پزشکی بالینی

موارد کاربرد اختصاصي استنت‌ها عبارت‌اند از: 1) انسدادهاي ناشي از بدخيمي‌ تراکئوبرونکيال که به راه‌هاي هوايي بزرگ، فشار خارجي وارد مي‌کند (در بيماراني که درمان در آنها بي‌نتيجه‌ بوده)، 2) انسدادهاي ناشي از بدخيمي‌هاي تراکئوبرونکيال که به وسيله برداشت با ليزر و گشاد کردن هم باز نشده‌اند،3) انسدادهاي ناشي از بدخيمي‌هاي تراکئوبرونکيال در بيماراني که تحت درمان با پرتو يا شيمي‌درماني قرار دارند، 4) تنگي‌هاي زير گلوت (ناشي از لوله‌گذاري) که به درمان با ليزر يا گشاد کردن جواب نداده، 5) تنگي‌هاي خوش‌خيم و پيچيده برونش، در بيماراني که کانديد جراحي نيستند، 6) تنگي‌هاي خوش‌خيم ناي يا برونش، ناشي از روند عفوني يا التهابي، در حين درمان، 7) روي هم افتادن گسترده يا موضعي راه‌هاي هوايي مرکزي حين بازدم، شامل نرمي ساختمان ديواره راه‌هاي تراکئوبرونکيال (به هر دليل)، 8) تنگي‌ها يا از هم باز شدن آناستوموزهايي که به دنبال پيوند قلب يا قلب - ريه رخ مي‌دهد و 9) فيستول‌هاي ميان‌ مري با ناي يا برونش‌ها.

مزيت يک استنت، حفظ ديواره راه هوايي در مقابل روي هم افتادن يا فشارهاي خارجي است و مي‌تواند مانع گسترش تومور به لومن راه هوايي شود. استنت‌ها را مي‌توان با ايمني کامل در بيماراني که تحت راديوتراپي خارجي يا براکي‌تراپي هستند، استفاده کرد، اما در بيماراني که با انرژي ليزر تحت درمان قرار دارند، مي‌تواند در اثر الکتروکوتر يا کوآگولاسيون پلاسما آرگون سوخته يا شکسته شود.

استنت‌ها، در اندازه‌ها و اشکال متعدد وجود دارند و از مواد مختلفي ساخته مي‌شوند. مهم‌ترين آنها، استنت‌هاي سيليکوني، استنت‌هاي فلزي و استنت‌هاي هيبريد (مخلوط سيليکون و فلزي) هستند. اشکال متعدد مي‌تواند به صورت‌هاي مستقيم، J ،Y، و T-Tube شکل باشد.

مزايا و معايب هر کدام از اين استنت‌ها شامل موارد زير است:

1) استنت‌هاي سيليکوني: به راحتي جايگذاري مي‌شوند. تغيير مکان و درآوردن آنها نيز به راحتي انجام مي‌شود.

2) استنت‌هاي فلزي: با استفاده از اسکوپ‌هاي فيبراپتيک و بدون نياز به بيهوشي عمومي جايگذاري مي‌شوند، خود بازشونده است، در مقابل فشارهاي خارجي مقاومت مي‌کند و پس از جايگذاري، حداقل جابه‌جايي را دارد.

3) استنت‌هاي هيبريد: در مقابل فشارهاي خارجي داراي مقاومت بالايي است. قسمت سيليکوني آن در برابر داخلي تومور يابافت گرانوله مقاومت مي‌کند.

1) استنت‌هاي سيليکوني: براي کارگذاري آنها، برونکوسکوپي rigid و بيهوشي عمومي لازم است. اغلب جابه‌جا مي‌شود و بافت گرانوله مي‌تواند انتها يا ابتداي آن را مسدود کند.

2) استنت‌هاي فلزي: به راحتي جابه‌جا يا درآورده نمي‌شود. بافت گرانوله يا تومور، به راحتي از ميان فضاهاي آن عبور مي‌کند. نيروي بازشونده آن مي‌تواند راه‌هاي هوايي و ساختمان‌هاي عروقي را پاره کند. اين استنت‌ها از استنت‌هاي سيليکوني، گران‌تر هستند.

