاهش عوارض ميکروواسکولار و نوروپاتيک ديابت نوع اول و دوم لازم است که A1C به کمتر يا در حدود 7 کاهش يابد. اگر اين اقدام بلافاصله پس از تشخيص ديابت انجام شود، با کاهش طولاني‌مدت بيماري‌هاي قلبي عروقي همراه است. لذا A1C هدف قابل قبول براي افراد غيرباردار، کمتر از 7 است.

• از آنجا که نتايج کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده از سودمندي اندک اما معني‌دار بهبود پيامدهاي ميکروواسکلولار با کنترل دقيق حمايت مي‌کند، پزشکان مي‌توانند در صورتي که کنترل دقيق قند خون بدون بروز هيپوگليسمي يا ساير عوارض جانبي درمان حاصل شود، اين اقدام را در گروهي از بيماران توصيه نمايند. اين گروه شامل بيماراني مي‌شود که مدت کوتاهي است به ديابت مبتلا شده‌اند، اميد به زندگي بالايي دارند و مبتلا به بيماري قلبي – عروقي نمي‌باشند. (B)

• در مقابل، ممکن است اهداف A1C را با سخت‌گيري کمتر براي بيماراني با سوابقي از هيپوگليسمي شديد، اميد به زندگي محدود، عوارض پيشرفته ميکرو و ماکروواسکولار و ساير وضعيتهايي که در آنها A1C مطلوب علي‌رغم پايش مناسب گلوکز خون و استفاده از داروهاي خوراکي کاهنده قند خون و انسولين حاصل نشده است، در نظر گرفت و مي‌توان آن‌را در محدوده بالاتري حفظ کرد. (C)

آموزش خوددرماني ديابت( DSME)

• افراد ديابتي پس از اينکه ديابت آنها محرز شد، بايد روش‌هاي خوددرماني ديابت (DSME) را براساس استانداردهاي بين‌المللي آموزش ببينند. (B)

• خوددرماني موثر و بهبود کيفيت زندگي، پيامد DSME است و بايد به عنوان جزيي از درمان پايش شود. (C)

• DSME بايد با در نظر گرفتن جنبه هاي رواني– اجتماعي باشد. احساس خوب بودن، با بهبود پيامد ديابت همراه است. (C)

• به دليل اينکه DSME مي‌تواند سبب کاهش هزينه و بهبود پيامدهاي بيماري شود، هزينه‌هاي مرتبط با DSME بايد از سوي سازمانهاي بيمه‌گر پرداخت شود. (E)

تغذيه‌درماني

توصيه‌هاي کلي

• افرادي که در معرض خطر يا مبتلا به ديابت هستند براي رسيدن به اهداف درماني، بايد تحت تغذيه‌درماني (MNT) اختصاصي باشند که ترجيحا بايد تحت نظر يک متخصص تغذيه که با جزييات و نقش تغذيه در کنترل ديابت آشنا است، باشند. (A)

• به دليل اينکه MNT مي‌تواند سبب کاهش هزينه‌ها و پيامدهاي بهتر شود (B)، بايد تحت پوشش سازمان‌هاي بيمه‌گر و حمايتي باشد.(E)


تعادل انرژي، اضافه‌وزن و چاقي

در افرادي که دچار اضافه‌وزن و چاقي مقاوم به انسولين هستند، کاهش وزن، ميزان مقاومت به انسولين را کاهش مي‌هد. بنابراين، کاهش وزن به همه افراد داراي اضافه‌وزن يا چاق مبتلا يا در خطر ديابت توصيه مي‌شود. (A)

• براي کاهش وزن، رژيم‌هاي با محدوديت کربوهيدرات يا چربي ممکن است در کوتاه‌مدت (حداکثر تا دو سال) موثر باشد. (A)

• براي بيماراني که تحت رژيم محدوديت ‌کربوهيدرات هستند، پايش پروفايل چربي، عملکرد کليوي و دريافت پروتئين (در افرادي که دچار نفروپاتي هستند) و کنترل هيپوگليسمي ضروري است. (E)

