پزشکی بالینی

خال‌هاي آتيپيک اولين‌بار در سال 1978 به عنوان ضايعات پوستي پيگمانته مشخص در 37 نفر از 58 عضو 6 خانواده مبتلا به ملانوم توصيف شدند. واژه نشانگان خال B-K از حروف اول نام خانوادگي دو تا از خانواده‌هاي مذکور ابداع شد. از نظر باليني، يک فرد مي‌تواند يک تا بيش از 100 عدد از اين خال‌ها را داشته باشد که عمدتا روي قسمت‌هاي فوقاني تنه و اندام‌هاي فوقاني ظاهر مي‌شوند. هر ضايعه معمولا قطري بزرگ‌تر از 6 ميلي‌متر دارد ولي ضايعات از نظر شکل و رنگ متغير هستند. از لحاظ بافت شناسي، خال‌هاي آتيپيک هيپرپلازي ملانوسيت‌هاي آتيپيک، فيبروپلازي، پروليفراسيون عروق و ارتشاح لنفوسيتي را نشان مي‌دهند.

نام‌هاي متعددي براي توصيف خال‌هاي آتيپيک مورد استفاده قرار گرفته‌اند از جمله: خال (nevus) ديسپلاستيک، خال (يا نشانگان) آتيپيک، نشانگان خال و ملانوم متعدد آتيپيک خانوادگي⁽¹⁾(FAM-M) و خال کلارک (Clark) . در سال 1992، موسسه ملي سلامت⁽²⁾ استفاده از واژه «خال (mole) آتيپيک» را به جاي واژه «خال (nevus) ديسپلاستيک» و «نشانگان M-FAM» را براي توصيف خانواده‌هاي مستعد ملانوم توصيه کرد.

به طور تخميني 10-5 درصد از جمعيت‌ خال‌هاي آتيپيک دارند که ميزان بروز در بزرگسالان دچار سرکوب ايمني بالاتر است. از آنجا که خال‌هاي آتيپيک نشانه‌هايي براي ملانوم و ضايعات پيش‌ساز احتمالي هستند، توجه باليني دقيق الزامي است. ملانوم يک نئوپلاسم شايع و مرگ‌بارترين نوع سرطان پوست است. جامعه سرطان آمريکا پيش‌بيني کرده که در سال 2008 تعداد 62,480 مورد جديد ملانوم و 8420 مرگ ناشي از آن وجود خواهد داشت. بروز ملانوم به ميزان 1/4 در سال افزايش مي‌يابد که سريع‌تر از هر نوع بدخيمي ديگر است.

يک خال آتيپيک منفرد خطر ملانوم در طول عمر را افزايش نمي‌دهد؛ با اين حال هنگامي که خال‌هاي آتيپيک متعدد وجود دارند، خطر نسبي ملانوم افزايش مي‌يابد. بيشترين خطر در بيماراني است که خال‌هاي آتيپيک متعدد (بيش از 50 ضايعه) به اضافه دو يا بيش از دو عضو خانواده مبتلا به ملانوم دارند. اين حالت را نشانگان M-FAM نامگذاري کرده‌اند. در بيماران مبتلا به نشاگان M-FAM خطر تجمعي ملانوم در طول عمر به 100 مي‌رسد.

پزشکان بايد قادر باشند که خال‌هاي طبيعي (شکل 1) را از خال‌هاي آتيپيک (اشکال 5-2) تمايز دهند و ملانوم آشکار را تشخيص دهند (شکل 6). خال‌هاي آتيپيک ممکن است داراي برخي ويژگي‌هاي مشابه با ملانوم باشند؛ از اين‌رو ممکن است مطرح کردن يک تشخيص دقيق مشکل باشد. خال‌هاي آتيپيک ‌معمولا قطري بزر‌گ‌تر از 6 ميلي‌متر داشته، داراي گوناگوني رنگ، حاشيه‌هاي نامشخص و يک سطح ناصاف هستند (جدول 1). آنها همچنين ممکن است يک پاپول مرکزي برجسته و يک جز ماکولار احاطه کننده داشته باشند (نماي «تخم‌مرغ نيمرو»[fried-egg appearance]).

