پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله

درمان‌هاي متعددي براي زگيل‌هاي پوستي غيرتناسلي وجود دارد، با اين حال تاثير هيچ درمان منفردي در علاج کامل اين بيماري به اثبات نرسيده است. صبر و نظاره يک گزينه درماني براي زگيل‌هاي جديد محسوب مي‌شود زيرا بسياري از اين ضايعات به صورت خودبه‌خود بهبود پيدا مي‌کنند.

 با اين حال بيماران اغلب به علت انگ اجتماعي يا ناراحتي خواهان درمان اين ضايعات هستند. به طور ايده‌آل درمان بايد ساده و کم‌هزينه و با احتمال پايين بروز عوارض جانبي باشد. بهترين شواهد موجود از اثربخشي اسيد ساليسيليک حمايت مي‌کنند اما اثر اين دارو کند است و به استفاده مکرر حتي تا 12 هفته نياز دارد. کرايوتراپي (درمان سرمايشي) با نيتروژن مايع، گزينه مطلوبي براي بسياري از بيماران به شمار مي‌رود و ميزان علاج ضايعات پس از 4-3 مرتبه درمان با اين روش به 70-50 مي‌رسد. در مورد زگيل‌هاي مقاوم مي‌توان از تزريق آنتي‌ژن پوستي کانديدا يا اوريون هر 4-3 هفته به داخل زگيل براي حداکثر 3 مرتبه کمک گرفت. درمان‌هاي پرهزينه‌تري براي زگيل‌هاي مقاوم وجود دارد که در بسياري از درمانگاه‌هاي پوست ارايه مي‌شوند. درمان فتوديناميک با آمينولوولينيک اسيد در مقايسه با ليزر رنگي ضرباني⁽¹⁾(PDL)، تزريق بلئومايسين داخل ضايعه و برداشت جراحي ضايعه به کمک کورت يا کوتر، از شواهد حمايت‌کننده بهتري برخوردار است.

مقدمه

زگيل‌هاي پوستي، پروليفراسيون‌هاي اپي‌درمي خوش‌خيمي هستند که به علت عفونت با ويروس پاپيلوم انساني (HPV) ايجاد مي‌شوند. اگرچه بيش از 100 سروتيپ HPV شناخته شده است، دانستن نوع سروتيپ تاثيري بر درمان زگيل‌هاي خوش‌خيم ندارد. زگيل‌ها بسته به نوع اپي‌تليوم درگير، از لحاظ ظاهر، اندازه، شکل و پاسخ به درمان با هم متفاوت هستند (شکل‌هاي 1 تا 3). زگيل‌هاي پوستي را مي‌توان به 6 نوع تقسيم کرد (جدول 1). زگيل‌ها به صورت تماس فرد با فرد يا به صورت غيرمستقيم از طريق اجسام منتقل‌کننده عفونت (fomites) انتقال پيدا مي‌کنند.

زگيل‌هاي پوستي غيرتناسلي در کودکان شايع هستند و حداکثر ميزان بروز آن در سنين نوجواني است؛ در حالي که پس از آن کاهش قابل توجهي پيدا مي‌کند. افرادي که با پاي برهنه راه مي‌روند اغلب در معرض خطر افزايش‌يافته ابتلا به زگيل کف پا قرار دارند. افرادي که با گوشت سروکار دارند در معرض ابتلا به زگيل دست هستند و افرادي که ناخن مي‌جوند به طور شايع مبتلا به زگيل‌هاي متعدد اطراف ناخن مي‌شوند. سرکوب ايمني يکي ديگر از عوامل خطرزاي مهم به شمار مي‌رود. يک مطالعه مشاهده‌اي روي بيماران دچار سرکوب ايمني ظرف دست کم 5 سال پس از دريافت پيوند کليه، نشان‌دهنده ابتلاي 90 از آن‌ها به زگيل بوده است.

