پزشکی بالینی

از سويي، سيستوسکوپي مي‌تواند حين ارزيابي علايم بي‌اختياري اضطراري، ديورتيکول‌هاي حالب، تومورها، سنگ‌ها و جراحت‌هاي مثانه را نشان دهد تا به اين وسيله، برنامه درماني براساس يافته‌هاي صحيح، تغيير کند. بدين ترتيب، شواهد درگيري مثانه يا تنگي پيشابراه ناشي از بدخيمي‌هاي دستگاه تناسلي، طبقه‌بندي‌هاي باليني را تحت تاثير قرار مي‌دهد که به طور معني‌داري پس از رژيم‌هاي درماني برنامه‌ريزي شده و درست، بهبود مي‌يابند.

تصاوير سيستوسکوپي که از مثانه به دست مي‌آيد و تاييد عملکرد صحيح پيشابراه پس از جراحي‌هاي دستگاه ادراري‌تناسلي يا برش وسيع لگن، مي‌تواند به شناسايي اوليه و ترميم جراحات دستگاه ادراري ناشي از جراحي کمک کند و مشکلات آن را کم کند. در چهار مطالعه بزرگ که زنان تحت جراحي‌هاي از راه واژينال يا دستگاه ادراري‌تناسلي عمده قرار داشتند، ميزان بروز جراحت‌هاي پيش‌بيني نشده دستگاه ادراري که با سيستوسکوپي حين عمل تشخيص داده شد، تنها سه تا پنج درصد بود، بنابراين شواهد کافي براي انجام سيستوسکوپي در همه بيماراني که تحت جراحي‌هاي نوتواني لگن قرار مي‌گيرند، وجود دارد، زيرا بروز بالاي جراحت‌ها و عواقب شديد ناشي از تشخيص ندادن به موقع، قابل تامل و تصحيح آنها در حين عمل لازم است.

به دام افتادن پيشابراه با بخيه‌هايي که در حين زايمان سزارين زده مي‌شود، در 33/0 درصد از جراحي‌هاي زنان گزارش مي‌شود، به طوري که در هر دو نوع جراحي‌هاي شکمي و واژينال رخ مي‌دهد و در واقع مي‌تواند قسمتي از جراحي‌هاي لگن و هيسترکتومي محسوب شود. وقتي هيچ ترشح ادراري از حالب به مثانه ديده نشود، به احتمال زياد انسداد کامل يا نسبي اتفاق افتاده است، اما اينکه در اصل، انسداد نسبي پيش آمده يا پارگي ناکامل، بايد حتما مشخص شود.

در حين جراحي واژينال، نواحي اطراف پيشابراه که در دسترس قرار مي‌گيرد، بايد استريل شوند. پس از دادن بيهوشي، براي تاييد اينکه ماده حاجب به درون ادرار ترشح مي‌شود و از منافذ پيشابراه جريان پيدا مي‌کند، سيستوسکوپ به کار مي‌رود. اگر عبور ماده حاجب پس از دقايقي، تنها از يک حالب مشاهده شود، نبود مشکل پيشابراه را نشان مي‌دهد.

جايگذاري استنت‌هاي پيشابراه به صورت عقب‌گرد و تزريق ماده حاجب راديو اوپک همراه با فلوروسکوپي، براي تشخيص محل تنگي کمک مي‌کند، هر چند جستجو در حين جراحي و بررسي مثانه نيز لازم است و کار را سريع‌تر انجام مي‌دهد. جريان ماده حاجب از هر دو حالب، انسداد کامل را در مي‌کند، اما احتمال وجود انسداد نسبي باقي است. حالب‌هايي که دچار ايسکمي شده‌اند، مي‌توانند سالم ديده شوند، هر چند در دوره پس از جراحي، خود را به صورت فيستول نمايان مي‌کنند. تاخير قابل توجه ميان درناژ از يک حالب يا تفاوت قابل مشاهده در مقدار ماده حاجب که از هر حالبي ديده شود، نشانه انسداد ناکامل و نسبي است. اگر از منفذ پيشابراه، خون بيايد، توجيه‌کننده صدمه پيشابراه است و حتما بايد بررسي بيشتر انجام شود. طي جراحي از راه شکم، منافذ پيشابراه با سيستوسکوپي ترانس‌اورترال يا قرار دادن مستقيم سيستوسکوپ از راه يک شکاف کوچک در سقف مثانه، قابل مشاهده هستند. دانستن هر دو روش عمل مفيد است، زيرا گاهي اوقات بيمار نمي‌تواند در وضعيت ليتوتومي قرار بگيرد و روش دوم، کارآمد مي‌شود.