• فعاليت فيزيکي و اصلاح رفتار، عوامل مهمي در کاهش وزن بوده و در حفظ وزن مطلوب بسيار سودمند هستند. (B)


توصيه‌هاي کلي براي پيشگيري اوليه از ديابت

• در ميان افرادي که در معرض خطر ابتلا به ديابت نوع دوم هستند برنامه‌هاي سازمان‌ يافته‌اي که بيشتر روي اصلاح شيوه زندگي متمرکز هستند، از جمله کاهش وزن متوسط (7 وزن) و فعاليت‌هاي بدني منظم(150 دقيقه در هفته) همراه با راهبردهاي تغذيه‌اي مثل کاهش کالري و کاهش دريافت چربي‌هاي غذايي، مي‌تواند خطر ابتلا به ديابت را کاهش داده، بنابراين به اين افراد توصيه مي‌شود. (A)

• افرادي که در معرض خطر بالاي ديابت نوع دوم هستند بايد تشويق شوند در رژيم غذايي خود فيبر (14 گرم فيبر به ازاي هر هزار کيلو کالري) و غذاهاي حاوي حبوبات را بگنجانند. (B)


توصيه‌هايي براي درمان ديابت: درشت‌مغذي‌ها در درمان ديابت

• براي دستيابي به اهداف متابوليک و لحاظ‌نمودن ترجيحات فرد مبتلا به ديابت، کربوهيدرات‌هاي پيچيده، پروتئين‌ و چربي توصيه مي‌شود.

• پايش کربوهيدرات، خواه با محاسبه ميزان کربوهيدرات، جايگزين‌هاي آن يا تخمين مبتني بر تجربه، کماکان راهبرد کليدي در دستيابي به کنترل قند است. (A)

• براي افراد ديابتي، استفاده از شاخص گليسميک و بار گليسميک، نسبت به محاسبه کل کربوهيدرات دريافتي به تنهايي، ممکن است مزاياي بيشتري براي کنترل قند داشته باشد. (B)

• دريافت چربي‌هاي اشباع بايد به کمتر از 7 کل کالري دريافتي برسد.

• کاهش دريافت چربي‌هاي ترانس، کلسترول LDL را کاهش و کلسترول HDL را افزايش مي‌دهد(A)؛ بنابراين دريافت چربي ترانس بايد محدود شود.


ساير توصيه‌هاي تغذيه‌اي

• مصرف الکل در بزرگسالان مبتلا به ديابت بايد قطع شود. (E)

• مکمل‌هاي معمول حاوي آنتي‌‌اکسيدان‌ها، نظير ويتامين E و C و کاروتن، به دليل اينکه هنوز مدرکي دال بر تاثيرات مفيد آنها وجود ندارد و نيز به دليل نگراني در مورد اثرات درازمدت آنها توصيه نمي‌شود. (A)

• برنامه غذايي فردي بايد مشتمل بر انتخاب غذاي ايده‌ال براي دستيابي به رژيم توصيه شده ( RDAs)/ و ميزان دريافت مرجع رژيمي (DRIs) براي تمامي ريزمغذي‌ها باشد. (E)


فعاليت فيزيکي

• به مبتلايان به ديابت توصيه کنيد که در هفته حداقل 150 دقيقه به انجام فعاليت‌هاي بدني هوازي متوسط تا شديد (جهت حصول به
70-50 از حداکثر ضربان قلب) بپردازند. (A)

• در صورت عدم وجود کنترانديکاسيون، افراد مبتلا به ديابت نوع دو را تشويق کنيد که سه نوبت در هفته ورزش‌هاي مقاومتي انجام دهند. (A)

بررسي و مراقبت‌هاي رواني - اجتماعي

• بررسي‌هاي رواني - اجتماعي بايد به عنوان بخشي از درمان ديابت مدنظر قرار گيرند. (E)

• غربالگري رواني - اجتماعي و پيگيري بايد مشتمل بر نوع نگرش بيمار، انتظارات او از درمان و پيامدهاي آن، خلق/خو، تاثير ديابت در جنبه‌هاي مختلف و کيفيت زندگي، منابع موجود (عوامل اقتصادي، اجتماعي و عاطفي) و تاريخچه رواني باشد. (E)

