پزشکی بالینی

درد مزمن لگن به روش‌هاي متعدد تعريف مي‌شود. يک تعريف باليني سودمند درد مزمن لگن عبارتست از درد غيردوره‌اي که 6 ماه يا بيشتر طول بکشد، به لگن ديواره قدامي شکم در ناف يا زير آن يا سرين محدود ‌شود و آنقدر شديد باشد که موجب ناتواني کارکردي شود يا نياز به مراقبت‌هاي پزشکي داشته باشد. در ساير تعريف‌ها لازم نيست که درد غيردوره‌اي باشد.

از آنجا که تعريف‌هاي درد مزمن لگن متفاوت هستند، اطمينان از شيوع دقيق دشوار است. در انگلستان 8/3‌‌ از زنان در جمعيت مراقبت‌هاي اوليه درد مزمن لگن را تجربه مي‌کنند که به صورت درد غيردوره‌اي در ناحيه تحتاني شکم تعريف مي‌شود که 6 ماه يا بيشتر طول مي‌کشد و تشخيص بيماري خاصي مطرح نمي‌شود. اين با شيوع سردرد ميگرني، آسم و کمردرد در انگلستان برابر است. با وجود اين، در مطالعه‌اي که در سال 1996 در ايالات متحده انجام شد، 15‌ از زنان بيان داشتند که درد لگن ثابت يا متناوب را طي 6 ماه گذشته تجربه کرده‌اند که واجد معيارهاي مطالعه براي درد مزمن لگن بود. همان مطالعه تخمين‌ زد که هزينه ويزيت‌هاي پزشکي سرپايي مربوط به درد مزمن لگن در ايالات متحده 880 ميليون دلار در هر سال است و 15‌ زنان مبتلا به درد مزمن لگن مدتي از کار مزدي باز مي‌مانند و 45‌ کاهش بازدهي را در کار گزارش مي‌کنند.

پاتوفيزيولوژي درد مزمن لگن به خوبي مشخص نشده است. تشخيص قطعي در 61‌ از زنان مبتلا به درد مزمن لگن مشخص نمي‌شود. بسياري از بيماران و پزشکان به اشتباه تصور مي‌کنند که همه دردهاي مزمن لگن از منشأ ژنيکولوژيک ناشي مي‌شوند. يک مطالعه در انگلستان مشخص کرد که تشخيص‌هاي مربوط به دستگاه‌هاي ادراري و گوارشي شايع‌تر هستند تا تشخيص‌هاي ژنيکولوژيک. جدول 1 بيماري‌هاي تشخيص داده شده شايع‌تر را که موجب درد مزمن لگن مي‌شوند فهرست مي‌کند. چهار علت تشخيص داده شايع‌تر شامل اندومتريوز، چسبندگي‌ها، نشانگان روده تحريک‌پذير و سيستيت بينابيني هستند.

در هنگام ارزيابي بيمار مبتلا به درد مزمن لگن، شرح‌حال و معاينه باليني مي‌تواند تشخيص‌هاي افتراقي را محدودتر کند و آزمون‌هاي آزمايشگاهي و تکميلي را هدايت نمايد. تا 40‌ زناني که با درد مزمن لگن براي انجام مراقبت‌هاي اوليه مراجعه مي‌کنند، بيش از يک تشخيص دارند. بنابراين، بررسي همه عوامل دخيل در درد از جمله عوامل رواني، اجتماعي و محيطي اهميت دارد.

زنان مبتلا به درد مزمن لگن به طور معمول درخواست موارد زير را دارند: دريافت مراقبت‌هاي فردي از طرف پزشکان‌شان، جدي گرفته شدن شکايت‌شان، توجيه شدن درباره بيماري‌شان (بيش از درمان صرف) و اطمينان‌بخشي. بنابراين پزشک بايد ويزيت‌هاي متعددي را برنامه‌ريزي کند تا ارزيابي را تکميل نمايد و امکان مشاوره مناسب را فراهم سازد. جدول 2 شامل خلاصه‌اي از يافته‌هاي انتخابي در شرح حال، معاينه باليني و آزمايش‌ها و اهميت بالقوه آنها در بيمار است. جامعه بين‌المللي درد لگن منابع سودمند فراواني دارند از جمله فرم‌هاي شرح حال و معاينه باليني که در آدرس زير در دسترس است: http:www.pelvicpain.org/resources/handpform.aspx و مواد آموزش بيماران.