3) استنت‌هاي هيبريد: به راحتي جابه‌جا و درآورده نمي‌شوند. بسيار گران هستند.

اگر بيماري شواهد باليني و راديوگرافيک به نفع تنگي‌هاي تراکئوبرونکيال داشته باشد، بايد تحت برونکوسکوپي قرار گيرد. برونکوسکوپي‌هاي مجازي که با روش سي‌تي انجام مي‌شوند، به بازسازي تصاوير با کيفيت بالاي داخل لومني کمک مي‌کنند و در تشخيص و برنامه‌ريزي درماني نقش عمده‌اي‌ دارند. هر گاه يک تنگي پيدا مي‌شود، بايد فاصله آن از طناب‌هاي صوتي، هم‌چنين طول و قطر ضايعه مشخص شود. در ضمن، نمونه ترشحات چرکي براي کشت گرفته شوند و اگر شک به عفونت‌هاي فرصت‌طلب وجود داشت يا تشخيص نامعلوم بود، بيوپسي نيز گرفته شود. براي قرار دادن استنت مي‌توان از برونکوسکوپي بهره برد؛ هم‌چنان که باز کردن تنگي‌ها، کرايوسرجري، الکتروسرجري يا برداشت بافت با ليزر Nd:YAG نيز با برونکوسکوپي قابل انجام است.

اگر ضايعه‌اي با برداشت با ليزر، قابل رفع شدن نيست، گشاد کردن ناي انجام مي‌شود و براي اين کار، بزرگ‌ترين قطر ممکن استنت در نظر گرفته مي‌شود. اگر سختي يک ضايعه، گشاد کردن آن را غيرايمن يا غيرعملي مي‌کند، براي بيمار جايگذاري استنت‌هايي که اندازه آنها به طور متوالي بزرگ‌تر مي‌شود، به کار مي‌رود. در اين موارد، استفاده از استنت‌هاي سيليکوني بهترين گزينه است، زيرا به راحتي درآورده و دوباره سر جاي خود قرار داده مي‌شوند، البته به طور جايگزين، مي‌توان از استنت‌هاي فلزي خود بازشونده نيز استفاده کرد که شکل راه هوايي را به حالت طبيعي بازمي‌گرداند. بيماران و پزشکان بايد نسبت به هشدار اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا مبني بر استفاده از استنت‌هاي فلزي آگاه باشند (به‌خصوص در مبتلايان به انسدادهاي خوش‌خيم راه‌‌هاي هوايي مرکزي)، زيرا گزارش‌هايي از عملکرد نامناسب اين استنت‌ها، منتشر شده است.

از آنجا که درخت هوايي اغلب به اجسام خارجي واکنش نمي‌دهد، بنابراين اين استنت‌ها به خوبي تحمل مي‌شوند. اگر اين بيماران دچار سرفه يا تنگي‌نفس شدند، بايد با برونکوسکوپي، عملکرد و جاي مناسب استنت دوباره تاييد شود. عوارض کلي در ارتباط با اين استنت‌ها عبارتند از:

1) ايجاد واکنش‌هاي التهابي موضعي که منجر به رشد بافت گرانوله در اطراف استنت مي‌شود. البته مشخص نيست تجويز کورتيکواستروييدها در زمان قرار دادن استنت، اين واکنش ‌ها را کم مي‌کند يا خير، 2) بسته شدن استنت‌ها به علت تجمع ترشحات راه‌هاي هوايي يا عود مجدد رشد تومور، 3) جابه‌جا شدن استنت، در اثر سرفه‌هاي مداوم يا شديد، رشد تومور يا رفع فشار خارجي که استنت را نگه مي‌داشته (مانند تومورهاي موضعي که در اثر راديوتراپي يا شيمي‌درماني کوچک مي‌شوند) و 4) پارگي ديواره راه هوايي يا استنت در اثر فشار استنت‌هاي فلزي خود بازشونده.