• غربالگري براي مشکلات رواني- اجتماعي مثل افسردگي و اختلالات مرتبط با ديابت، اضطراب، اختلالات خوردن و آسيب‌هاي شناختي، زماني که خوددرماني و ميزان حصول نتايج مطلوب درماني ضعيف است، انجام شود. (E)

هيپوگليسمي

• گلوکز (gr 20-15) درمان ارجح براي افراد هوشيار دچار هيپوگليسمي است، اگر چه ممکن است هر شکلي از کربوهيدرات که حاوي گلوکز باشد استفاده شود. اگر اندازه‌گيري قند خون توسط خود بيمار(SMBG) 15 دقيقه بعد از درمان، کماکان هيپوگليسمي را نشان دهد، درمان بايد تکرار گردد. زماني که با SMBG ، گلوکز به سطح طبيعي بازگشت، بيمار بايد براي پيشگيري از عود مجدد هيپوگليسمي، يک وعده غذايي يا ميان‌وعده استفاده کنند. (E)

• براي همه افراد که در معرض خطر بالاي هيپوگليسمي شديد هستند، بايد گلوکاگون تجويز شود و مراقبان يا اعضاي خانواده اين افراد بايد در خصوص نحوه استفاده از اين دارو براي بيمار، آموزش ببينند. تجويز گلوکاگون محدود به متخصصان تيم مراقبت سلامت نيست. (E)

• اگر هيپوگليسمي باعث از دست رفتن هوشياري شده يا اگر هيپوگليسمي در فردي براي يک يا چند دوره اتفاق افتاد، بايد به اين افراد توصيه شود تا قند خونشان را بالا نگهدارند و به مدت حداقل چند هفته براي پيشگيري از بروز خطرات و عوارض بعدي آن، مانع از افت قند خون خود شوند. (B)

جراحي بارياتريک

جراحي بارياتريک را بايد در افراد با BMI بزرگتر يا مساوي
kg/m2 35 و ديابتي‌هاي نوع دو مدنظر قرار داد، مخصوصا اگر ديابت يا عوارض همراه، با اصلاح شيوه زندگي و درمان‌هاي دارويي به سختي کنترل شود. (B)

• بيماران مبتلا به ديابت نوع دو که تحت جراحي بارياتريک قرار مي‌گيرند نياز به حمايت درازمدت در شيوه زندگي و پايش درمان طبي دارند. (E)

• اگر چه کارآزمايي‌هاي کوچکي، مزاياي گليسميک جراحي بارياتريک را در بيماران مبتلا به ديابت نوع دو و kg/m2 35-30 :BMI نشان داده است، اما شواهد کافي براي انجام جراحي در بيماران با BMI کمتر از 2‌kg/m 35 خارج از پروتکل‌هاي تحقيقاتي وجود ندارد. (E)

• مزاياي درازمدت، هزينه اثربخشي و خطرات جراحي در افراد مبتلا به ديابت نوع دو بايد در کارآزمايي‌هايي شاهددار تصادفي شده و با طراحي مناسب همراه با درمان‌هاي پزشکي و شيوه زندگي مطلوب مورد مطالعه قرار گيرد. (E)

واکسيناسيون

• واکسيناسيون ساليانه عليه آنفلوآنزا براي همه بيماران ديابتي با (سن 6 ماه و بزرگتر) ضروري است. (C)

• واکسن پنوموکوک پلي‌ساکاريدي براي همه بيماران ديابتي (سن بيشتر از دو سال) تجويز گردد. افراد بالاي 65 سال که در سن زير 65 سالگي واکسينه شده‌اند، در صورتي که از زمان واکسيناسيون آنها بيش از 5 سال گذشته، ضروري است که يک نوبت ديگر واکسينه شوند. ساير انديکاسيون‌ها براي واکسيناسيون شامل: سندرم نفروتيک، بيماري‌هاي مزمن کليه و ساير وضعيت‌هاي مربوط به تضعيف دستگاه ايمني مثل بعد از پيوند، است. (C)