صبر و نظاره، يکي از گزينه‌هاي درماني براي زگيل‌هاي جديد است زيرا اين ضايعات تمايل به بهبود خودبه‌خود دارند و درمان باعث کاهش ميزان انتقال‌پذيري ويروس نمي‌شود. در 17 کارآزمايي، ميانگين سرعت علاج ظرف 10 هفته، معادل 30 بوده است. مطالعات مشاهده‌اي نشان داده‌اند که نيمي از زگيل‌هاي پوستي ظرف 1 سال و حدود دوسوم آن‌ها ظرف 2 سال به طور خودبه‌خود بهبود پيدا مي‌کنند. با اين حال بسياري از بيماران به خاطر ناراحتي يا انگ اجتماعي خواهان درمان اين ضايعات هستند. به طور ايده‌آل، درمان بايد ساده، کم‌هزينه و داراي احتمال کم بروز عوارض جانبي باشد. اگرچه تاثير هيچ درمان منفردي در علاج کامل اين بيماري به اثبات نرسيده است، گزينه‌هاي درماني متعددي در اين زمينه وجود دارد (جدول 2). اثربخشي و بي‌خطري اين درمان‌ها معمولا در چارچوب کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده (RCT) مورد ارزيابي قرار نگرفته است. مطالعات بسياري که در قالب RCT نبوده‌اند درباره درمان زگيل‌هاي پوستي منتشر شده‌اند اما با توجه به تاثير دارونمايي قابل ملاحظه، تفسير نتايج اين مطالعات بايد توام با احتياط صورت پذيرد.

اسيد ساليسيليک يک اسيد آلي بدون رنگ و شفاف است. اين داروي کراتوليتيک به آرامي باعث تخريب اپي‌درم آلوده به HPV مي‌شود و مي‌تواند به علت اثر تحريک‌کنندگي خفيف خود باعث ايجاد پاسخ ايمني گردد. اسيد ساليسيليک به صورت بدون نسخه و در اشکال و غلظت‌هاي بسيار مختلف در داروخانه‌ها عرضه مي‌شود. شواهد محدود موجود، برتري يک فرآورده يا غلظت خاص اين دارو را نشان نداده‌اند؛ با اين حال اسيد ساليسيليک 17 بيش از همه مورد استفاده قرار مي‌گيرد. منافع اسيد ساليسيليک در مقايسه با ساير گزينه‌هاي درماني شامل قيمت پايين، امکان تهيه بدون نسخه و عوارض جانبي اندک هستند. به علاوه بهترين شواهد موجود از اثربخشي اين دارو در درمان زگيل حمايت مي‌کنند. نتايج ترکيبي حاصل از 5 مورد RCT نشان‌دهنده ميزان علاج 73 پس از 12-6 هفته درمان با اسيد ساليسيليک بوده‌اند در حالي که اين ميزان در مورد دارونما معادل 48 بوده است (تعداد مورد نياز براي درمان⁽¹⁾ [NNT]: 4 نفر). ترکيب اسيد ساليسيليک با کرايوتراپي ممکن است از هريک از اين درمان‌ها به تنهايي، موثرتر باشد (خطر نسبي⁽²⁾: 24/1).

اسيد ساليسيليک به خوبي تحمل مي‌شود، با اين حال شايع‌ترين عارضه جانبي آن تحريک پوستي خفيف است. نبايد از اين درمان در ناحيه صورت استفاده کرد زيرا مي‌تواند باعث ايجاد هيپو يا هيپرپيگمانتاسيون شود. درمان با اسيد ساليسيليک به کندي اثر مي‌کند و نيازمند دفعات مکرر استفاده تا مدت 12 هفته است. براي حصول ميزان موفقيت بالا در درمان با اسيد ساليسيليک، بايد با بيمار در مورد نحوه مناسب استفاده و طول مدت درمان صحبت کرد (جدول 3).

از کرايوتراپي معمولا در مطب‌ها براي درمان زگيل استفاده مي‌شود. به علاوه اين درمان به صورت بدون نسخه نيز در دسترس است. نيتروژن مايع معمولا به وسيله پزشکان عمومي استفاده مي‌شود و قادر است دماي بافت را تا 196- درجه سانتي‌گراد کاهش دهد. فرآورده‌هاي کرايوتراپي بدون نسخه، دماي بافت را تا 70- درجه سانتي‌گراد کاهش مي‌دهند. نيتروژن مايع را مي‌توان به کمک تفنگ کرايو (Cryogun) يا يک سواب پنبه‌اي استعمال نمود. ويديوي نحوه استفاده از نيتروژن مايع براي کرايوتراپي در شبکه اينترنت موجود است. از آن‌جايي که HPV مي‌تواند در نيتروژن مايع زنده بماند، دور انداختن سواب پنبه‌اي و نيتروژن مايع و ضد عفوني کردن تفنگ کرايو به روش صحيح براي جلوگيري از انتقال ويروس به ساير بيماران يا آلوده شدن منابع نگهداري نيتروژن مايع ضروري است.