استنت‌هاي سيليکوني

بيشترين و گسترده‌ترين نوع استنتي که در دنيا براي رفع علايم انسدادهاي راه‌هاي هوايي مرکزي استفاده مي‌شود، استنت‌هاي سيليکوني است. رزين سيليکون، يک ماده صناعي است که کيفيت مرغوبي در استحکام، پايداري در دماي بالا و توانايي در عبور دادن مايعات دارد. سيليکون‌ها، به راحتي به شکل قالب خود در مي‌آيند و درجات متعددي از ثبات يا انعطاف‌پذيري دارند. اين پروتزها، به نسبت کم‌هزينه هستند و به خوبي توسط بيمار تحمل مي‌شوند. همچنين در محل خود، تجزيه نمي‌شوند و در مقابل فشارهاي خارجي مانند تومور، پايداري خوبي دارند. براي جايگذاري اين استنت‌ها، به برونکوسکوپي غيرانعطاف‌پذير و بيهوشي عمومي نياز است، هر چند قرار دادن آنها با برونکوسکوپي‌هاي انعطاف‌پذير نيز در بعضي مراکز درماني دنيا انجام مي‌شود. از سويي چندين استنت همزمان مي‌توانند با هم جايگذاري شوند. در ضمن اين استنت‌ها را مي‌توان به راحتي تغيير مکان داد. از معايب اين دسته از استنت‌ها مي‌توان به جابه‌جايي مکرر آنها که به‌ صورت خودبه‌خود رخ مي‌دهند، اشاره کرد که نياز به انجام برونکوسکوپي‌هاي مکرر را ناگزير مي‌سازد. در بعضي بيماران به علت تجمع ترشحات، راه استنت‌ها بسته مي‌شود و يا ايجاد بافت گرانوله در ابتدا و انتهاي آنها، مي‌تواند نياز به درمان با ليزر را براي برداشت بافت، الزامي کند.

استنت‌هاي سيليکوني، اشکال، انواع و قطرهاي متفاوتي دارند که برحسب نياز هر بيمار و متناسب با مشکل او، يکي از آنها استفاده مي‌شود. کارخانه‌هاي متعددي اين پروتزها را توليد مي‌کنند که براي موارد متعددي از انسدادهاي راه‌هاي هوايي (به هر دليلي که ايجاد شده باشد) به کار مي‌رود. بعضي نام‌هاي تجارتي معروف عبارتند از: «اسموث- والدهود»، «استيودد دامون» و «ريندرز-نوپن‌ تايگون».

اين دسته از استنت‌ها، مزاياي زيادي نسبت به پروتزهاي سيليکوني دارند، از جمله:

1) اغلب اين استنت‌ها با برونکوسکوپ‌هاي فيبراپتيک جايگذاري مي‌شوند، بنابراين تنها نياز به بي‌حسي موضعي راه‌ هوايي دارند. از سويي آنها را مي‌توان با کمک فلوروسکوپي و سيم راهنما (Guide wire)، بدون نياز به برونکوسکوپي در راه‌هاي هوايي قرار داد.

2) استنت‌هاي فلزي، به ندرت درون درخت تراکئوبرونکيال خودبه‌خود جابه‌جا مي‌شوند.

3) اگر پيش از قرار دادن استنت، راه هوايي نتواند باز شود، استنت‌هاي خود بازشونده به کار مي‌رود که فشار کافي براي باز کردن سخت‌ترين تنگي‌ها را نيز اعمال مي‌کند.