فشارخون بالا/ کنترل فشارخون

غربالگري و تشخيص

• فشارخون بايد در هر ويزيت دوره‌اي بيمار ديابتي اندازه‌گيري شود. بيماراني که فشارخون سيستوليک آنها برابر يا بيش از mmHg 130يا فشارخون دياستوليک آنها برابر يا بيش از mmHg 80 است، بايد در روز ديگري فشارخون آنها دوباره کنترل شود. تکرار فشارخون سيستوليک برابر يا بيش از mmHg 130يا فشارخون دياستوليک برابر يا بيش از mmHg 80 تشخيص فشارخون بالا را تاييد مي‌کند. (C)


اهداف

• دستيابي به فشارخون سيستوليک کمتر از 130 ميلي‌متر جيوه، هدف مطلوب براي اغلب بيماران مبتلا به ديابت است.

• براساس خصوصيات فردي بيماران و پاسخ به درمان، فشارخون سيستوليک کمي بالاتر يا پايين‌تر ممکن است هدف مناسبي باشد.

• بيماران ديابتي تا زماني که فشارخون دياستوليک آنها به کمتر از mmHg 80 برسد، بايد تحت درمان‌ ضدفشارخون باشند.

درمان

• بيماران که فشارخون سيستوليک آنها mmHg 139-130 است يا فشارخون دياستوليک آنها mmHg 89 -80 است، ممکن است حداکثر به مدت سه ماه، تنها با اصلاح شيوه زندگي درمان شوند و سپس اگر فشارخون آنها کنترل نشد، لازم است درمان‌هاي دارويي شروع شود. (E)

• بيماران که مبتلا به فشارخون شديدتر (فشارخون سيستوليک برابر يا بيش از mmHg 140يا فشارخون دياستوليک برابر يا بيش از mmHg 90) در زمان تشخيص يا هنگام پيگيري هستند، بايد علاوه بر اصلاح شيوه زندگي، تحت دارودرماني قرار بگيرند. (A)

• اصلاح شيوه زندگي براي فشار خون بالا شامل کاهش وزن، اگر فرد داراي اضافه وزن است، رژيم غذايي DASH شامل کاهش مصرف سديم و افزايش مصرف پتاسيم، عدم دريافت الکل، و افزايش فعاليت فيزيکي است. (B)

• رژيم دارويي در بيماران ديابتي مبتلا به فشارخون بالا شامل يک مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACEi) يا يک مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين (ARB) است. در صورت عدم تحمل يک دارو از يک گروه، داروي ديگر از گروه ديگر بايد جايگزين شود. در صورت نياز براي دستيابي به فشارخون طبيعي، يک ديورتيک تيازيدي بايد براي افرادي که ميزان تخميني فيلتراسيون گلومرولي آنها (GFR) برابر يا بيش از 2‌m 73/1/ml/min 30 يا يک ديورتيک قوس هنله در افرادي که GFR تخميني در آنها کمتر از 2‌m 73/1/ml/min 30 در است اضافه شود. (C)

• معمولا براي رسيدن فشارخون به حد طبيعي، درمان چند دارويي (دو يا چند دارو با حداکثر دوز) لازم است. (B)

• در صورت استفاده ازداروهاي گروه ACEi، ARB ، يا ديورتيک‌ها، عملکرد کليوي و سطح پتاسيم سرم بايد به دقت پايش شود. (E)

• در زنان باردار ديابتي مبتلا به فشارخون مزمن، هدف رساندن فشارخون در محدوده (mmHg 79-65/129-110) است. به دليل حفظ سلامت مادر در دوران بارداري و به حداقل رساندن مشکلات احتمالي در رشد و تکامل جنين، استفاده از داروهاي ACEi و داروهاي گروه ARB در دوران بارداري ممنوع است. (E)