بيشتر کارآزمايي‌هاي مقايسه‌کننده کرايوتراپي با اسيد ساليسيليک، وجود تفاوت در اثربخشي اين دو درمان را نشان نداده‌اند و ميزان علاج کلي در آن‌ها پس از 4-3 مرتبه درمان، معادل 70-50 بوده است. با اين حال کرايوتراپي در مقايسه با اسيد ساليسيليک به دفعات درمان کمتري نياز دارد. معمولا نيتروژن مايع تا زماني که يک حاشيه سفيد 2 ميلي‌متري در اطراف زگيل ايجاد شود با پوست تماس داده مي‌شود. کرايوتراپي شديد (30-10 ثانيه) موثرتر از کرايوتراپي‌هاي غير شديد است (ميزان بهبود 52 در برابر 31، NNT معادل 5 نفر، فاصله اطمينان 95: 15-3). با اين حال کرايوتراپي شديد مي‌تواند باعث افزايش درد و ايجاد تاول در 45 از بيماران شود (تعداد بيماران مورد نياز براي بروز آسيب⁽¹⁾: 5 نفر).

نتايج RCTها حاکي از آن بوده که کاهش فواصل جلسات درمان باعث افزايش ميزان درد گزارش‌شده بدون افزايش در ميزان بهبودي زگيل مي‌شود. شواهد کم‌کيفيت مطرح نموده‌اند که تراشيدن زگيل‌هاي کف پا پيش از درمان ممکن است سودمند باشد. استفاده از 2 چرخه انجماد– ذوب ممکن است باعث افزايش ميزان بهبود زگيل‌هاي کف پا شود؛ هرچند اين مساله در مورد زگيل‌هاي دست صادق نيست. کرايوتراپي نبايد براي بيش از 3 ماه يا مجموعا 4 جلسه ادامه پيدا کند زيرا دفعات بيشتر خصوصا در مورد زگيل‌هاي دست و پا با افزايش سودمندي همراه نبوده‌اند.

عوارض جانبي شايع کرايوتراپي عبارتند از: درد، تاول زدن، هيپو يا هيپرپيگمانتاسيون خصوصا در پوست‌هاي تيره، آسيب تاندون يا اعصاب به دنبال کرايوتراپي شديد و ديستروفي ناخن‌ها به دنبال درمان زگيل اطراف ناخن. استفاده از يک رويکرد استانداردشده مي‌تواند باعث افزايش ميزان موفقيت درمان شود (جدول 4).

آنتي‌ژن‌هاي پوستي کانديدا و اوريون به صورت روتين براي ارزيابي سيستم ايمني سلولي بيماران از طريق تزريق داخل درم مورد استفاده قرار مي‌گيرند. اين فرآورده‌ها به راحتي از شرکت‌هاي تجهيزات پزشکي قابل تهيه هستند. تزريق اين آنتي‌ژن‌هاي داخل ضايعه باعث بروز يک واکنش موضعي با واسطه سلولي و اختصاصي بر ضد HPV مي‌شود که مي‌تواند زگيل‌ تحت تزريق و نيز ساير زگيل‌ها را هدف قرار دهد. يک RCT يک‌سوکور بر روي 201 بيمار مبتلا به زگيل‌هاي مقاوم به مقايسه آنتي‌ژن‌هاي پوستي اوريون، کانديدا يا تريکوفيتون به تنهايي يا همراه با تزريق داخل ضايعه‌اي اينترفرون آلفا، با اينترفرون آلفا به تنهايي يا دارونما پرداخته است. ميزان علاج در گروه‌هاي آنتي‌ژن 60 و در گروه‌هاي اينترفرون به تنهايي و دارونما 24 بوده است. بهبود کامل زگيل‌ها در 22 از بيماران گروه‌هاي آنتي‌ژن و 10 از بيماران گروه‌هاي دارونما گزارش شده است. درمان با آنتي‌ژن‌هاي پوستي معمولا به خوبي تحمل مي‌شود. خارش شايع‌ترين عارضه جانبي است؛ با اين حال احتمال بروز درد، سوزش يا پوسته پوسته شدن نيز وجود دارد. دو مورد از بروز درد، ادم و تغيير رنگ بنفش در قسمت ديستال نوک انگشتان ظرف 24 ساعت پس از تزريق آنتي‌ژن پوستي کانديدا در زگيل‌هاي اطراف ناخن گزارش شده که البته هر دو مورد بدون عارضه بهبود يافته‌اند. انجام آزمون اوليه قبل از درمان در بيماران ضروري است زيرا اين روش تنها در بيماران داراي پاسخ ايمني به اين آنتي‌ژن‌ها موثر واقع مي‌شود. در جدول 5 دستورالعمل پيشنهادي براي تزريق آنتي‌ژن‌هاي پوستي کانديدا يا اوريون به داخل ضايعه آورده شده است.