چند مطالعه ارتباط ميان خال‌هاي آتيپيک و ملانوم را بررسي کرده‌اند. ضايعات پيش‌ساز با آتيپي ملانوسيت‌ها و اختلال ساختاري در 39-5 از نمونه‌هاي ملانوم گزارش شده‌اند. در يک مطالعه آينده‌نگر بر اساس معاينات کامل و دوره‌اي پوست 153 مبتلا به خال‌هاي آتيپيک طي 5 سال گزارش شد که 50 از ضايعات طي زمان تغييري نشان ندادند؛ 15 طي پيگيري دچار آتيپي باليني بيشتري شدند و در 35 از ضايعات، آتيپي کاهش يافت يا ضايعه کاملا ناپديد شد. در اين مطالعه،11 بيمار دچار ملانوم شدند؛ 2 نفر ضايعات درجا داشتند و 7 نفر ملانوم مرتبط با خال‌هاي آتيپيک موجود داشتند. ملانوم‌هاي ندولي کمتر با خال‌هاي آتيپيک همراهي دارند به طوري که تنها 3 از اين نمونه‌ها ويژگي‌هاي آتيپيک را نشان مي‌دهند.

در بيماري که دچار خال‌هاي آتيپيک است حتي در فقدان سابقه شخصي يا خانوادگي ملانوم، احتمال ملانوم افزايش مي‌يابد. در يک مطالعه مورد - شاهدي روي 287 بيمار سفيد‌پوست مبتلا به نشانگان خال آتيپيک که براي مدتي به طور ميانگين 88 ماه پيگيري شدند، 10 بيمار (5/3) دچار ملانوم شدند. در مقابل از 831 بيمار شاهد فاقد نشانگان خال آتيپيک، تنها 2 نفر (2/0) دچار ملانوم شدند. خطر تجمعي 10 ساله پيدايش ملانوم در بيماران مبتلا به نشانگان خال آتيپيک 7/10 است. در مقايسه، در بيماران فاقد نشانگان خال آتيپيک اين رقم 62/0 است. يک فرابررسي نظام‌مند مطالعات مشاهده‌اي پيدايش ملانوم نشان داد که در بيماران داراي 5 خال آتيپيک احتمال پيدايش ملانوم 6 برابر بيشتر از بيماران فاقد خال آتيپيک است.

درباره پيشگيري و شناسايي زودرس خال‌هاي آتيپيک بايد با تمام بيماران صحبت کرد. اجتناب از نور‌آفتاب و حفاظت از پوست، به ويژه اهميت اجتناب از سوختگي‌هاي ناشي از آفتاب در دوران کودکي بايد مرور شود. يک شيوه رايج براي بيماراني که خال آتيپيک دارند معاينه پوست حداقل هر 12 ماه است. با اين حال، هيچ‌گونه مطالعه پيامدي يا راهکارهاي اجماعي درباره تناوب بهينه معاينه پوست تدوين نشده است. استفاده از يک سشوار براي پوست سر به تسهيل مشاهده ضايعات پيگمانته کمک مي‌کند. در بيماران مبتلا به خال آتيپيک، پزشک بايد به اعضاي خانواده وي پيشنهاد کند که آنها نيز غربالگري شوند. معاينه پوست به‌وسيله خود بيمار بايد ترغيب شود. در جدول 2 توصيه‌هايي براي درمان خال‌هاي آتيپيک آمده است. روش‌هاي کمکي تشخيصي براي شناسايي و پايش خال‌هاي آتيپيک شامل عکس‌برداري و درموسکوپي تمام بدن هستند. عکس‌هاي تمام بدن براي شناسايي خال‌هايي که به طورقابل‌ملاحظه تغيير مي‌کنند يا شناسايي خال‌هاي جديدي که بايد برداشته شوند، کمک کننده هستند. اين عکس‌ها ممکن است به بيمار تحويل داده شوند تا در پايش به وسيله معاينه پوست به‌وسيله خود بيمار به وي کمک کنند. درموسکوپي که درماتوسکوپي‌ يا ميکروسکوپي اپي‌لومينسانس نيز ناميده مي‌شود، مي‌تواند براي پايش خال‌ها مورد استفاده قرار گيرد. ضايعات خوش‌خيم، مانند همانژيوم‌ها و کراتوزسبورييک به آساني با استفاده از درموسکوپي رد مي‌شوند. کاربرد درموسکوپي به‌وسيله پزشکان آموزش نديده و و بي‌تجربه به شدت محل مناقشه است. نشان داده شده است که در موسکوپي شناسايي زودرس ملانوم را بهبود مي‌بخشد و حساسيت تشخيص ملانوم به وسيله پزشکان مراقبت‌هاي اوليه را افزايش مي‌دهد. يک مطالعه نشان داده است که پزشکان بي‌تجربه در زمينه درموسکوپي که از لوح فشرده خودآموز درموسکوپي بهره برده‌اند اين روش را به خوبي افراد خبره به کار مي‌برند. ساير مطالعات گزارش مي‌کنند که تجربه و آموزش براي استفاده صحيح لازم هستند. قيمت يک درماتوسکوپ دستي استاندارد (شکل7) حدود 500 دلار است. درماتوسکوپ‌هاي ديجيتال که به سيستم‌هاي سخت‌افزاري و نرم‌افزاري رايانه‌اي متصل مي‌شوند ممکن است چند هزار دلار قيمت داشته باشند. يک برنامه آموزشي درموسکوپي رايگان را مي‌توان در نشاني زير پيدا کرد:

http://www.dermoscopy.org/atlas/base.htm

ويژگي‌هاي درموسکوپيک خال‌هاي آتيپيک براساس الگو (رتيکولار، گلوبولار، يا هوموژن) و توزيع پيگمان (هيپويا هيپرپيگمانتاسيون در نواحي مرکزي، محيطي، خارج مرکزي يا چند کانوني) هستند. در بيماران دچار خال‌هاي آتيپيک متعدد، به طور معمول يک نوع غالب است. هر گونه خال آتيپيک که به نوع غالب موجود در همان بيمار مشخص تعلق ندارد شايسته توجه ويژه است.

هدف اصلي بيوپسي خال‌هاي آتيپيک رد کردن ملانوم است. از آنجا که تقريبا 80 ملانوم‌ها به صورت قائم به ذات (de novo) منشأ مي‌گيرند (روي پوست بدون خال)، خال‌هاي در حال تغيير يا جديد با ويژگي‌هاي باليني نگران‌کننده از نظر ملانوم نياز به بيوپسي دارند. پزشک بايد ميان بيوپسي انسيزيوني (با استفاده از تراشيدن سحطي، تراشيدن عمقي يا روش‌هاي پانچ) و بيوپسي اکسيزيوني تصميم‌‌گيري نمايد (جدول3). روش‌هاي بيوپسي انسيزيوني هنگامي مناسب هستند که شک به ملانوم پايين است، ضايعه بزرگ است يا موقعي که برداشت کامل ضايعه امکان‌پذير نيست. چندين مطالعه به خوبي انجام شده بي‌فايده بودن برداشتن تمامي خال‌هاي آتيپيک را نشان ‌داده‌اند. در يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر با 278 فرد بزرگسال که هر کدام 5 يا بيشتر از 5 خال آتيپيک داشتند، طي يک دوره پيگيري با ميانگين 42 ماه، 20 ملانوم جديد در 16 بيمار شناسايي شد. يازده مورد از اين ضايعات به واسطه تغيير در ضايعات پيگمانته در مقايسه با عکس‌هاي پايه کشف شدند و 9 مورد ديگر به وسيله بيماران يا همسرانشان شناسايي شدند. سيزده مورد از 20 مورد ملانوم از ضايعات جديد منشأ گرفتند و تنها سه مورد روي خال‌هاي آتيپيک موجود ايجاد شده بودند. اين پژوهشگران نتيجه گرفتند که اگر تمام خال‌هاي آتيپيک در بيماران برداشته مي‌شدند (تقريبا 6000 خال)، تنها از وقوع سه ملانوم پيشگيري مي‌شد. نسبت هزينه- فايده برداشتن تمام خال‌هاي آتيپيک رضايت‌بخش نيست.