ديس ليپيدمي/ درمان چربي خون

غربالگري

• در بسياري از بيماران بزرگسالان، پروفايل چربي ناشتا حداقل بايد يک بار در سال اندازه‌گيري گردد. در بزرگسالان گروه کم‌خطر،
(کلسترول LDL کمتر از mg/dl 100 ، کلسترول HDL بيش از
mg/dl 50 و تري‌گليسيريد کمتر از mg/dl‌150) بررسي پروفايل چربي را مي‌توان هر دو سال يک بار تکرار کرد. (E)


توصيه‌هاي درماني و اهداف

• در اصلاح شيوه زندگي روي کاهش مصرف چربي‌هاي اشباع، چربي‌هاي ترانس و دريافت کلسترول؛ افزايش اسيدهاي چرب
امگا - 3 ، فيبر و استانول‌ها/استرول‌هاي گياهي، تاکيد مي‌شود؛ کاهش وزن (در صورت ضرورت)؛ و افزايش فعاليت فيزيکي بايد براي بهبود پروفايل چربي در بيماران مبتلا به ديابت مد نظر قرار گيرد. (A)

• علاوه بر اصلاح شيوه زندگي، براي کنترل سطح چربي بايد براي بيماران ديابتي گروه‌هاي ذيل، استاتين نيز تجويز شود:

ـ وجود CVD واضح و مشخص. (A)

ـ عدم وجود CVD در کساني که بالاي 40 سال هستند و يک يا چند عامل خطر CVD دارند. (A)

• در بيماران که در معرض خطر کمتري نسبت به افراد ذکر شده هستند (بدون CVD مشخص و سن زير 40 سال)، اگر کلسترول LDL آنها بيش از mg/dl 100باشد يا در افرادي که داراي چند عامل خطر CVD هستند، استاتين درماني بايد علاوه بر اصلاح شيوه زندگي مدنظر قرار گيرد. (E)

• در افرادي بدون CVD مشخص، اهداف اوليه شامل رساندن سطح کلسترول LDL به کمتر از mg/dl 100(mmol/l 6/2) است. (A)

در افرادي با CVD مشخص، هدف، پايين آوردن سطح کلسترول LDL به کمتر از mg/dl 70 (mmol/l 8/1)، با استفاده از دوز بالاي استاتين است. (B)

• در صورتي که با تجويزحداکثر دوز قابل تحمل استاتين توسط بيمار، اهداف درماني حاصل نگردد، کاهش کلسترول LDL به ميزان 40 - 30 از کلسترول پايه، اهداف درماني پيشنهادي است. (A)

• سطح تري‌گليسيريد کمتر از mg/dl 150 (mmol/l 7/1) و کلسترول HDL بيش از mg/dl 40 (mmol/l 0/1) در مردان و بيشتر از mg/dl 50 (mmol/l 3/1) در زنان مطلوب است. در هر حال، استفاده از استاتين‌ها براي حصول به سطح کلسترول LDL مطلوب، جزء راهبردهاي ترجيحي است. (C)

اگر با حداکثر دوز قابل تحمل از استاتين، اهداف درماني حاصل نگردد، درمان ترکيبي با استفاده از استاتين‌ها و ساير داروهاي کاهنده چربي خون براي دستيابي به سطح مطلوب چربي بايد مدنظر قرار گيرد اما در مطالعات پيامد از نظر CVD يا ايمني ارزيابي نشده است. (E)

• تجويز استاتين‌‌ها در دوران بارداري ممنوع است. (E)


داروهاي ضدانعقادي

به عنوان راهبرد پيشگيري اوليه، آسپرين (mg/day 162-75) بايد در مبتلايان به ديابت نوع يک يا دو که داراي عوامل خطر بيماري‌هاي قلبي‌عروقي (خطر 10 ساله بيش از 10) هستند، تجويز گردد. اين بيماران شامل بيشتر مردان بالاتر از 50 سال يا زنان بالاتر از 60 سال که حداقل يک عامل خطر اصلي(سابقه خانوادگي CVD، فشارخون بالا، سيگار، ديس‌ليپيدمي يا آلبومينوري) هستند، مي‌باشد. (C)