البته لازم است اندازه استنت به‌طور صحيح و متناسب با وضعيت بيمار انتخاب شود تا خطر پارگي راه هوايي در اثر فشار وارد آمده به حداقل برسد. اگر اين استنت‌ها از جاي خود حرکت کنند، سر جاي درست قرار دادن آنها مشکل است. همچنين بافت گرانوله يا توموري، به راحتي از ميان سوراخ‌هاي آنها عبور کرده و موجب بسته شدنشان مي‌شود. استنت‌هاي فلزي نسبت به پروتزهاي سيليکوني، گران‌تر هستند. در ابتدا استنت‌هاي فلزي بيشتر براي استفاده در داخل رگ استفاده مي‌شدند و پس از آن بود که کارخانه‌ها با ايجاد تغييراتي در ساختمان آنها، کارايي اين استنت‌ها را براي جايگذاري در راه‌هاي هوايي، افزايش دادند.

عوارض جانبي همراه با اين استنت‌ها، استفاده از آنها را در تنگي‌هاي خوش‌خيم محدود کرده و هر زمان که نياز به کاربرد آنها کاملا احساس شود، اغلب پزشکان، تنها استنت‌هاي فلزي پوشش‌دار را به کار مي‌برند. انواع تجاري اين نوع که در بازار تجهيزات پزشکي وجود دارند، عبارت‌اند از: «اشنايدر دال‌استنت»، «کوک- گيانتورکو» و «اولترافلکس»

اين استنت‌ها که ترکيبي از دو قسمت سيليکوني و فلزي هستند، براي کاهش زيان‌هاي استنت‌هاي فلزي و سيليکوني به تنهايي، طراحي شده‌اند. استنت‌هاي هيبريد از ساختمان فلزي قابل انبساط (که در مقابل فشار مقاومت مي‌کند) تشکيل شده‌اند و با يک لايه سيليکوني که مانع رشد تومور يا بافت گرانوله به داخل مي‌شود، پوشيده شده است. اين استنت‌ها، از پروتزهايي که صرفا فلزي يا سيليکوني هستند، گران‌ترند. هنوز استفاده از اين انواع، فراگير نشده و مشخص نيست که کاربرد آنها در همه جا، متداول مي‌شود يا خير.

انواع متعدد اين استنت‌ که در بازار تجهيزات پزشکي در دسترس قرار دارند، عبارند از: «وال استنت پوشش‌دار»، «استنت Rusch-Y»، «پلي‌فلکس» و «استنت آلوئولوس».

کاربرد اين استنت‌ها، محدود است، هر چند بعضي ذکر مي‌کنند شايد کارايي لازم را در بيماراني داشته باشد که تراکئوبرونکومالاسي يا انسداد طولاني ناي و برونش‌هاي اصلي دارند. بايد توجه داشت که طول آن، تميز کردن موثر ترشحات راه‌هاي هوايي را با مشکل مواجهه مي‌کند و اگر بسته شود، در آوردن آنها دشوار است و دردسر زيادي ايجاد مي‌کند.

استنت‌ پلي‌فلکس (Polyflex)، استنت‌ پلاستيکي خود بازشونده‌اي است که شرکت Boston Scientific وارد بازار کرده و ترکيبي از شبکه پلي‌استر و پوشيده شده با سيليکون Studded است. اين دسته از استنت‌ها، مزاياي بالقوه‌اي نسبت به استنت‌هاي فلزي دارند که مي‌توان به وارد آوردن کمتر ضربه به بافت اطراف (که نتيجه آن، هيپرپلازي کمتر بافت و/ يا احتمال کمتر ايجاد فيستول است) اشاره کرد. از سويي، به راحتي نيز درآورده مي‌شوند.

استنت‌هاي راه‌هاي هوايي، به تنهايي يا همراه با ديگر روش‌ها براي کاهش تنگي‌نفس، سرفه‌هاي مداوم يا نارسايي دستگاه تنفسي به علت انسداد راه‌هاي هوايي مرکزي در اثر بدخيمي‌ها، استفاده مي‌شوند.

اگر بيمار مبتلا به انسدادهاي غيربدخيم راه هوايي يا تراکئوبرونکومالاسي است که به ديگر روش‌هاي درماني مانند جراحي پاسخ نداده، شايد با کاربرد مناسب اين استنت‌ها، از مشکلات خود رهايي يابند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۲۲ و ۱۲۳، دکتر شادی کلاهدوزان