شرح حال بايد بر ويژگي‌هاي درد، از جمله کيفيت، مدت زمان و عوامل تغيير‌دهنده و همچنين ارتباط آن با قاعدگي، فعاليت جنسي، ادرار کردن، مدفوع کردن و پرتودرماني متمرکز باشد. از آنجا که شرح حال سوءاستفاده جسمي يا جنسي با درد مزمن لگن ارتباط دارد، پزشکان بايد سوالاتي بپرسند تا اين دو مورد را مشخص کنند و ميزان امنيت فعلي را ارزيابي نمايند. علايم هشدار قرمز از جمله کاهش وزن توجيه نشده، هماتوشزي، خونريزي نامنظم حول قاعدگي، خونريزي واژينال پس از قاعدگي يا خونريزي پس‌از مقاربت بايد ارزيابي شوند تا بدخيمي‌ها يا بيماري‌هاي سيستميک وخيم رد شوند. همانند ساير بيماري‌هاي مزمن و دردناک، افسردگي ممکن است يک تشخيص همراه باشد.

الگوهاي شرح حال ممکن است به هدايت ارزيابي‌ها نيز کمک کند. درد ناشي از تغييرات هورموني ممکن است ناشي از اندومتريوز يا آدنوميوز باشد در حالي که الگوي غيرهورموني درد ممکن است هشداردهنده علل عضلاني-‌ اسکلتي، چسبندگي‌ها، نشانگان روده تحريک‌پذير يا سيستيت بينابيني است. با وجود اين الگوهاي هورموني بايد با احتياط تفسير شوند چرا که درد ناشي از نشانگان روده تحريک‌پذير و سيستيت بينابيني ممکن است براساس سطح هورمون‌ها نوسان کند. سابقه جراحي لگن، عفونت‌‌هاي لگن يا استفاده از IUD بايد موجب نگراني درباره چسبندگي‌هاي لگن شود.

معاينه باليني مي‌تواند نواحي حساس به لمس و وجود توده‌ها يا ساير يافته‌هاي آناتوميک را مشخص کند که به تشخيص کمک مي‌کنند. با وجود اين، فقدان يافته‌ها در معاينه باليني پاتولوژي داخل شکمي را رد نمي‌کند چرا که بسياري از بيماران داراي معاينه طبيعي، در لاپاروسکوپي بعدي يافته‌هاي پاتولوژيک دارند.

معاينه باليني بايد آهسته و نرم انجام شود چرا که هم اجزاي شکمي و هم اجزاي لگني معاينه ممکن است دردناک باشند. لمس لگن خارجي و کمر ممکن است نقاط تحريک را مشخص کند که نشان‌دهنده جزء ميوفاسيال درد هستند. معاينه لگن بايد با معاينه تک انگشتي و يک دستي شروع شود. سواب پنبه‌اي مرطوب بايد براي مشخص کردن حساسيت نقطه‌اي در وولو و واژن به کار گرفته شود. بيمار بايد از نظر هر گونه ندول، توده يا حساسيت نقطه‌اي در مثانه يا ساير ساختارهاي عضلاني- اسکلتي چک شود. هنگامي که معاينه تک انگشتي و يک دستي کامل شود، معاينه دو دستي بايد انجام شود تا ندولاريته، حساسيت نقطه‌اي، حساسيت در حرکت گردن يا فقدان تحرک رحم مجددا بررسي شود. معاينه رکتوم ممکن است نشان دهنده توده‌هاي رکتال يا خلفي رحم، ندولاريته يا حساسيت نقطه‌اي در کف لگن باشد.