• شواهد کافي براي توصيه به مصرف آسپيرين جهت پيشگيري اوليه در افراد کم‌خطر مانند مردان کمتر از 50 سال يا زنان کمتر از 60سال بدون ساير عوامل خطرزاي اصلي وجود ندارد. در اين گروه سني از بيماران که واجد عوامل خطرزا هستند، قضاوت باليني پزشک جهت توصيه به مصرف آسپيرين ضروري است. (C)

• به عنوان راهبرد پيشگيري ثانويه، آسپيرين (mg/day 162-75) بايد در مبتلايان به ديابت و داراي سابقه CVD تجويز گردد. (A)

• براي بيماراني با CVD و سابقه حساسيت به آسپيرين، کلوپيدوگرل (mg/day 75) بايد تجويز شود. (B)

درمان‌هاي ترکيبي mg/day) ASA 162-75) و کلوپيوگرل
(mg/day 75) تا يک سال بعد از سندرم حاد کرونري بايد مدنظر باشد. (B)

ترک سيگار

• به همه بيماران توصيه کنيد که سيگار نکشند. (A)

• مشاوره براي ترک سيگار و ساير روش‌هاي درماني بايد جزيي از درمان‌ها و مراقبت‌هاي معمول ديابت باشد. (B)

بيماري‌هاي کرونري قلب

غربالگري

• در بيماران بدون علامت، عوامل خطر را براي محاسبه خطر ده‌ساله ارزيابي کرده و متناسب با آن عوامل خطرزا را درمان کنيد.(A)


درمان

• در بيماران با CVD شناخته‌شده، استفاده از C) ACEi) ، آسپيرين (A) و استاتين (A) (در صورت عدم ممنوعيت) براي کاهش خطر حوادث قلبي‌عروقي توصيه مي‌شود.

• در بيماران با انفارکتوس ميوکارد قلبي، بايد بتابلوکر براي حداقل دو سال بعد از وقوع حادثه قلبي ـ عروقي ادامه يابد. (B)

• استفاده طولاني‌مدت از بتابلوکرها در غياب فشارخون بالا در صورتي که خوب تحمل شود، قابل پذيرش است، اما يافته‌ها در اين زمينه کم است. (E)

• از درمان تيازوليدون‌ديون‌ها (TZD) در بيماران با نارسايي قلبي بدون علامت اجتناب کنيد. (C)

• متفورمين در بيماران با نارسايي احتقاني قلب (CHF) پايدار که عملکرد کليوي آنها طبيعي است ممکن است استفاده شود. اين دارو نبايد در درمان بيماران ناپايدار يا بيماران بستري مبتلا به CHF استفاده شود. (C)

 

غربالگري نفروپاتي و درمان

توصيه‌هاي کلي

• براي کاهش خطر يا کند شدن روند پيشرفت نفروپاتي، قندخون بايد تحت کنترل باشد. (A)

• براي کاهش خطر يا کندتر شدن پيشرفت نفروپاتي، فشارخون هم بايد تحت کنترل باشد. (A)

غربالگري

• در مبتلايان به ديابت نوع يک پس از 5 سال از تشخيص ديابت و در مبتلايان به ديابت نوع دو از بدو تشخيص، سالانه ميزان ترشح آلبومين ادرار (UAE) بايد اندازه گيري شود. (E)

• سطح سرمي کراتينين را حداقل يک بار در سال در همه افراد بزرگسال مبتلا به ديابت صرف‌نظر از درجه UAE اندازه‌گيري کنيد. سطح سرمي کراتينين، بايد براي تخمين ميزان GFR و تعيين درجه بيماري‌هاي مزمن کليدي CKD (در صورت وجود) مورد بررسي قرار گيرد. (E)


 

 

درمان

• در درمان نفروپاتي بيماران با ميکرو يا ماکروآلبومينوري از داروهاي گروه ACEi و يا داروهاي گروه ARB استفاده کنيد. (A)

• با توجه به نتايج کارآزمايي‌هاي باليني، در موارد ذيل استفاده از هريک از اين گروه داروها ارجح است:

ـ در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک، با فشارخون بالا و هر ميزان آلبومينوري، داروهاي گروه ACEi در به تاخير انداختن سير پيشرونده نفروپاتي موثر بوده‌اند. (A)