فيستول‌هايي که طي جراحي‌ ايجاد مي‌شود، با سيستوسکوپ قابل بررسي هستند، هر چند پرتوتابي به لگن يا بدخيمي‌هاي لگني نيز اين فيستول‌ها را ايجاد مي‌کنند. فيستول‌هايي که در داخل واژن به وجود مي‌آيند، به وسيله سيستوسکوپ با دقت بيشتري شناسايي مي‌شوند، اما فيستول‌هاي مثانه‌اي - واژني، بيشتر با اوروگرام داخل رگي تشخيص داده مي‌شوند (با تزريق آهسته سالين و ماده حاجب درون مثانه يا تزريق ماده حاجب داخل رگي و مشاهده ترشح آن از واژن). لازم به توضيح است که شناسايي اوليه فيستول‌هاي ذکر شده، با سيستوسکوپ امکان‌پذير نيست، اما براي تاييد اندازه و محل آن، پيش از هر گونه تلاشي براي ترميم، انجام سيستوسکوپي لازم است.

طي جراحي از طريق واژن، براي اجتناب از بروز عوارضي که پيشابراه و مثانه را درگير مي‌کند، انجام سيستوسکوپي ضروري است، زيرا به اين ترتيب روش درمان سه تا پنج درصد بيماران تغيير مي‌کند. سيستوسکوپي، دقايق کمي به طول جراحي مي‌افزايد و محل مثانه را نشان مي‌دهد و از سويي، خطر بروز صدمات را حين انجام بيوپسي‌هاي عميق واژينال، برش ضايعات فورنيکس قدامي و هيسترکتومي از راه واژن، کم مي‌کند. جراح اگر بتواند از طريق سيستوسکوپ قدام مثانه را ببيند، درواقع يک راهنماي خوب براي ايجاد برش‌هاي عمقي يافته است، بدون اينکه بخيه‌اي درون مثانه جاي بگذارد. همچنين برداشت تومورهاي کوچک واژن، ضايعات کاف واژن و برش کارسينوماي درجا (In Situ) واژينال که نزديک مثانه و پيشابراه قرار دارند را نيز آسان مي‌کند. اگر در حين سيستوسکوپي، به ضايعه‌اي در واژن برخورد نماييم، اين وسيله نشان مي‌دهد که ضايعه روي مثانه قرار گرفته يا تنها روي واژن است و به درآوردن آن نيز کمک مي‌کند

دستگاه سيستوسکوپ از يک لوله فيبراپتيک باريک که از درون يک پوشش يا غلاف توخالي رد مي‌شود، تشکيل شده است. همچنين مي‌تواند چند مجرا براي دستگاه‌هايي که در سيستوسکوپي حين جراحي استفاده مي‌شوند، داشته باشد. شايع‌ترين اين دستگاه‌ها که در جراحي‌هاي زنان به کار مي‌رود، 17 تا 24 French هستند. کاربرد اسکوپ‌هاي مخصوص اطفال
(8 French)، در مواردي مانند وجود کونديلوما يا تومورهايي که مجراي پيشابراه را مي‌بندند، مفيد هستند.

سيستوسکوپ‌هاي فيبراپتيک‌ قابل انعطاف،‌ نسبت به انواع غيرقابل انعطاف، درد و عوارض کمتري پس از عمل ايجاد مي‌کنند؛ هرچند استفاده از آنها آموزش و مهارت بيشتري مي‌طلبد. يک مخزن مايع، به غلاف دستگاه متصل مي‌شود تا مثانه را حجيم کند و امکان ديدن را بالا ببرد. اين مايع، اغلب نرمال سالين 9/0 درصد است، اما در هنگام استفاده از الکتروکوتري، يک ماده غيررسانا مانند آب يا گليسين نيز لازم است به کار برده شود. در بيماراني که خون‌ريزي آشکار دارند، آب بهتر است، زيرا آب هيپوتونيک، سلول‌هاي قرمز خون را ليز مي‌کند و به اين ترتيب امکان مشاهده، بيشتر و بهتر مي‌شود، البته يک تئوري نيز وجود دارد که معتقد است در صورت وجود بدخيمي، آب سلول‌هاي تومورال را نيز ليز مي‌کند.

سيستوسکوپي مي‌تواند در بيماران سرپايي و با بي‌حسي موضعي يا زير بيهوشي عمومي، به تنهايي يا به عنوان قسمتي از ديگر روش جراحي، به کار رود. زناني که فيستول، استنت، سنگ دستگاه ادراري، جراحي اخير يا تومورهاي لگني عفوني شده دارند، در معرض خطر عفونت هستند، بنابراين پيش از انجام اين روش، بايد آنتي‌بيوتيک دريافت کنند.

ار سويي، يک اوبتراتور داراي لبه ضخيم، درون پوشش قرار داده مي‌شود تا براي داخل شدن دستگاه که در سرش يک منبع نوري قرار دارد، کمک کننده باشد. يک غلاف سيستوسکوپ 18 يا 20 فرنچ براي اغلب کاربردهاي رشته زنان، مناسب است، در واقع بايد کوچک‌ترين اسکوپ که ديد مناسب و کافي فراهم مي‌کند، براي ايجاد حداقل درد و تروماي پيشابراه استفاده شود تا نيازي به ديلاتاسيون پيشابراه نباشد. هم‌چنين لنزهاي 30، 70 و 120 درجه نيز در دسترس هستند که اسکوپ 70 درجه براي بيشتر اعمال زنان کافي است. منبع مايع، اغلب يک کيسه يک تا سه ليتري است که از يک ستون داخل رگي آويزان است و از طريق تيوب به غلاف دستگاه متصل مي‌شود. گاهي دوربين‌هاي ويديويي نيز به آن الصاق مي‌شوند.