بيوپسي اکسيزيوني براي پاتولوژيست بافت بهينه‌اي را براي تشخيص بافت‌شناسي فراهم مي‌سازد و بيوپسي از طريق تراشيدن عميق در تقريبا 88 موارد بافت کافي براي ارزيابي بافت شناسي به دست مي‌دهد. بيوپسي از طريق تراشيدن عميق، سريع‌تر، ارزان‌تر و همراه با اسکار کمتر است و عوارض کمتري دارد ولي ضايعات ممکن است به ميزان سه برابر بيشتر از برداشت عود کنند. تراشيدن يک ضايعه پيگمانته همچنين ممکن است به از بين رفتن توانايي تعيين عمق ملانوم منجر شود. با اين وجود، در يک مطالعه گذشته‌نگر روي 145 فرد مبتلا به ملانوم، 88 از موارد تراشيدن اوليه و بيوپسي‌هاي پانچ، صحيح (accurate) بودند و عمق برسلو (Breslow depth) بيشتر يا معادل عمق برسلو تعيين شده در برداشت (اکسيزيون) بعدي ضايعه بود. بيوپسي‌هاي سطحي و عمقي از طريق تراشيدن براي ملانوم‌هاي با قطر کوچک‌تر از يک ميلي‌متر، صحيح‌تر از بيوپسي‌هاي پانچ بودند و بيوپسي همراه با برداشت ضايعه (اکسيزيوني) صحيح‌ترين روش بيوپسي بود. بيوپسي اکسيزيوني روش ارجح به دست آوردن بافت براي تشخيص است.

در صورتي که تصميم به برداشتن کامل يک خال آتيپيک گرفته شده است، در نظر گرفتن يک حاشيه 2 ميلي‌متري براي نمونه به منظور اجتناب از نياز به برداشت مجدد حايز اهميت است. خال‌هاي باقيمانده در ضايعاتي که به وسيله بيوپسي پانچ برداشته مي‌شوند شايع‌تر از آنهايي هستند که با بيوپسي از طريق تراشيدن يا اکسيزيون بيضي شکل برداشته مي‌شوند. در يک مطالعه درباره ارزش برداشت مجدد در 189 خال آتيپيک، تنها 25 از ضايعات دوباره برداشته شده حاوي سلول‌هاي خال باقيمانده بودند و تنها يکي از 189 ضايعه مذکور حاوي ملانوم بود.

از آنجا که اغلب ملانوم‌ها از پوست طبيعي منشأ مي‌گيرند و چون اغلب خال‌هاي آتيپيک به سمت ملانوم پيشرفت نمي‌کنند، برداشتن مجدد اغلب ضايعات احتمالا غيرضروري است مگر آنکه ضايعات اختلال ساختاري متوسط تا شديد يا آتيپي سلول متوسط تا شديدي را نشان دهند. موسسه ملي سلامت برداشتن مجدد با حاشيه‌هاي 5 - 2 ميلي‌متر را هنگامي که درگيري حاشيه وجود دارد توصيه مي‌کند. در صورتي که آتيپي سلولي شديد وجود دارد، يک حاشيه 5 ميلي‌متري توصيه مي‌شود. پزشکاني که خال‌هاي آتيپيک را بيوپسي و پيگيري مي‌کنند بايد نمونه‌ها را براي يک متخصص آسيب‌شناسي پوست مجرب در تفسير ضايعات پيگمانته پيچيده بفرستند. احتمال تشخيص مثبت کاذب ملانوم در پاتولوژي يک خال که در اسکار بيوپسي يک ضايعه عود کرده است، بيشتر است.

در بيماران مبتلا به خال‌هاي آتيپيک متعدد، بسته به ميزان راحتي پزشک از لحاظ پايش و بيوپسي کردن اين ضايعات، مي‌توان ارجاع به يک متخصص پوست را در نظر داشت.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۱