ـ در بيماران مبتلا به ديابت نوع يک، فشارخون بالا و ميکروآلبومينوري، هم داروهاي گروه ACEi و هم داروهاي گروه ARB براي کاهش پيشرفت ماکروآلبومينوري موثر هستند. (A)

ـ در بيماران ديابتي نوع دو، داراي فشارخون بالا، ماکروآلبومينوري و نارسايي کليه (سطح کراتينين سرم بيش از mg/dl 5/1)، داروهاي گروه ARB روند پيشرفت نفروپاتي را به تاخير مي‌اندازند. (A)

• اگر يک دسته دارويي تحمل نشد، داروهاي گروه ديگر بايد جايگزين شود. (E)

• کاهش دريافت پروتئين 5/1- 8/0 گرم با ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز در افراد ديابتي با مراحل اوليه CKD و تا 8/0 گرم با ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز در بيماران در مراحل پيشرفته CKD ممکن است اندازه گيري عملکرد کليوي را (GFR، ميزان UAE) بهبود بخشد .(B)

• وقتي داروهاي گروه ACEi ، ARB يا ديورتيک‌ها استفاده مي‌شود، پايش کراتينين و سطح پتاسيم سرم از نظر بيماري‌هاي حاد کليوي و هيپرکالمي ضروري است. (E)

• پايش مداوم UAE براي ارزيابي پاسخ به درمان و پيشرفت بيماري توصيه مي‌شود. (E)

• هنگامي که GFR تخميني کمتر از 2‌m 73/1/min/ml‌60، بود عوارض بالقوه CKD را ارزيابي و درمان کنيد.

• هنگامي که در مورد علت بيماري کليوي (پروتئينوري شديد، رسوب فعال ادراري، فقدان رتينوپاتي، کاهش سريع GFR)، شک داريد يا در صورت بروز مشکل در درمان، يا سير به سمت بيماري پيشرفته کليه، حتما بيمار را به يک متخصص بيماري‌هاي کليوي ارجاع دهيد. (B)

غربالگري و درمان رتينوپاتي

توصيه‌هاي کلي

• براي کاهش خطر يا کند شدن روند پيشرفت رتينوپاتي، قندخون را در حد مطلوب نگه‌داريد (A)

• براي کاهش خطر يا کند شدن روند پيشرفت رتينوپاتي، فشارخون را در حد مطلوب نگه‌داريد. (A)


غربالگري

بزرگسالان و کودکان 10 ساله يا بزرگ‌تر مبتلا به ديابت نوع يک بعد از 5 سال از شروع ديابت بايد توسط يک چشم‌پزشک مورد معاينه کامل چشمي قرار گيرند. (B)

• بيماران مبتلا به ديابت نوع دو بايد بلافاصله بعد از تشخيص ديابت توسط چشم‌پزشک يا اپتومتريست مورد معاينه کامل چشمي قرار گيرند. (B)

• معاينات دوره‌اي در بيماران ديابتي نوع يک و دو بايد هر ساله توسط چشم‌پزشک تکرار شود. معاينه با فواصل بيشتر (هر 3-2 سال) در صورتي که چند نوبت متوالي، معاينات طبيعي باشند، ميسر است. در صورت پيشرفت رتينوپاتي، لازم است معاينات بيشتر تکرار شود. (B)

• تصاوير ته‌چشمي با کيفيت بالا مي‌تواند رتينوپاتي‌هاي قابل‌توجه باليني را مشخص کند. تفسير تصاوير بايد توسط چشم‌ پزشک انجام شود. اگرچه فتوگرافي شبکيه ممکن است يک وسيله غربالگري براي رتينوپاتي تلقي شود، اما نبايد جايگزيني براي معاينه کامل چشم که در ابتدا و سپس به صورت دوره‌اي و منظم توسط چشم‌پزشک انجام مي‌شود، گردد. (E)

