پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

از سال‌ها قبل ديابت بارداري (GDM)⁽¹⁾ به عنوان هر ميزاني از عدم تحمل گلوکز تعريف مي‌شد که در بارداري شروع شده يا براي اولين بار طي بارداري تشخيص داده شده باشد، چه اين اختلال پس از بارداري باقي بماند و چه باقي نماند. اين تعريف، احتمال آن را رد نمي‌کرد که عدم تحمل گلوکز تشخيص داده نشده، شايد قبل از بارداري و يا همزمان با آن شروع شده باشد. اين تعريف باعث تسهيل اتخاذ راهبردي واحد براي تشخيص و طبقه‌بندي ديابت بارداري مي‌شد اما محدوديت‌هاي آن نيز از سال‌ها پيش شناخته شده بود. همچنان که همه‌گيري در حال تداوم چاقي و ديابت منجر به افزايش بروز ديابت نوع دو در زنان در سنين باروري مي‌شود، تعداد زنان باردار مبتلا به ديابت نوع دو تشخيص داده نشده نيز افزايش پيدا مي‌کند. به همين دليل، منطقي است که زنان داراي عوامل خطر ديابت نوع دو (جدول 1) در اولين ويزيت پيش از بارداري، با استفاده از معيارهاي استاندارد تشخيص (جدول 2) از نظر ديابت غربالگري شوند. زناني که در اين ويزيت ديابت دارند، بايد به عنوان ديابت بارز⁽²⁾ و نه ديابت بارداري، تشخيص داده شوند.

ديابت بارداري خطراتي را براي مادر و نوزاد به همراه دارد. مطالعه هيپرگليسمي و پيامدهاي نامطلوب بارداري (HAPO)⁽³⁾ که يک مطالعه بزرگ اپيدميولوژيک بين‌المللي (مشتمل بر 25000 زن باردار) بود، نشان داد که خطر عوارض مادري، جنيني و نوزادي همراه با افزايش قند مادر در هفته 28-24، افزايش پيدا مي‌کند، حتي اگر ميزان قند مادر پيش از اين زمان در محدوده طبيعي بارداري بوده باشد. در مورد اغلب عوارض، آستانه‌اي براي خطر وجود ندارد. اين نتايج، باعث تجديدنظر دقيق در معيارهاي تشخيصي ديابت بارداري شده است. پس از سال 2009-2008، گروه مطالعاتي انجمن بين‌المللي ديابت و بارداري (IADPSG)⁽⁴⁾ که يک گروه اجماع بين‌المللي متشکل از نمايندگاني از انجمن‌هاي مختلف زنان و ديابت از جمله انجمن ديابت آمريکا (ADA)⁽⁵⁾ است، توصيه‌هاي بازنگري شده‌اي را براي تشخيص ديابت بارداري تدوين کرد. اين گروه توصيه کرد که تمامي زناني که از قبل مورد شناخته شده ديابت نيستند، بايد طي هفته‌هاي
28-24 بارداري تحت آزمون تحمل قند خوراکي با 75 گرم گلوکز قرار بگيرند. علاوه بر اين، گروه مزبور معيارهاي تشخيص قطعي را براي گلوکز پلاسماي ناشتا، يک ساعت بعد و دو ساعت بعد مشخص کرد که براساس مطالعه HAPO، نسبت خطر حداقل 75/1 را از نظر وقوع عوارض نامطلوب در مقايسه با سطح ميانگين گلوکز به همراه داشت. راهبردهاي غربالگري و تشخيص فعلي براساس بيانيه IADPSG در جدول 3 آورده شده‌اند.

اين معيارهاي جديد، ميزان شيوع ديابت بارداري را به ميزان چشمگيري افزايش مي‌دهند، بيشتر از همه به اين خاطر که وجود تنها يک ميزان غيرطبيعي براي تشخيص کفايت مي‌کند و نيازي به وجود حداقل دو معيار نيست. انجمن ديابت آمريکا، افزايش قابل پيش‌بيني و قابل توجه بروز ديابت بارداري را براساس معيارهاي جديد درک مي‌کند و نسبت به دغدغه‌ها در مورد «طبي کردن» بارداري‌هايي که قبلا طبيعي تلقي مي‌شدند نيز حساسيت دارد. اين تغييرات جديد در معيارهاي تشخيصي با توجه به افزايش نگران‌کننده ميزان چاقي و ديابت در سرتاسر جهان و با هدف هر چه مطلوب‌تر کردن پيامدهاي بارداري براي زنان و نوزادان آنها انجام گرفته است.

متاسفانه داده‌هاي اندکي از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي‌شده در مورد مداخلات درماني در زناني وجود دارد که براساس تنها يک معيار گلوکز خون بالاتر از مقادير مشخص شده، تشخيص ديابت بارداري برايشان گذاشته مي‌شود (برخلاف معيارهاي قبلي که نياز به حداقل دو ميزان غيرطبيعي داشت). آنچه باعث پايين آوردن آستانه‌هاي تشخيصي ديابت بارداري شده، نتايجي است که از کارآزمايي‌هاي مداخله‌اي قبلي بر روي زنان دچار هيپرگليسمي خفيف (بر مبناي تعاريف قديمي‌تر ديابت بارداري) بدست آمده و فوايد خوبي را نشان داده‌اند. پيش‌بيني مي‌شود تعاريف جديد به سلامت بهتر زنان باردار و فرزندانشان منجر گردد. دفعات ويزيت‌هاي پيگيري و پايش قند خون در اين بيماران هنوز به‌روشني مشخص نيست، اما احتمالا کمتر از ميزان آن براي زناني خواهد بود که با معيارهاي قبلي تشخيص داده شده بودند. مطالعات باليني مناسب و تکميلي براي تعيين دفعات مطلوب پايش و درمان زنان مبتلا به ديابت بارداري لازم خواهد بود که براساس معيارهاي جديد تشخيص داده شده‌اند (و در تعريف قديمي‌تر ديابت بارداري نمي‌گنجند). لازم به ذکر است که 90-80 از زنان را در هر دو مطالعه ديابت بارداري خفيف (که ميزان گلوکز آنها با آستانه‌هاي توصيه شده جديد همپوشاني دارد) مي‌شد با مداخلات مربوط به اصلاح روش زندگي درمان کرد.

از آنجا که برخي موارد ديابت بارداري ممکن است در واقع ديابت نوع دو تشخيص داده نشده باشند، زنان داراي سابقه ديابت بارداري قبلي را بايد از نظر ديابت در هفته 12-6 پس از زايمان و با استفاده از معيارهاي آزمون تحمل گلوکز خوراکي در غيرباردارها، غربالگري کرد. زنان داراي سابقه ديابت بارداري در معرض افزايش خطر ابتلا به ديابت آتي هستند و بايد در آينده با استفاده از معيارهاي مشخص شده براي تشخيص ديابت در بيماران بدون علامت از نظر ايجاد ديابت يا پره‌ديابت غربالگري شوند.

منبع:

Detection and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care January 2011; 34: Supplement 1: s15.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۱۲، دکتر دل آرا بابایی