آزمون از نظر نشانه کارنت بايد با قرار دادن انگشت در ناحيه دردناک و حساس به لمس شکم بيمار در حالي که در وضعيت خوابيده به پشت هر دو پايش را از روي ميز بلند کرده است انجام شود. آزمون مثبت هنگامي ايجاد مي‌شود که درد طي اين مانور افزايش پيدا کند و با علت ميوفاسيال درد ارتباط داشته باشد. اين امر ممکن است نشان‌دهنده اين هم باشد که علت درد در داخل جداره شکم است (مانند فيبروميالژي يا نقطه تحريک). درد احشايي نبايد طي مانور بدتر شود.

در صورتي که شرح حال و معاينه باليني منجر به تشخيص نشود، غربالگري سرطان متناسب با سن بيمار و عوامل خطر مرتبط بايد انجام شوند. اندازه‌گيري سطح زير واحد بتاي گونادوتروپين جفتي انساني (?-hCG) در سرم ممکن است براي رد بارداري، شمارش کامل سلول‌هاي خوني، آزمايش و کشت ادرار، سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ (ESR) و سواب‌هاي واژينال براي آزمون گونوره يا کلاميديا ممکن است مناسب باشند. سونوگرافي از طريق واژن نيز طي ارزيابي اوليه براي بررسي هر نوع توده يا ندول لگني پيدا شده طي معاينه باليني و اطمينان‌بخشي به بيمار در صورتي که اختلال قابل توجهي کشف نشود، مي‌تواند مفيد باشد.

تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي (MRI) و سي‌تي‌اسکن نبايد به طور روتين استفاده شوند اما مي‌توانند به ارزيابي هر نوع اختلال يافت شده در سونوگرافي کمک کنند. برخي اورولوژيست‌ها از آزمون حساسيت درون مثانه‌اي به پتاسيم براي کمک به تشخيص سيستيت بينابيني استفاده مي‌کنند. لاپاروسکوپي اغلب هنگامي استفاده مي‌شود که تشخيص پس از ارزيابي اوليه مبهم بماند يا براي تاييد و احتمالا درمان اندومتريوز يا چسبندگي مورد شک و يا هر دو.

کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده اندکي درمان درد مزمن لگن را مورد بررسي قرار داده‌اند. به اين دليل که تعاريف متفاوتي از درد مزمن لگن در برخي از اين مطالعات به کار گرفته شده‌اند، بسياري از توصيه‌هاي درماني براساس نظر خبرگان يا مطالعات همگروهي و مشاهده‌اي انجام مي‌گيرند.

درمان بايد در جهت علت زمينه‌اي درد لگن باشد. شکل 2 نشان دهنده الگوريتم پيشنهادي براي ارزيابي و درمان بيماران مبتلا به درد مزمن لگن است. در بيماراني که براي آنها تشخيص خاصي مسجل نشده است، يک رويکرد چند رشته‌اي (يعني دربرگيرنده عوامل تغذيه‌اي، اجتماعي، محيطي و رواني به اضافه درمان استاندارد دارويي) نشان داده شده است که پيامدها را طي درمان دارويي به تنهايي بهبود مي‌بخشد. جدول 3 جزئيات منابع خاص مربوط به رايج‌ترين گزينه‌هاي درمان دارويي را فهرست مي‌کند.

يک تحليل جديد کاکرين روي درمان‌هاي درد مزمن لگن مشخص کرد که تنها درمان‌هاي زير فايده داشته‌اند: مدروکسي پروژسترون استات خوراکي (پروورا) 50 ميلي‌گرم روزانه، گوسرلين (زولادکس) که آگونيست تزريقي هورمون رهاکننده گونادوتروپين (GnRH) است، رويکرد چند رشته‌اي، مشاوره پس از سونوگرافي منفي و ليز چسبندگي‌هاي عميق. ليز چسبندگي‌ها تنها در موارد شديدتر مفيد است. اين مرور کاکرين بيماران مبتلا به اندومتريوز شناخته شده، نشانگان روده تحريک‌پذير، ديس‌منوره اوليه و بيماري‌هاي التهابي مزمن و فعال لگن را کنار گذاشت چرا که اين جمعيت‌هاي بيماران گزينه‌هاي درماني نسبتا متفاوتي در مقايسه با جمعيت‌هاي بزرگ‌تر بيماران مبتلا به درد مزمن لگن دارند.