درمان با اسيد آمينولوولينيک و سپس استفاده از خاصيت سميت نوري، اساس درمان فتوديناميک را تشکيل مي‌دهد. اسيد آمينولوولينيک يک داروي حساس‌کننده به نور است که باعث ايجاد اکسيداسيون نوري در سلول‌هاي غيرطبيعي به دنبال پرتوتابي با نور قابل رويت مي‌شود. اسيد آمينولوولينيک معمولا به مدت 8-3 ساعت در تماس با زگيل‌ها قرار مي‌گيرد و سپس محل ابتلا با طيفي از منابع نوري مواجهه داده مي‌شود. از درمان فتوديناميک براي درمان بسياري از بيماري‌هاي پوستي از جمله کراتوز آکتينيک، کارسينوم سلول بازال، ضايعات داخل اپي‌تليومي وولو و مقعد و زگيل‌هاي تناسلي استفاده مي‌شود. دو RCT با کيفيت بالا مشتمل بر 45 و 67 بيمار حاکي از ميزان علاج زگيل‌هاي پوستي مقاوم پس از 4 ماه در 75-56 از بيماران درمان‌شده با فتوتراپي به همراه اسيد آمينولوولينيک در مقايسه با بهبود 42-23 در گروه فتوتراپي دارونما بوده‌اند. در اين دو RCT تمام زگيل‌ها قبل از فتوتراپي با يک داروي کراتوليتيک درمان شده بودند و راهکارهاي جديد نيز حاکي از بهبود پيامدهاي فتوتراپي به دنبال تراشيدن سطح زگيل‌ها به ميزان کافي هستند. عوارض جانبي گزارش‌شده معمولا شامل سوزش و خارش هستند. با اين حال در يک کارآزمايي 17 از بيماران دچار درد شديد شده‌اند. اگرچه درمان فتوديناميک احتمالا سودمند است اما هزينه بالا و عدم دسترسي آسان براي پزشکان عمومي در مقايسه با ساير درمان‌ها از معايب آن است و معمولا به وسيله متخصصان پوست مورد استفاده قرار مي‌گيرد.

نوار چسب‌هاي قوي (duct tape) يکي از درمان‌هاي محبوب براي زگيل‌هاي غيرتناسلي هستند اما شواهد مستند اندکي درباره اثربخشي آن‌ها وجود دارد. يک RCT دچار اشکال مشتمل بر 61 بيمار حاکي از پاسخ‌دهي مثبت ضايعات به نوار چسب در مقايسه با کرايوتراپي بوده است. با اين حال دو کارآزمايي جديدتر، اثربخشي نوار چسب را در مقايسه با دارونما نشان نداده‌اند. البته در اين کارآزمايي‌ها از نوار چسب شفاف بدون لاستيک به جاي نوار چسب‌هاي نقره‌اي- خاکستري مورد استفاده در کارآزمايي اصلي، استفاده شده است. از آن‌جايي که شواهد موجود درباره استفاده از نوار چسب به عنوان تنها درمان زگيل ناکافي هستند، برخي صاحب‌نظران استفاده از آن توام با درمان با اسيد ساليسيليک را توصيه کرده‌اند.