• زنان مبتلا به ديابت که قصد دارند باردار شوند يا باردار هستند، بايد تحت معاينات کامل چشمي قرار گيرد و مشاوره لازم در مورد خطر ابتلا يا پيشرفت رتينوپاتي ديابتي توسط پزشک به آنها داده شود. معاينات چشمي بايد در سه ماهه اول انجام شده و در طي بارداري و يک سال بعد از زايمان هم ادامه داشته باشد. (B)


درمان

• فورا بيماران با هر درجه‌اي از ادم ماکولا، رتينوپاتي ديابتي غيرپروليفراتيو شديد (NPDR)، يا هر ميزان رتينوپاتي ديابتي پروليفراتيو (PDR) را به پزشک متخصص چشم که تجربه و مهارت کافي در درمان و کنترل رتينوپاتي داشته باشد ارجاع دهيد. (A)

• ليزردرماني براي کاهش خطر نابينايي در بيماران با خطر بالاي PDR، ادم باليني قابل توجه و در موارد NPDR شديد ضرورت دارد. (A)

• ابتلا به رتينوپاتي، ممنوعيتي براي مصرف آسپيرين نيست، چرا که اين درمان خطر خونريزي شبکيه را افزايش نمي‌دهد. (A)


غربالگري و درمان نوروپاتي

• همه بيماران بايد از نظر پلي‌نوروپاتي قرينه ديستال (DPN) در هنگام تشخيص و سپس حداقل سالي يک بار با استفاده از آزمون‌هاي باليني ساده غربالگري شوند. (B)

• آزمون الکتروفيزيولوژيکي به ندرت ضرورت مي‌يابد، مگر در مواقعي که تظاهرات باليني کاملا غيرطبيعي باشند. (E)

• غربالگري از نظر وجود علايم و شکايات نشانه‌هاي نوروپاتي اتونوم قلبي‌عروقي در زمان تشخيص ديابت نوع دو و 5 سال بعد از تشخيص ديابت نوع يک بايد انجام شود. آزمون‌هاي تخصصي به ندرت ضروري است و روي درمان و پيامدهاي آن تاثير نمي‌گذارد. (E)

• براي تسکين علايم مرتبط با DPN و نوروپاتي اتونوم، تجويز دارو توصيه مي‌شود، چرا که باعث بهبود کيفيت زندگي بيماران مي‌شود. (E)

مراقبت از پاها

• براي همه بيماران مبتلا به ديابت، انجام معاينات کامل ساليانه پاها براي شناسايي عوامل خطر پيش‌بيني کننده بروز زخم يا‌ آمپوتاسيون ضروري است. معاينات پا شامل ارزيابي نبض پا و آزمون فقدان حس محافظتي (تحريک با نوک سنجاق، رفلکس زانو، آستانه درک ارتعاش ولرزش با استفاده از دياپازون 128 هرتز) است. (B)

• به همه مبتلايان به ديابت، نحوه مراقبت از پاهاي خود را آموزش دهيد.(B)

• استفاده از يک رويکرد جامع براي همه مبتلايان به زخم پا و کساني که در معرض خطر مشکلات پا هستند، مخصوصا‌ کساني که سابقه قبلي زخم يا قطع عضو دارند، توصيه مي‌شود.(B)

• بيماراني را که سيگار مي‌کشند، حس محافظتي پاهايشان را از دست داده‌اند يا سابقه قبلي عوارض در انتهاها را دارند، توصيه کنيد که براي مراقبت‌هاي مداوم پيشگيرانه و نظارت‌هاي درازمدت به يک متخصص مراقبت‌هاي پا مراجعه کنند. (C)

• غربالگري اوليه براي بيماري‌هاي عروق محيطي (PAD) بايد شامل گرفتن شرح حال سابقه لنگش و ارزيابي نبض پا باشد. به شاخص بازويي - زانويي (ABI) توجه ويژه نماييد، چرا که بسياري از بيمارن (PAD) بدون علامت هستند. (C)

• بيماران با لنگش قابل توجه يا شاخص ABI مثبت را براي ارزيابي‌هاي بيشتر عروقي به متخصص ارجاع دهيد و ورزش، تجويز داروها و جراحي را هم مدنظر داشته باشيد. (C)

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۲، دکتر رضا کریمی