براي دردي که ماهيت آن دوره‌اي به نظر مي‌رسد، درمان‌هاي هورموني (داروهاي ضد بارداري خوراکي مستمر يا دوره‌اي با دوز کم، پروژستين‌ها يا آگونيست‌هاي GnRH) را بايد مدنظر داشت، حتي اگر علت به نظر نشانگان روده تحريک‌پذير، سيستيت بينابيني يا نشانگان احتقان لگن باشد چرا که اين بيماري‌ها نيز ممکن است به درمان‌هاي هورموني جواب دهند. درمان اختصاصي نشانگان روده تحريک‌پذير، اندومتريوز و سيستيت بينابيني در همه جا توضيح داده شده‌اند.

هر چند که مهارکننده‌هاي انتخابي بازجذب سرتونين در درمان درد مزمن لگن موثر به نظر نمي‌رسند، ممکن است براي درمان افسردگي همزمان به کار گرفته شوند. تزريق در نقاط تحريک‌ جدار شکم براي علل ميوفاسيال درد مزمن لگن نيز فوايدي را به همراه داشته است.

مسکن‌هاي خوراکي مانند استامينوفن، داروهاي ضد التهابي غيراستروييدي (NSAIDs) و مسکن‌هاي مخدر به طور رايج براي درمان درد متوسط استفاده مي‌شود. با وجود اين، مطالعات شاهددار آينده‌نگري وجود ندارند که فوايد خاصي را در درد مزمن لگن نشان دهند. در صورتي که ضد دردهاي مخدر براي کنترل درد ضروري باشند، مخدرهاي طولاني اثر با دوز برنامه‌ريزي شده ممکن است همراه با برنامه درماني مشابه با آنچه که در هنگام درمان ساير بيماري‌هاي دردناک و مزمن استفاده مي‌شود، به کار گرفته شوند. نشان داده شده است که ويتامين B1 و منيزيم خوراکي، در بيماران مبتلا به ديس‌منوره مفيدند اما يک کارآزمايي هم وجود ندارد که اثربخشي آنها را درباره درد غيرمرتبط با قاعدگي ارزيابي کند. يک مطالعه جديد تصادفي شده شاهددار غيرکور نشان داد که در زنان مبتلا به درد مزمن لگن گاباپنتين (نورونتين)، به تنهايي يا در ترکيب با آمي‌تريپتيلين درد را به طور قابل‌توجهي تخفيف مي‌دهد. تزريق سم بوتولينيوم نوع A به عضلات کف لگن نيز مفيد بوده است.

پزشکان خانواده بايد ارجاع بيماران مبتلا به درد مزمن لگن را براي اقدامات تشخيصي (مثل لاپاروسکوپي، کولونوسکوپي، سيستوسکوپي)، براي مداخلات درماني (مثل جراحي يا درمان با آگونيست (GnRH) که در وراي طيف مراقبت‌ها هستند يا در صورتي که تشخيص زمينه‌اي و بهترين گزينه درماني مشخص نباشند، مد نظر داشته باشند. با انجام ارزيابي کامل اوليه و دانستن محدوده و الگوهاي اقدامات فوق تخصصي محلي، پزشکان خانواده بايد بتوانند آزمون يا تخصص خاصي (مثل زنان، اورولوژي، گوارش يا درمان درد) را در محل خود انتخاب کنند که به بهترين نحو بتواند اطلاعات و خدمات مورد نياز بيمار را فراهم کند. از آنجا که رويکرد درمان چند رشته‌اي به نفع اغلب بيماران مبتلا به درد مزمن لگن است، پزشک خانواده ارجاع کننده بايد همچنان در مراقبت از بيمار دخيل باشد و برنامه مراقبت‌ها را با هر يک از فوق تخصص‌هاي دخيل هماهنگ کند.

منبع