اگر از بي‌حسي موضعي استفاده مي‌شود، يک ميلي‌ليتر از ژل ليدوکائين دو درصد داخل سرنگ توبرکولين (بدون سوزن) کشيده مي‌شود، سپس محتويات اين سرنگ در ميانه پيشابراه خالي شده و به عنوان لوبريکنت استفاده مي‌شود. آنگاه پس از سه تا پنج دقيقه، سيستوسکوپي آغاز مي‌شود. اغلب بيماران پس از تزريق ماده بي‌حس کننده، احساس سوزش دارند، اما پس از آن، مشکل خاصي نخواهند داشت. زناني که پيش از انجام روش، مضطرب هستند، درد بيشتري را احساس مي‌کنند، بنابراين توضيح دادن به آنها در مورد شيوه اجراي سيستوسکوپ، اضطراب پيش از عمل را کم مي‌کند و کار را راحت‌تر.

ممکن است مدت زمان زيادي طول بکشد تا منافذ پيشابراه مشخص شود، زيرا ريز و مانند روزنه هستند و بيشتر موقع دفع ادرار، نمايان مي‌شوند. در بيماراني که مثانه با تومور يا سيستوسل، تخريب شده، يک انگشت درون واژن قرار مي‌گيرد و يا به بالا کشاندن قاعده مثانه، ظاهر شدن منافذ پيشابراه را آسان‌تر مي‌کند. پس از اينکه هر دو منفذ پيشابراه شناسايي شدند، ديگر قسمت‌هاي مثانه را نيز مي‌توان بررسي کرد. سيستوسکوپ و غلاف آن، مانند يک دستگاه واحد، به دقت چرخانده و به آرامي به طرف جلو برده مي‌شوند، هر چند لازم نيست تا انتهاي مثانه کشانده شود، به طوري که سقف آن اغلب با يک بالون هوا، نمايان مي‌شود.

فشار آهسته‌اي که روي سوپراپوبيک آورده مي‌شود، تصويرسازي سقف مثانه را آسان مي‌کند و تمام مخاط آن را با زاويه 360 درجه براي تشخيص ادم، سنگ، اجسام خارجي، رشد تومور، اريتم و ديگر موارد، امکان‌پذير مي‌سازد. پيشابراه نيز براي شناسايي ضايعاتي مانند کونديلوما يا اريتم و ترشحات چرکي (که مطرح کننده ديورتيکولوم پيشابراه است) مورد بازبيني قرار مي‌‌گيرد.

بعضي جراحان ديدن پيشابراه را در ابتداي سيستوسکوپي پيشنهاد مي‌کنند، زيرا حرکت سيستوسکوپ طي انجام روش، موجب صدمه مخاط پيشابراه مي‌شود.

وجود خون (به مقدار کم) در ادرار پس از انجام عمل، طبيعي است و پس از سه بار ادرار کردن، رفع مي‌شود. عوارض بالقوه مانند سپسيس، خون‌ريزي از صدمات وارده به پيشابراه يا تومورها، پارگي مثانه و دفع دردناک ادرار پس از عمل نيز وجود دارند و بهتر است مدنظر قرار داشته باشند. پارگي رکتوم نيز در آقايان گزارش شده، به خصوص اگر پيشابراه بلند و پيچ و خم‌دار داشته باشند و يا به وسيله پروستات، باريک شده باشند. اگر روش انجام سيستوسکوپي با دقت و مهارت بالايي انجام شود و از انجام آن در خانم‌هايي که عفونت فعال ادراري دارند، پرهيز شود، عوارض آن به حداقل ممکن مي‌رسد. خانم‌هاي بدون علامت که نشانه‌هايي به نفع عفونت در سيستوسکوپي دارند، پس از انجام روش بايد با آنتي‌بيوتيک‌هاي مناسب درمان شوند.

سيستوسکوپ‌ براي بررسي علايم دستگاه ادراري‌تناسلي، ارزيابي درگيري مثانه و پيشابراه به وسيله بدخيمي‌هاي تناسلي و شناسايي، تعيين و پيشگيري از صدمات راه ادراري طي انجام اعمال جراحي زنان استفاده مي‌شود.

اين روش مي‌تواند در بيماران سرپايي نيز انجام شود که تنها بي‌حسي موضعي داده مي‌شود. خانم‌هايي که در معرض خطر بالاي عفونت قرار دارند، بايد به صورت پروفيلاکتيک، آنتي‌بيوتيک دريافت کنند.

بايد حتما پيشابراه، تريگون و هر دو منفذ حالب و مابقي مثانه مورد بررسي کامل قرار گيرند.

وجود مقدار کمي خون در ادرار، طبيعي است و پس از سه بار دفع ادرار، برطرف مي‌شود. بروز ديگر عوارض نيز بايد مدنظر باشند و درمان مناسب براي هر يک، اعمال شود تا عارضه‌ خاصي براي بيمار رخ ندهد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۲۵ و ۱۲۶، دکتر شادی کلاهدوزان