بلئومايسين يک داروي شيمي‌درماني است که باعث مهار توليد DNA در سلول‌ها و ويروس‌ها مي‌شود. اين دارو با ايجاد نکروز بافتي حاد مي‌تواند باعث برانگيخته شدن يک پاسخ ايمني شود. در حال حاضر شواهد قطعي دال بر اثربخشي بلئومايسين در درمان زگيل‌هاي پوستي غيرتناسلي وجود ندارد. در 5 مورد RCT ميزان علاج با اين روش بين 94-16 متغير بوده؛ در عين حال در يک کارآزمايي ميزان علاج حتي در گروه دارونما بالاتر گزارش شده است. عوارض جانبي بلئومايسين شامل درد، تورم و قرمزي به مدت يک هفته پس از درمان هستند. نکروز پوست مي‌تواند باعث اسکار، تغييرات رنگدانه‌اي يا آسيب ناخن‌ها شود. از آن‌جايي که درمان مي‌تواند باعث مواجهه سيستميک قابل توجه با دارو شود بايد از مصرف بلئومايسين در کودکان، زنان باردار و بيماران مبتلا به بيماري عروق محيطي يا بيماري رينود خودداري گردد. بيماران براي انجام اين درمان معمولا به متخصص پوست ارجاع مي‌شوند.

ليزر رنگي ضرباني به صورت اختصاصي مويرگ‌هاي متسع‌شده زگيل را تخريب مي‌کند. يکRCT کوچک روي 37 بيمار حاکي از عدم تفاوت قابل توجه در ميزان بهبودي زگيل‌ها پس از 14 هفته به دنبال استفاده از PDL در مقايسه با دارونما بوده است. يک کارآزمايي ديگر در مورد مقايسه PDL با کرايوتراپي يا کانتاريدين (cantharidin)، عدم وجود تفاوت آماري معني‌دار را در ميزان علاج به دنبال استفاده از اين 3 روش نشان داده است. مطالعات غير شاهددار مطرح‌کننده بهبود به ميزان 90-70 به دنبال استفاده از PDL بوده‌اند. به طور کلي به نظر مي‌رسد زگيل‌هاي کف پا کمترين ميزان پاسخ‌دهي به اين درمان را داشته باشند. با وجودي که PDL به خوبي تحمل مي‌شود، تجهيزات گران‌قيمتي دارد و معمولا تنها در درمانگاه‌هاي پوست قابل انجام است.

اينترفرون آلفا يک گليکوپروتئين با وزن ملکولي پايين است که به وسيله سلول‌هاي مهارکننده همانندسازي ويروس‌ها و رشد تومورها توليد مي‌گردد. داده‌هاي تجميعي حاصل از 3 کارآزمايي ارزيابي‌کننده اثربخشي اينترفرون آلفا در درمان زگيل‌هاي پوستي حاکي از عدم وجود منفعت معني‌دار آماري حاصل از اين دارو در مقايسه با دارونما بوده‌اند (احتمال نسبي: 87).

ايمي‌کيمود يک درمان اثبات‌شده براي زگيل‌هاي تناسلي و اطراف مقعد به شمار مي‌رود. با اين حال هيچ RCT منتشرشده‌اي درباره ارزيابي استفاده از اين دارو براي زگيل‌هاي پوستي وجود ندارد. کارآزمايي‌هاي غير تصادفي‌شده کوچک درباره ارزيابي ايمي‌کيمود موضعي 5 براي درمان زگيل‌هاي مقاوم حاکي از بهبود به ميزان 80- 30 بوده‌اند. عوارض جانبي اين درمان شامل قرمزي، خارش، ادم و اروزيون هستند.

اگرچه از کورت يا کوتر براي برداشتن زگيل‌ها استفاده شده، تاکنون هيچ کارآزمايي شاهددار تصادفي‌شده‌اي در اين زمينه منتشر نگرديده است. ميزان موفقيت بين 85-65 گزارش شده اما ايجاد اسکار و عود ممکن است تا 30 از بيماران را درگير کند. ايجاد اسکار به ويژه در ناحيه کف پا مي‌تواند مشکل‌ساز باشد.

روش‌هاي درماني متعدد ديگري براي درمان زگيل‌هاي پوستي مورد بررسي قرار گرفته‌اند و برخي از آن‌ها اثربخشي اميدوارکننده‌اي در کارآزمايي‌هاي کوچک داشته‌اند (مانند محلول نيترات نقره، فلورواوراسيل موضعي و روي موضعي). شواهد محدودي درباره اثربخشي ساير درمان‌ها مثل کانتاريدين و دي‌نيتروکلروبنزن وجود دارد. به علاوه شواهد موجود درباره اثربخشي سايمتيدين خوراکي، سولفات روي خوراکي، پودوفيلين، پماد پروپوليس، رتينوييدها و عصاره سير موضعي، ضعيف يا غيرقطعي هستند و ممکن است اين مواد تفاوتي با دارونما نداشته باشند.